课件重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗

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1、重症患者侵袭性真菌感染的诊断与治疗南方医科大学第二临床医学院外科学教研室重症医学科王华一、定义侵袭性真菌感染（IFI）定义指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程。重症患者IFI的定义尚无统一定论，危险（宿主）因素，临床特征以及微生物检查构成了此定义的基础。二、流行病学1、发病率不断升高占医院获得性感染的8％～15％念珠菌血症居院内血源性感染的第4位（US）器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%艾滋病患者发生真菌感染的可能性达90%。MartinGS,etal.NEJ

2、M2003;348:15462、主要病原菌白念珠菌最常见，占40%～60%侵袭性曲霉感染占5.9％～12％3、病死率侵袭性念珠菌感染：30%～60%念珠菌血症粗病死率：40%～75%光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。侵袭性曲霉感染发生率低，但病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因4、高危因素重症患者病情危重复杂；侵入性监测和治疗手段的广泛应用；广谱抗菌药物的应用；合并糖尿病、慢阻肺、肿瘤等基础疾病；皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用；器官移植广泛开展；肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致免疫功能低下；诊治手段不

3、断提高，重症患者生存时间和ICU住院时间延长二、IFI常见病原真菌概念真菌(fungus)是一种真核细胞微生物，结构比较完整，有细胞壁和完整的核。大多为多细胞，由丝状体和孢子组成；少数为单细胞。1、致病性念珠菌（假丝酵母菌）白念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌沙保培养基上白念白念的厚膜孢子2、致病性曲霉烟曲霉黄曲霉土曲霉黄曲霉菌各种曲霉的菌落3、致病性隐球菌常存在于鸽粪等鸟类的排泄物中主要感染途径为呼吸道最常侵犯中枢神经系统引起严重的肺部病变好发于艾滋病（AIDS）、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮（SLE）、器官移植等患

4、者。形态染色：为单细胞，圆形，墨汁负染后可见菌体周围有一圈透明的厚荚膜，比菌体可大1-3倍，由于不易着染而称之隐球菌。常可见芽生孢子。4、致病性接合菌主要指毛霉发病多有易感因素，如高血糖、代谢性酸中毒、应用皮质类固醇激素、白细胞减少等吸入空气中毛霉孢子感染，其次是食入或外伤致病肺和鼻窦最常受累。5、卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎（Pneumocystiscariniipneumonitis，PCP）主要见于艾滋病和免疫功能受损患者直接涂片六胺银染色诊断PCR技术可作为辅助诊断手段四、诊断拟诊临床诊断确诊1、三个级别2

5、、四个方面金标准：组织病理学危险（宿主）因素无免疫功能抑制，发热，抗生素治疗72～96h无效，满足下列条件之一：患者因素：老年（>65y），各种基础疾病念珠菌多部位、持续定植治疗相关因素：各种侵入性操作各种药物治疗高危腹部外科手术存在免疫功能抑制，体温>38℃或<36℃，满足下列条件之一中性粒细胞缺乏（0.5×109/L）>10d；之前60天内出现过粒缺并超过10天；长期应用糖皮质激素（>2周）免疫抑制剂；放疗；化疗肝、心、肾、肺高危实体器官移植受者满足上述在无免疫功能抑制的患者中所列的任一条危险因素危险（宿主）因素临床特征主要特征：影

6、像学证据早期胸膜下密度增高的结节实变影光晕征（Halosign）新月形空气征(air-crescentsign)实变区域内出现空腔次要特征呼吸系统：咳嗽、胸痛、咯血腹腔：腹膜刺激征泌尿系统：尿频、尿急或尿痛；留置尿管>7d；尿液中有絮状团块样物漂浮中枢神经系统：精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等；脑脊液生化或细胞数异常血源性：眼底异常、瓣膜赘生物、皮下结节，血培养阴性并能除外其它部位的感染微生物学检查血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；无菌体液镜检或细胞学检查发现真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；未留置尿管，连续2份尿样培养酵母菌阳性或检

7、出念珠菌管型直接导尿尿样培养酵母菌阳性（念珠菌尿105CFU/ml）；更换尿管前后两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿105CFU/ml）气道分泌物（包括经口、气管插管、BAL、PSB等手段获取的标本）直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；脑室引流标本镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养阳性；血标本GM、G试验连续2次阳性3、确诊IFI深部组织感染深部组织活检或尸检证实无菌封闭体腔/器官中镜检/培养或特殊染色发现真菌真菌血症血液真菌培养阳性，

8、排除污染，伴相应症状和体征导管相关性真菌血症当导管尖半定量培养菌落计数15CFU,或定量培养菌落计数＞102CFU，且与外周血培养为同一致病菌，除外其它部位的感染4、临床诊断1项危险（宿主）因素＋1项主要或