胰岛素临床应用中的几个问题

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1、胰岛素临床应用中的几个问题CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177FPG8-12mmol/LFPG12–15mmol/LFPG<8mmol/LFPG>15mmol/L正常人2型糖尿病人0.401.000.800.60胰岛素平均浓度0.200–300306090120150180210240时间(分钟)正常人和2型糖尿病的病理生理学:一相消失、餐时胰岛素分泌不足随空腹血糖升高而加重nmol/L磺脲类药物长期对胰岛β细胞过度刺激导致胰淀素水平增高MargaretheH.etal.AmJPathol2000;157:2143-2150Targ

2、etingPostprandialGlucoseLowersHbA1cL+G=Lispro+Glyburide;M+G=Metformin+Glyburide;NPH+G=NPHInsulin+GlyburideBastyrEJ,etal.DiabetesCare.2000;23:1236-1241.HbA1c(%)P=0.003P=0.025P=0.445FastingBloodGlucose(mmol/L)P<0.001P=0.108P=0.029L+GM+GNPH+GTreatmentGroups2-HourPostprandialGlucose(mmol/L)P=0.0

3、52P=0.009P=0.454TreatmentGroups2-HourPostprandialGlucoseExcursion(mmol/L)P<0.001P<0.001P=0.133L+GM+GNPH+G2型糖尿病的发展阶段２型糖尿病：3期糖耐量减低-12-10-6-202610141007550250β-细胞功能(%)从诊断开始时的年限（年）2型糖尿病:1期2型糖尿病:２期目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(1)1型糖尿病:全部使用胰岛素妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素2型糖尿病使用胰岛素：美国40%；但血糖控制的平均水平仍较高Fening等(

4、1995NIH)推测可能有更多的病人需用胰岛素长海医院30%（糖尿病门诊每年3万人次）目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(2)华东5城市降糖药市场分析磺脲类46%双胍类18.21%a-糖苷酶抑制剂21.17%胰岛素14.58%其它4%结论:以美国为参照物,我国至少有25%2型糖尿病应使用而未使用胰岛素(引自2001年3月糖尿病热点讨论会.上海)为什么应当使用胰岛素而未使用?医生原因:加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素(Dr.Thomson2001年4月)病人原因:认识误区一曰:胰岛素是"激素",激素有副作用二曰:注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病”变成“依赖型"

5、三曰:使用胰岛素会"上瘾"四曰.用上胰岛素就再也撤不掉五曰.使用胰岛素需要注射,太麻烦结论:糖尿病教育的双重任务:对基层医生和对病人胰岛素治疗方法分类胰岛素强化治疗短期强化治疗胰岛素常规治疗胰岛素和口服降糖药的联合治疗胰岛素静脉治疗生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖转运蛋白－２糖葡萄葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流胰岛素分泌和代谢基础状态,血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h餐后高血糖分泌5u/1h低血糖时(＜30mg/dl停止分泌)内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2

6、--3倍,静脉的3--4倍半寿期:内源胰岛素5min,静脉注射外源胰岛素20minC-P5%在肝脏代谢;C-P半寿期11.1min;C-P外周血浓度是胰岛素的5倍胰岛素强化治疗适应症IIT主要适应1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型DM（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）胰岛素强化治疗的禁忌症1.有严重低血糖危险增加的病人例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神

7、病或精神迟缓者7.多数2型病人不需要胰岛素强化和常规治疗的区别常规治疗强化治疗──────────────────目标消除三多症状,无酮症前述目标＋防止慢性并发症发生血糖达到一般控制即可全天血糖长期控制在正常治疗每天1～2次注射RI＋PZI每天3～4次注射:3次RI+1次NPH或PZI或胰岛素泵监测可监测尿糖用以调整监测或自我监测血糖,用胰岛素的用量以调整每次胰岛素的用量DCCT强化治疗的结果美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组: