避免误、漏诊的方法

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1、避免误、漏诊的方法南京中医药大学西内教研室徐庆一、多方询问认真询问病史是正确诊断的重要步骤。注意：1、围绕主题循循善诱。为了在较短的时间抓住最重要的情况，医生要善于及时提问，使病人叙述能围绕主题。但医生的提问又应尽可能采用一种“中性”态度，可以适当启发诱导，但必须防止暗示患者按照医生的主观愿望回答，以免自己把问题引入歧途。2、始终体现鉴别诊断。医生在采集病史过程中要做到边问边分析。对于每个主要症状都应搞清与之有关的相应情况。换句话说，每当病人说起一种症状时，医生心里即出现几种或几十种可能产生此种症状的病因，通过询问就

2、可得出支持或不支持某种疾病的根据，产生一些倾向性。3、全面询问整体归纳。询问病史不仅要重视主要病情的询问，对工作地点、所从事的职业、过去史、个人史、家族史都应详细询问，避免遗漏。女，34岁，因胸闷喘憋40天，加重2周入院。患者40天前开始哮喘，有进行性加重的趋势，并伴有发热，一直在某医院以支气管哮喘治疗，效果不理想。入院当时查体：唇中度紫绀，端坐呼吸，双向性呼吸困难。面部暗红，无气管移位，双肺呼吸运动一致，双肺可闻及哮鸣音，肺底有细湿罗音。心脏正常。双下肢无浮肿。WBC16.1×109/L，HB125g/L，血小板正

3、常，肝肾功能均正常。血气分析提示：呼吸性酸中毒失代偿。X线胸片：左上肺有小片状影。入院后按哮喘并感染治疗，效果差。在治疗无效，陷于困境之际，重新分析病情，追问病史，发现患者除有呼气困难外，尚有吸气困难的特点，开始怀疑是否存在支气管阻塞的问题。患者否认有支气管异物吸入史，经喉科会诊发现左侧声带麻痹。纤支镜检查发现主气管内有一肿物，几乎堵塞了管腔。活检病理报告为气管鳞状上皮癌。后转外科手术治疗。该例教训主要是：问病史的时候未做到边问边思考，受以往治疗的影响，想当然地下了支气管哮喘的结论。男，20岁，因发热、头痛、呕吐一周

4、入院。检查颈抵抗，克氏征（+），脑脊液压力不高，蛋白1.2g/L，白细胞0.024×109/L，潘氏反应（+）。诊断为结核性脑膜炎。经抗结核治疗25天无好转。有一天护士发现左耳有脓性分泌物，报告医生，方请耳鼻喉科会诊。当天中午病人突然出现意识障碍，右瞳孔散大，光反射消失，经抢救后进行脑血管造影。结果为：左颞叶脑脓肿。追问病史，患者诉多年前有慢性中耳炎病史。该例延误诊断25天，主要原因是问病史不够详细，遗漏慢性中耳炎的重要病史，说明医生在问病时未考虑到鉴别诊断。二、仔细观察观察，包括察看、体验、测量的含义。一是要认真细

5、致的查体，寻找证据（包括阳性、阴性体征）。切忌搞形式、走过场。二是根据已有的临床资料，选择必要的检验（检查），进一步收集诊断依据。男，37岁，因右下腹持续性疼痛并阵发性加剧3小时，伴发热、恶心、呕吐急诊入院。查体：T：37℃，急性痛苦面容，腹平坦，未见肠型，右下腹肌稍紧张，触痛明显，反跳痛（+），肠鸣音活跃。白细胞15×109/L，中性0.9。临床诊断急性阑尾炎。急诊行阑尾切除术，术中发现阑尾浆膜稍充血，予以切除，未查回盲部。术后第2天，患者体温仍在39℃，右下腹痛无明显减轻，症状加剧，第3天腹部拍片见多个气液平，经

6、补液、胃肠减压等保守治疗无效，术后第4天被迫再次剖腹探查。术中发现距回盲部20cm处的回肠嵌入回盲旁隐窝内，已无法还纳；切开腹膜皱襞，松解肠管，因部分肠管缺血性坏死，作肠段切除，同时封闭疝囊口。术后再详细追问病史，患者述说右下腹阵发性疼痛伴有包块形成已2年余，腹痛缓解时包块消失。该例误诊主要是术前医生问病、查体不细致，满足于阑尾炎的诊断，未进行必要的鉴别诊断和必要的仪器检查。三、追本溯源事物常常是多因多果的，同样的疾病表现可能来自不同的病因、不同的病变部位和不同的病理损害，要明确认识疾病，就必须透过现象看本质。男，1

7、7岁。12岁起反复出现咳嗽、咯痰、发热并咯血，多次住院均诊断为右肺肺炎，每次经抗炎治疗痊愈。1985年4月再次因肺部感染，感右侧胸闷、阵咳，咯血约100ml，当即住院，经支气管碘油造影，确诊为右下肺基底段支气管扩张，经常规术前准备后，在全麻下行右下肺叶切除术。术中见中下肺叶支气管管腔中有梨蒂被纤维组织包裹，周围有较多的脓性分泌物。术后恢复顺利。追问病史，患者在10年前（当时7岁）一次吃梨时，不慎将梨蒂误吸入气管，当即剧咳，但没有咳出，以后症状渐减轻。该例误诊时间长达10年。期间反复多次因肺部感染住院治疗，但医生均满足

8、于已有的诊断，未能深究其原因。四、正确处理局部与整体的关系男，50岁，因心悸、气短2年余，加重半年入院。近半年症状加重，并咯血2次，为暗红色。查心电图为：房颤。诊断为“风湿性心脏病伴有心房纤颤”。给予地高辛等药物症状未缓解，又到某家大医院就诊。入院后查体：心率158次/分，律绝对不齐。心电图：房颤。X线胸片：双肺淤血，心影呈二尖瓣-主动脉瓣型，