重症感染的诊断与治疗

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1、万方数据·334·生堡垒盗医堂盘查兰Q!!生三旦笙2Q鲞筮!塑堡hi璺』堡堡咝丛鲴：丛塑尘垫!!：!尘：垫：堕旦：圣重症感染的诊断与治疗吴安华李春辉1重症感染的概念及诊断标准1．1重症脓毒症和脓毒症休克(septicshock)1．1．1脓毒症指由感染引起的伞身炎症反应综合征，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。1．1．2严重脓毒症又称全身性严重感染，表现为脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低衄压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。1．1．3脓毒症休克指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴

2、有低灌流状态(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等)或器官功能障碍。其诊断标准为：收缩压<90mmHg(1mmHg=0．133kPa)或收缩压减少>40rmnHg；毛细血管再充盈时间>2s。1．1．4重症脓毒症诊断标准(1)确定或存在可疑的感染；(2)两个或两个以上全身炎症反应综合征指标：体温，发热中心体温>38．3℃或低温中心体温<36．0℃；心率>90次／min；呼吸频率>30／9c／min或PaC02<32mmHg；WBC>12000／mm3或<4000／ram3或核左移杆状核细胞>10％。(3)至少一项组织低灌注表现或脓毒症相关急性器官功能不全：急性意识障碍；收缩压

3、<90mmHg或平均动脉压<70ramHg或成人收缩压降低超过40mmHg；无糖尿病患者血糖>140mg／dL；动脉低氧血症(Pa02／Fi02<300)；急性无尿，每小时<0．5mL／kg，至少2h；肌酐增加≥0．5mg／dL；凝血异常(国际标准化比值>1．5或活化部分凝血活酶时问>60s)；血小板减少症(血小板计数<100×109L“)；(4)高胆红素IIlI症(总胆红素>70mmol／L)。1．2重症肺炎2007年美国感染疾病学会／胸科学会(IDSA／ATS)修订了重症肺炎诊断标准。莺症肺炎主要是指肺炎除常见呼吸系统症状外，并导致了急性呼吸衰竭、血流动力学障碍及其他器官功

4、能障碍，需要呼吸循环支持和加强支持治疗。重症肺炎既町发生于社区获得性肺炎也可发生于医院获得性肺炎。诊断的主要指标：(I)需要有创机械通气；(2)感染性休克需要血管收缩刺治疗。次要指标：(1)呼吸频率≥30DOI：10．3760／cma．j．iⅫ．1671-0282．2011．03．036作者单位：410008长沙．中南大学湘雅医院感染控制中心·继续教育园地·次／rain；(2)氧合指数(Pa02／Fi02)≤250；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍／定向障碍；(5)氮质血症(BUN≥20mS／dL)；(6)白细胞减少(WBC<4．0X109L。)；(7)血小板减少(血小板<10

5、．0X109L。)；(8)低体温(T<36℃)；(9)低血压，需要强力的液体复苏。1．3严重腹腔感染严重腹腔感染，是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于消化道穿孔、破裂和肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎，也可出现在原发性腹膜炎与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎或持续性腹膜炎，即第i型腹膜炎。1．4严重尿路感染尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统中生长繁殖，侵犯尿路黏膜或组织而引起的急、慢性炎症反应。根据感染发生的部位，尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染包括输尿管炎和肾盂肾炎，主要为肾盂肾炎；下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，主要为膀胱炎。重症尿路感

6、染指症状严重伴有各种症状如发热和侧腹痛，可能会导致肾脏损害、肾衰或高血压的尿路感染。1．5严重皮肤软组织感染皮肤软组织感染是指涉及皮肤和皮下软组织的感染。一般临床表现为红、肿、热、痛及局部的功能障碍。重症皮肤软组织感染是指除局部表现外还出现系统症状，如发热、心动过速、血压F降等。严重的ssTI甚至危及生命，比如坏死性筋膜炎。1．6严重中枢神经系统感染中枢神经系统感染系指各种生物性病原体侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾病。根据感染的部位可分为：(1)脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎主要侵犯脑和(或)脊髓实质；(2)脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎主要侵犯脑和

7、(或)脊髓软膜；(3)脑膜脑炎脑实质与脑膜合并受累。根据发病情况及病程可分为急性、亚急性和慢性感染。重症中枢神经系统感染患者以惊厥、呼吸衰竭、意识障碍、持续高热为主要临床症状，甚至町以出现脑疝，病死牢高，可遗留严霞后遗症。1．7多重耐药细菌(包括泛耐药菌)重症感染多重耐药菌是医院感染的重要病原菌，是指一种细菌对i类(比如氨基苷类、红霉素类、13·内酰胺类)或三类以上抗菌药物同时耐药。泛耐药菌是指几乎对所有抗菌药物均万方数据生垡急趁医堂苤圭至Q!!生!旦筮至Q鲞笠≥朔g!i!』曼堡曼婆丛型：丛