重症患者侵袭性真菌感染 诊断与治疗指南课件.ppt

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1、重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007)河南中医学院三附院重症科杨自生1定义是什么？为什么提出重症患者的IFI？治疗药物有哪些？怎么治疗？怎么诊断IFI？真菌感染侵袭性真菌感染流行病学重症患者有哪些具有IFI的高危因素确诊临床诊断拟诊预防性治疗经验性治疗抢先治疗目标治疗唑类多烯类棘白菌素类氟胞嘧啶2真菌感染根据感染部位不同分为浅表真菌病、皮肤真菌病、皮下组织真菌病和系统性真菌病；前二者合称为浅部真菌病，后二者又称为深部真菌病。浅部真菌(癣菌)仅侵犯皮肤、毛发和指(趾)甲，而深部真菌能侵犯人体皮肤、黏膜、深部组织和内

2、脏，甚至引起全身播散性感染。定义3定义侵袭性真菌感染(invasivefungalinfections,IFI)系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。4流行病学最常见的病原菌是以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌，分别占91.4%和5.9%。近年来，由于恶性肿瘤、免疫缺陷、移植患者数目的增多以及长期应用广谱抗生素、延长体内留置导管时间等，侵袭性真菌病发生率呈逐年上升趋势。例如，ICU病房内患者的发病率约占8%～15%，其中白念珠菌是最常见的病原菌

3、(占40%～60%)；器官移植受者的发病率为20%～40%，而AIDS（艾滋病）患者发生真菌感染的可能性高达90%。血液系统肿瘤患者的发病率达31%。侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%。侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%。5危险因素与其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏，使得正常定植于体表皮肤和体腔黏膜表面的条件致病真菌以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织与血液。6（1）ICU患者病情危重且复杂；（2）侵入性监测与治疗手段的广泛应用；（3）应用广

4、谱抗菌药物；（4）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；（5）类固醇激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用；（6）器官移植的广泛开展；（7）肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；（8）随着ICU诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住ICU的时间延长。危险因素7诊断诊断标准由危险因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学检查4部分组成。根据真菌感染的可能性将诊断结果分为三个级别:确诊、拟诊和疑似。三种诊断差异示意表诊断级别危险因素临床特征微生物学组织病理学确诊++++拟诊+++-疑似++--注:微生物学检

5、查标本主要来自血浆、血清、痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管刷标本、鼻窦抽取液和导管引流液。8推荐意见1：预防IFI首先要治疗原发病，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障(推荐级别为E级)推荐意见2：预防IFI需加强对ICU环境的监控(推荐级别为E级)预防性治疗9推荐意见3：对免疫功能抑制的重症患者应进行抗真菌药物的预防治疗(推荐级别为A级)推荐意见4：对ICU内无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物的预防治疗(推荐级别为C级)10经验性治疗推荐意见5：对于疑诊IFI重症患者，应进行经验性抗真菌治疗（推荐级别为E级）11抢先治疗推荐

6、意见6：对ICU内临床诊断IFI患者建议行抢先治疗，同时进一步寻找病原学证据（推荐级别为E级）推荐意见7：对ICU内IFI高危患者，应开展连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽可能实施抢先治疗（推荐级别为C级）12目标治疗针对的是确诊IFI的患者。以获得致病菌的药敏结果为依据，采用有针对性的治疗，也可适当依据经验治疗的疗效结合药敏结果来调整用药。白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏感，同时也可选择其他唑类、棘白菌素类等药物；光滑念珠菌、克柔念珠菌因对氟康唑有不同程度的耐药，治疗时不应首选氟康唑，而应选择伊曲康唑、伏立

7、康唑、卡泊芬净、两性霉素B及其含脂质体等。13唑类1．氟康唑：（1）适应证：深部念珠菌病、急性隐球菌性脑膜炎、侵袭性念珠菌病的预防与治疗。（2）药代动力学：口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。蛋白结合率低，肾脏清除，血浆半衰期为20～30h，血中药物可经透析清除，氟康唑80%由原型经肾脏排出，肌酐清除率>50ml/min时无需调整用药剂量，肌酐清除率<50ml/min时剂量减半。（3）用法与用量：侵袭性念珠菌病400～800mg/d；念珠菌病的预防：50～200mg/d,疗程不宜超过2～3周。（4）注意事项：长期治疗者注意

8、肝功能。氟康唑对肝肾功能的影响相对较小，是目前临床最常用的抗真菌药。14唑类2．伊曲康唑：（1）适应证：曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的IFI。（2）药代动力学：蛋白结合率为99%，血浆半衰期为20～30h。经肝P450酶系广泛代谢，代谢产物经胆汁与尿液排泄。（3）用法与用量：第1～2天20