哮病(2011.5)

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1、哮病诊疗常规昆明市中医医院肺病科（2011.5）哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击所引起的发作性痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为主要表现。朱丹溪首创“哮喘”病名，阐明病机“专主于痰”，并提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。本病相当于西医学的支气管哮喘，喘息性支气管炎或其它急性肺部过敏性疾患引起的哮喘亦可参本病辨证论治。一、诊断与鉴别诊断：（一）诊断：1、临床表现：呈发作性，发无定时，以夜间为多，发作前多有鼻塞、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。发作时喉

2、中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩。不能平卧，或口唇指甲紫绀。。2、缓解期可一如常人，或有轻度咳嗽、咯痰、呼吸急迫等症状，但也有久病患者，缓解期可见咳嗽、咯痰、自汗、短气、疲乏、腰膝酸软等症状。3、大多起于童稚之时，有反复发作史，有过敏史或家族史。4、每因气候变化、饮食不当、情志失调、疲乏等因素而诱发。5、体查：发作期双肺可闻及哮鸣音，肺功能相关检查可助诊。（二）鉴别诊断：哮病与喘证都有呼吸急促的表现，当以鉴别，哮必兼喘，而喘未必兼哮。喘以气息言，以呼吸急促困难为主要特征；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征。正如明·

3、虞抟《医学正传》所说：“喘以气息言，哮以声响言，夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓喘。”李蜒《医学入门》曰：“呼吸急促者谓之喘，喉中有响声者谓之哮”。哮为一种反复发作的独立性疾病，喘证并发于急慢性疾病过程中。二、中医治疗（一）病因病机：要点：“伏痰”遇感引触。　1、外邪侵袭：外感风寒或风热之邪，失于表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。《临证指南医案·哮》说：“宿哮……沉痼之病，……寒人背腧，内合肺系，宿邪阻气阻痰。”他如吸入风媒花粉、烟尘、异味气体等，影响肺气的宣发，以致津液凝痰，亦为哮病的常见病因。　

4、　2、饮食不当：具有特异体质的人，常因饮食不当，误食自己不能食的食物，如海膻鱼蟹虾等发物，而致脾失健运，饮食不归正化，痰浊内生而病哮，故古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“糖哮、“醋哮”等名。3、禀赋不足或久病体虚：有因家族禀赋而病哮者，如《临证指南医案·哮》指出有“幼稚天哮”。部分哮病患者因幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒，咳嗽日久等病，以致肺气亏虚，气不化津，痰饮内生；或病后阴虚火旺，热蒸液聚，痰热胶固而病哮。体质不强多以肾虚为主，而病后所致者多以肺脾虚为主。痰的产生，由于上述病因影响及肺、脾、肾，肺不能布散津液，脾不能运化精

5、微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的潜在“夙根”，每因外感、饮食、情志、劳倦等触发，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏击而致5痰鸣有声。《证治汇补·哮病》说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”《医学实在易·哮证》也认为哮病为邪气与伏痰“狼狈相因，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾驹有声。”病理因素除痰外，还有气、火、风、瘀等。由此可知，哮病发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。由于病因不

6、同，体质差异，又有寒哮、热哮之分。哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，寒哮亦可转化为热哮。若哮病反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热伤及肺肾之阴，则可从实转虚。于是，肺虚不能主气，气不布津，则痰浊内蕴，并因肺不主皮毛，卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱发；脾虚不能转输水津上归于肺，反而积湿生痰；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津生痰，因肺、脾、肾虚所生之痰上贮于肺，影响肺之宣发肃降功能。可见，

7、哮病为本虚标实之病，标实以痰浊为主，本虚为肺脾肾虚。本虚与标实互为因果，相互影响，故本病难以速愈和根治。发作时以标实为主，表现为痰鸣气喘；在间歇期以肺、脾、肾等脏器虚弱之候为主，表现为短气、疲乏，常有轻度哮症。若哮病大发作，或发作呈持续状态，邪实与正虚错综并见，肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者因不能治节心血的运行，命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生“喘脱”危候。（二）辨证施治：临床实际较为复杂，系动态衍变过程，常互为重叠、兼杂证候，难以一证廓清，故临证当以此为基础参详，灵活变通处之。1、发作期：（1）冷哮证〖临床表现

8、〗：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气促，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咳吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。〖治法〗：宣肺散寒，化痰平喘。〖方药〗：射干麻黄汤或小青龙汤加减。〖方歌〗：射干麻黄亦治水，