腹部创伤的诊治与进展--新

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1、腹部创伤的诊治及进展浙江大学医学院附属第二医院急诊中心周文一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特点：腹膜由紧密连接内皮细胞、薄层弹力纤维的基底膜，含丰富血管和淋巴管的疏松结缔组织组成。膈面腹膜的内皮细胞之间有大量的孔隙，包括一些大的、扁平的一侧为盲端的陷窝淋巴池，围绕膈肌呈放射状排列，陷窝有瓣膜，以防止淋巴液向腹腔内返流。腹膜腔的解剖面积相当于人的体表面积，能进行功能交换的面积略低于1m2。腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特点：膈肌腹膜上的淋巴引流小孔直径为4~12μm腹膜腔内大多数体积＜10μm的颗粒，细

2、菌一般直径为0.5~2.0μm，故也可被吸收。腹膜腔内正常的液体为50~75ml，细胞＜3×109/L，50%L，40%Mφ。正常情况下，30%腹腔内吸收是通过膈淋巴系统，70%是通过他处的壁层腹膜。急性腹膜炎时，每小时通过腹膜的体液可达到300~500ml。腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特点：腹膜巨噬细胞(peritonealmacrophages)激活分泌多种生理活性物质，如前凝固因子(procoagulantfactor)、前列腺素、白三烯（leukotriene）、肿瘤坏死因子(tumorne

3、crosisfactor)等，使白细胞趋化并活化补体。同时嗜酸性细胞、嗜碱性细胞、肥大细胞产生组胺，使血管扩张、血管通透性增加，大量的体液进入腹膜腔。腹膜内皮细胞有丰富的胞浆素原活化因子，能激活胞浆素原，转化成胞浆素，导致纤维蛋白裂解。腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特点：腹膜对各种刺激具有巨大的反应能力，大网膜作为腹膜腔的一个器官，在腹膜腔的防卫机能上也起非常重要的作用。腹膜反应另一特点是形成纤维素性粘着。腹膜愈合不同于皮肤创伤愈合在整个创面同时进行而不留疤痕。腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理腹膜

4、腔的解剖生理特点：1900年Fowler采用半坐位（Fowler卧位）来降低腹膜炎病人的死亡率，推测其可能的原因是感染物离开危险的膈下区，减少了细菌经膈的吸收;目前认为，站立位时下腹部压力比上腹部压力大3倍，不利于腹膜腔的循环，同时膈面腹膜强大的淋巴回流在某种意义上说，是一种防御机制，所以上术Fowler体位受到了挑战，应改为睡一个枕头的平卧位。膈肌和肝脏之间形成一潜在性的负压间隙，可以解释右侧的膈下脓肿可能并发于急性阑尾炎穿孔和下腹部的腹膜炎。腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理腹部的神经分布：●腹部的神经主要有分布于腹

5、膜壁层、离脏器边缘2cm的肠系膜根部或小网膜处及膈肌的脊神经，主要支配腹壁的运动和感觉。T5-11脊神经。●自主神经即植物神经，主要支配内脏的运动和感觉，包括交感及副交感（迷）.腹部创伤的诊治及进展丘脑脊髓丘脑束皮肤内脏大脑皮质相应中枢腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理腹痛的神经传导交感神经传入纤维脊神经脊髓对侧的白质交换神经元脊髓丘脑束上升丘脑脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元）交换神经元内脏感觉冲动腹膜及腹壁感觉冲动大脑皮质相应感觉区腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理l牵涉痛及放射痛由于上述所述内脏

6、感觉冲动与皮肤相应部位的感觉冲动的传导在脊髓等中枢有相同的传导区域。当内脏痛觉的神经冲动传到大脑时，大脑皮层对信号来源分辨错误，可以反射到同一节段脊神经支配的皮肤上，故可产生牵涉痛，了解牵涉痛有助于对疼痛的诊断。腹内脏器受到刺激后，相应节段脊神经支配的皮肤痛觉域值下降，敏感性增加．腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理l腹膜腔炎症的新疗法治疗性腹腔灌洗(TPL):清除细菌清除毒素清除难以吸收的异物调节体温进行局部抗生素治疗起腹膜透析作用;但可引起水电解质紊乱,蛋白质丢失,影响隔肌功能而影响呼吸.根治性腹膜清创术(R

7、adicalPeritonealDebridement,RPT):该手术耗时长,要根据病人情况而定.腹腔开放性引流:对于有全身反应的严重腹膜炎常规引流无效腹膜腔压力增高而出现ACS等．高压氧舱治疗．腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)是由于急性腹内压(Intra-AbdominalPressure,IAP)升高导致多器官功能障碍的临床综合症.根据其病因不同ACS可分:原发性ACS----由腹膜炎肠麻痹腹腔创伤等引起;继发性AC

8、S----主要由外科勉强关腹引起.腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症引起腹腔间隔室综合症(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)的危险因素:多发伤或腹腔严重损伤腹腔内出血或腹膜后出血休克导致缺血-再灌注损伤复苏后导致的腹内脏器的水肿生长迅速的腹部肿瘤重症胰腺炎张力性腹