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《高危病人的麻醉前准备》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、高危择期手术病人的麻醉前评估和准备济宁医学院附属医院麻醉科张志龙手术相关专业的发展临床麻醉面临的新挑战？医疗设施的进步+手术技能的提高→既往"不能手术→手术"！老年病人手术和麻醉逐年增加,>80岁的老年病人增加更显著！脑干等禁区纵隔等巨大肿瘤部分晚期肿瘤显微镜腔镜麻醉专业的发展麻醉设备进步+实施和管理水平提高→原"不能麻醉"→麻醉！临床麻醉从手术室病人→门诊麻醉和监护麻醉(缺乏人员和技术)心梗脑梗并后遗症90岁以上高寿老年人多器官功能不全新生儿手术门诊介入治疗室内科误区与困境指望病人及家属知晓风险“有风险但生命不保却没有想到！”指望手术医师知晓风险“我手术能做,风险让麻
2、醉医师告诉！”指望相关专业的内科医生：心内科医生：可以耐受麻醉和手术！手术恢复后再检查确诊！神经内科医生：目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！呼吸内科医生：可以实施全身麻醉！只要避免术中缺氧！困境:忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重“病理生理状态”困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和“相关专家”的质疑之中？静息状态下的“稳定”与麻醉手术过程中的“非稳定”麻醉前情况稳定且手术常规进行中枢神经系统（脑梗死、晕厥）疾病心血管系统疾病极高危猝死病人呼吸系统疾病主要内容临床病例●男性,77岁,因复发性疝拟行手术治疗.○现病史:3周前脑梗死复发住院治疗,现偶感头昏、头痛.因疝复发转普
3、外治疗.○既往史:2年前脑梗死,无后遗症;约10年前腰椎压缩性骨折;高血压20余年○麻醉会诊:神清、肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常规：Hb150g/l，HCT48%;拜阿司匹林+川弓嗪治疗→建议调整血压1周,神内会诊!○神内会诊:目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！○麻醉:⊙麻醉前用药:luminal0.1g+scopolamine0.1mg;⊙诱导和维持:丙泊酚+芬太尼+阿曲库铵;维持:丙泊酚+瑞芬太尼脑梗死择期手术○体征:诱导前BP160/106mmHg→插管前BP100/50mmHg→插管时BP170/110mmHg→切皮前血压90-100
4、/60-75mmHg,持续30min;P变化显著:52-104次/min○苏醒期:术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复,30min转入ICU○ICU:3h后未苏醒+双侧瞳孔不等→急行MRI:右侧大面积脑梗死→急救72h后死亡！●严重纠纷:⊙医疗事故？(病情稳定+专科医师说可以耐受麻醉和手术！)⊙外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！ICU说老人麻醉后常见脑梗！鉴定：◇手术有适应症,操作无异常！麻醉方法正确！◇问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关---必须重视已存脑梗死围术期复发的风险!如何评估和准备?脑梗死复发的危险因素与准备●脑梗死复发多与围术期病理因素或
5、基础疾病有关！○长期卧床：尽量下床活动和运动肢体！○发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：推迟择期手术！○麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！★研究表明:未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高⊙高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素：◎病程大于20年(血管病理改变！)◎舒张压长期高于100mmHg◎没有治疗者或治疗但血压波动较大者◎围术期如果出现较长时间低血压(下降>30%)则脑梗死发生率50%↑☆临床研究:不论年龄、性别和类型,高血压与脑梗死的发生呈正相关!☆多国家多中心研究表明:高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素⊙控制高血压：稳定5
6、-7d◎降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下◎降压药首选钙拮抗剂、ACEI和β受体阻滞药☆大宗病例研究表明:合理调控高血压患者血压,其脑梗死的风险性下降30%☆欧洲的一项多临床资料显示:成人血压控制在130-140/70-80mmHg,老年人血压控制在140-150/80-90mmHg可以明显降低围术期脑梗死发生率☆新近研究表明:高血压虽是脑卒中首要危险因素,但低血压更易诱发脑梗死!○糖尿病：是围术期脑梗死的的第三个独立危险因素⊙糖尿病人加重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓形成的机率！⊙围术期血糖控制目标：8~10mmo/L☆循证医学认为：围术期
7、血糖8~10mmo/L重要脏器并发症和死亡率最低！○呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程,促使血管内凝血及血栓形成☆研究表明:老人长期卧床易并发呼吸道感染→围术期脑梗死↑→控制感染！○酗酒:麻醉前酗酒者Bp↑、PLT聚集、血栓形成和脑血管平滑肌收缩性↑★临床观察表明:①引发围术期脑梗死的第一个独立危险因素②多导致青年、中年突发脑梗死○吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp↑,PLT聚集和血栓形成★偱证研究表明:①成为围术期脑梗死的第二个独立危险因素②比酗酒的危害更大,使缺血性中风的风险增加3-4倍戒烟与禁酒:建议至少2W以上！该类择
