麻醉前病人病情估计与准备(李坚)

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1、麻醉前病情评估与准备麻醉前病情评估与准备麻醉科麻醉科李坚李坚麻醉前病人病情评估与准备麻醉前病人病情评估与准备目的：了解伴随疾病的程度及其稳定性，治疗所有可逆的症状和体征，使病人处于最佳状态,从而改善预后.•择期手术•急诊手术择期手术麻醉前病人择期手术麻醉前病人病情评估病情评估•术前问诊•体格检查•化验检查及ECG、胸片、超声心动图、肺功能、血气等。术前问诊目的术前问诊目的•了解病人的一般情况(饮食、精神状态、手术麻醉史、药敏史、家族史)。•了解是否存在伴随疾病及其程度和治疗情况(高血压、缺血性心脏病、糖尿病、支气管哮喘、肾功能不全等

2、)。•使病人了解将要接受的麻醉方法，最大程度解除病人的焦虑。体格检查体格检查•呼吸系统•循环系统：术前测血压、心脏听诊•估计气管插管困难程度估计气管插管困难程度估计气管插管困难程度::•张口度：<二指，经口插管困难。•颈部活动程度：注意有无可疑的颈椎骨折、颈椎强直以及活动时出现颈动脉受压和其它颈椎病症状。•牙齿•甲状颏距离<6cmor3指预示困难插管。估计气管插管困难程度估计气管插管困难程度::•Mallampati分级：病人端坐，张口伸舌，不发音。Ⅰ、可见软腭、咽腭弓、悬雍垂。Ⅱ、可见软腭、咽腭弓。Ⅲ、可见软腭。Ⅳ、只看到硬腭。Ⅲ

3、、Ⅳ级预示插管困难。*下牙可以完全咬住上唇并可以超过唇线，说明下颌骨移动较好，有助于气管插管，而且似乎可以减少Mallampati分级的影响。化验检查及一些特殊检查化验检查及一些特殊检查Hb>8g——ASAⅠ、Ⅱ级病人及术中预计出血<500ml>10g——心肺功能差病人。术中血液稀释后，过低的Hb使心率增加。房颤病人靠增加心率不能维持循环，IHD病人则会因为心率的增加加重心肌缺血。COPD、哮喘病人需氧量大。>65岁的病人心功能储备较差。化验检查及一些特殊检查化验检查及一些特殊检查血小板：>5万对凝血影响不大,服用阿斯匹林、波立维病

4、人和慢性肾衰病人血小板功能差。血糖：4-11mmol/l.血钾：3.5-5.5mmol/l。起搏器和服用洋地黄制剂的病人要求4.5-5.5mmol/l。尿毒症病人<5.0mmol/l。血钠：TURP手术病人术前>130mmol/l。肺功能：肺功能检查在预测风险上作用不大。ECG：25-50%冠心病病人ECG正常.D-二聚体(D-Diamer):下肢血管B超除外深静脉血栓ASA(AmericanSocietyofASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)Anesthesiologists)分级分级Ⅰ

5、、健康Ⅱ、较轻系统性疾病且没有功能受限Ⅲ、严重系统性疾病且有肯定的功能受限Ⅳ、严重系统性疾病且持续威胁生命Ⅴ、接受或不接受外科手术24小时随时可能死亡E、急诊高血压病人的术前评估与准备高血压病人的术前评估与准备•病因：原发或继发•严重程度轻：舒张压90-104mmHg中：舒张压105-114mmHg重：舒张压>115mmHg•未正规治疗，舒张压>110mmHg，围术期脑血管意外和心梗发生率大大增加。•治疗状况：是否正规治疗，服用哪类药物，效果如何。•是否有并发症：心衰、IHD、MI、CRF、CVD。•术前准备：原则上继续所有抗高血压

6、药至手术当日(包括他汀类降脂药）。高血压病人的术前评估与准备高血压病人的术前评估与准备•最新观点：对于治疗不佳或未经治疗的高血压患者，如果不存在肾功能不全或左室肥厚拌劳损等终末期器官的改变，可以进行手术治疗；但若血压升高伴有头痛等症状，应推迟手术进一步评估、处理。高血压病人的术前评估与准备高血压病人的术前评估与准备•有脑梗病史、短暂性脑缺血发作（TIA）的病人，围术期再次脑血管意外的发生率增加•术前脑部CT确认是否存在近期梗塞病灶，颈部和颅内血管超声（TCD）确认是否存在颅内血管病变•近期梗塞者最好推迟一个月手术心脏病病人的术前评估

7、与准备心脏病病人的术前评估与准备•心脏危险性指数(Cardiacriskindex，CRI)评价(Goldman评分)用于估计非心脏手术的危险性，计分法的具体内容为：•①病人术前有充血性心衰体征，如奔马律、颈静脉压增高（11分）；•②6个月内发生过心肌梗死（10分）；•③室性早搏＞5次/分钟（7分）；•④非窦性心律或房性早搏（7分）；•⑤年龄＞70岁（5分）；•⑥急症手术（4分）；•⑦主动脉瓣显著狭窄（3分）；•⑧胸腹腔或主动脉手术（3分）；•⑨全身情况差（3分）；心脏病病人的术前评估与准备心脏病病人的术前评估与准备•累计为53分，

8、按积分多少分为4级：•0-5分为Ⅰ级，6-12分为Ⅱ级，13-25分为Ⅲ级，≥26分为Ⅳ级。•累计分值达Ⅲ级时，手术危险性较大，需进行充分的术前准备，使心功能和全身情况获得改善以提高麻醉和手术的安全。•Ⅳ级病人麻醉和手术的危险性极大，