PANCREA CANCER

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1、胰腺癌诊治指南（草案）中华医学会外科学分会胰腺外科学组一、前言随着普通外科的发展，胰腺癌的外科治疗越来越被重视，胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展，然而胰腺癌疗效并不满意，手术方式以及围手术期的治疗尚无统一的标准。为了规范手术方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于今后的交流和总结，中华医学会外科分会胰腺外科学组制定“胰腺癌诊治指南”，诚征广大外科同仁的意见，完善此指南，为提高我国胰腺癌治疗的整体水平作出贡献。二、胰腺癌的诊断与鉴别诊断1．高危人群（1）年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适；（2）有胰腺

2、癌家族史者；（3）突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。40％的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病；（4）慢性胰腺炎患者，目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；（5）导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变；（6）患有家族性腺瘤息肉病者；（7）良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；(8）胰腺癌的高危因素有吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。2．现有诊断方法的选择胰腺癌的主要

3、症状包括消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛和抑郁。对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如B超、动态螺旋CT和血清学肿瘤标记物等。肿瘤标记物的联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。3．肿瘤相关抗原CA19-9水平>100U/ml诊断胰腺癌的准确性大于90%。CA19-9同样可用来判断预后及治疗过程监测。CA19-9通常表达于胰腺和肝胆管疾病以及其他许多恶性肿瘤，虽然它不是肿瘤特异性的，但是CA19-9的上升水平对

4、于胰腺癌与胰腺炎性疾病的鉴别很有帮助，而且CA19-9水平的持续下降与手术或化疗后的胰腺癌患者的生存期有关。1．病理诊断术前可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检；超声内镜（首选）或CT引导下经皮细针穿刺活检；术中切割针(corebiopsy)穿刺活检。不过不强求施行手术切除前必须获得恶性（阳性）的活检证据。虽然手术切除前不强调一定需要组织学诊断，但是新辅助化疗前应有组织学诊断。2．腹腔镜检查在胰腺癌诊断和分期中，腹腔镜检查是一种有效的手段。它可以发现CT遗漏的腹膜种植转移与肝脏转移情况。对于勉强可切

5、除的病变或预后因素较差（CA19-9显著升高、原发病灶大及胰体尾部癌等），建议在有条件的医院进行腹腔镜检查并附加分期。3．胰腺癌分期UICC胰腺癌分期分期TNMIIIIIIIVT1，T2T3任何T任何TN0N0N1任何NM0M0M0M1T1肿瘤局限于胰腺内T1a肿瘤最大径≤2cmT1b肿瘤最大径>2cmT2肿瘤侵犯十二指肠、胆管或胰周组织T3肿瘤侵犯胃、脾、结肠、相邻大血管一、治疗1．术前胆汁引流围手术期减黄手术的效果存在争议。因此，不强调常规进行术前胆汁引流。但对由于营养不良，脓毒血症，合并症以

6、及新辅助化疗必须延期外科手术的病人可行内，外引流手术。1．术前可切除性的评估1)可以切除头/体/尾部①无远处转移②腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整③肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润2)可能切除头/体部①单纯的肠系膜上静脉/门静脉侵犯②肿瘤邻近肠系膜上动脉③胃十二指肠动脉包绕④肿瘤单纯地包绕下腔静脉⑤肠系膜上静脉闭塞，假如近侧和远侧的静脉通畅。⑥结肠和结肠系膜侵犯尾部①肾上腺，结肠或结肠系膜，或肾脏侵犯②手术前胰周淋巴结活检阳性3)不可切除头部①远处转移（包括腹腔干和/或主动脉旁）②肠系膜上动脉、

7、腹腔干的包绕③肠系膜上静脉/门静脉闭塞④主动脉、下腔静脉的侵犯或包绕⑤横结肠系膜以下的肠系膜上静脉侵犯体部①远处转移（包括腹腔干和/或主动脉旁）②肠系膜上动脉、腹腔干、肝动脉的包绕③肠系膜上静脉/门静脉闭塞④腹主动脉侵犯尾部①远处转移（包括腹腔干和/或主动脉旁）②肠系膜上动脉、腹腔干的包绕③肋骨、椎骨的侵犯1．血管受侵分级标准（Loyer分级标准）A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触D型：低密度肿瘤

8、与血管有凹面接触，或者部分包绕E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄A-B型为可切除型；E-F型为不可切除型；C-D型为有可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况而定2．根治性手术，合理的切除范围完全切除肿瘤（margin-negativeresection），胰腺头部（包括胰腺钩突），颈部，相关脏器（肝门以下胆管，十二指肠及部分空肠，部分胃）及区域内结缔组织和淋巴结。避免任何肉眼可见的肿瘤残留，包括胆管，胃肠，胰腺