血流感染的诊断与治疗-俞云松

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1、血流感染的诊断与治疗浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科俞云松颜XX住院时间2013.9.21-2013.10.16主诉：因“腹痛腹泻2天，解血便1天”入院。诊断：败血症急性胃肠炎胸腔积液急性肾功能衰竭贫血中重度病毒性肝炎乙型慢性高血压病2级，极高危颜XX美罗培能PCT38.50.50.10.1CRP83.511.68.116.2血培养：大肠埃希菌病例患者，男性因“乏力，尿黄2个月”入院。人工肝等支持治疗。入院诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性，重型入院后：给予护肝退黄，及人工肝治疗2次，黄疸波动在500UMOL/L左右。8-288-29氟康唑卡泊芬净8-218-28万

2、古霉素利奈唑胺8-188-238-26特治星帕尼培南管尖培养MRSA肺部CTGM：0.73血培养MRSA两肺炎性病灶9-189-26卡泊芬净伏立康唑9-9利奈唑胺9-99-149-21帕尼培南特治星美罗培南9月23日GM：0.47肺部CT肺部CT肺部CTGM：4.77无改善有所吸收明显吸收10月6日CT：基本吸收Bloodstreaminfection,BSIDefinition&criteria•Bacteremiaandfungemiaarestatesinwhichbacteriaandfungi,respectively,circulatethroughthevasc

3、ularsystem,asconfirmedbybloodculture血流感染是各种病原微生物（细菌、真菌等）入侵血流所引起的血液感染为败血症与菌血症统称血流感染－定义败血症(septicemia):是由各种病原微生物(细菌或真菌)和毒素侵人血流所引起的感染主要临床表现为：骤发寒战，高热，心动过速，呼吸急促，皮疹，肝脾肿大和精神、神志改变等一系列严重临床症状，严重者可引起休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多脏器功能衰竭菌血症(bacteremia):若细菌仅短暂人血，而无临床明显的毒血症状•菌血症（bacteremia）–细菌短暂入血，无毒血症•毒血症（toxem

4、ia）–细菌毒素所致，全身症状•败血症（septicemia）–细菌入血大量繁殖，毒血症表现•脓毒血症（pyemia）–败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症和菌血症均称之为血流感染血流感染----导管相关血流感染（CRBSI）定义：带有血管内导管或者拔除血管实验室微生物学检查显示：内导管48小时内的患者出现菌–外周静脉血培养细菌或血症或真菌血症，并伴有发热真菌阳性；（>38℃）、寒颤或低血压等–或者从导管段和外周血感染表现培养出相同种类、相同除血管导管外没有其他明确的药敏结果的致病菌感染源导管相关血流感染（CRBSI）CatheterRelatedBloodStreamI

5、nfection血流感染分类•原发性血流感染•继发性血流感染•社区获得性血流感染•医院获得性血流感染•单数菌血流感染•复数菌血流感染•复杂性血流感染•非复杂性血流感染（非复杂性血流感染：指血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后2～4日内转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶的患者）ParasiteVirusSevereInfectionSepsisSepsisSIRSFungusshockSevereSIRSTraumaBacteriaBSIBurnsAdaptedfromSCCMACCPConsensusGuidelines2012严重脓毒血症和感染性休

6、克指南→2004，2008年指南基础上修订CritCareMed,2013;41(2):580-637脓毒症指南病情严重程度分级sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现severesepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注septicshock：severesepsis+液体复苏不能改善的持续低血压Sepsis诊断依据1.一般变量3.血流动力学变量体温>38.3或<36低动脉压：SBP<90mmHg，心率>90MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg气急精神状态改变4.器官功能障碍变量低氧血症PaO2/FiO2

7、<300显著浮肿或液体正平衡（>20ml/kg/24h）急性少尿（2h液体复苏后尿量<0.5ml/kg/h无糖尿病病人高血糖（>7.7mmol/l）肌酐↑>44.2umol/l2.炎症变量凝血功能异常（INR>1.5或APTT>60sWBC增多或减少（>12000/ul或<4000/ul）肠梗阻（无肠鸣音）WBC正常但幼稚细胞比例血小板减少（<100000/ul）>10%高胆红素血症（TB>70umol/L）CRP>2倍以上5.组织灌注变量PCT>2倍以上高乳酸血症（>1mmo