血流感染及其实验诊断

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1、血流感染及其实验诊断2014-1-9一、血流感染概况（一）血流感染的定义是指各种病原微生物侵入血循环，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，并诱导细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症反应（SIRS），进一步导致血压下降、凝血和纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍综合征（MODS），是一种严重的全身感染性疾病。（二）血流感染的类型菌血症：细菌侵入血流，尚未大量繁殖且未引发临床症状，往往是一过性。败血症：细菌在血流中大量繁殖，引发严重的临床感染症状。脓毒血症：化脓菌引发的败血症，可导致全身性脓肿。导管相关血流感染：血管导管继发的血流感染。细菌性心内膜炎：草绿色链球菌等

2、条件致病菌引发的心内膜感染。（三）血流感染的发病率发病率高：0.11-0.95%(占医院感染的4.9-5.0%)。涉及面广：各组织器官感染均可继发各临床科室均有发生。病情严重：发病急，病死率高。（四）血培养的阳性检出率阳性检出率低（20%）血流中含菌量低血液中抗菌物质抗生素的应用培养条件限制（五）血培养的假阳性率假阳性率高皮肤消毒不彻底采血操作不规范判定无依据（六）国内血流感染控制状况送检率低（临床习惯、利益因素、阳性率低、鉴定时间长、费用相对高）阳性率低（样本质量、检测方法）污染率高（消毒方法、操作流程）二、血流感染病原学及流行病学（一）血流感染的细菌类型细菌兼性

3、厌氧菌阳性球菌—葡萄球菌、链球菌阴性球菌—奈瑟菌阴性杆菌—肠杆菌、非发酵菌厌氧菌真菌酵母菌，酵母样菌，双相真菌等（二）血流感染的易感人群免疫功能低下者（AIDS）新生儿和婴幼儿老年人严重的基础疾病（糖尿病）接受免疫抑制治疗（血液病化疗）（三）血流感染的易感因素呼吸、泌尿、消化道、皮肤和软组织原发局部炎症的加重，病原菌数量增多，毒力增强各种手术后的局部引流不够某些侵入性医疗器械的应用留置中心静脉导管留置导尿气管切开、插管与人工气道（四）发病机制发病因素：受病原菌的致病力、患者的免疫力和医疗措施三方面因素的影响。病原菌的致病力：细菌的种类、毒力、数量和侵入的门户。患者的免

4、疫力：皮肤粘膜屏障作用；年龄和生理、精神因素；基础疾病。医疗措施：接触机会；诊疗技术和手术；放疗、化疗、激素和免疫抑制剂、抗生素。三、血流感染的诊断（一）临床症状局部感染灶局部症状各系统症状肝脾肿大关节疼痛全身发热（高热）、寒战皮疹或淤点昏迷或休克（二）实验室检查血象WBC：多数患者总数显著增高，一般为10-30×109/L，N多在0.8以上，核左移，有中毒颗粒；小部分患者WBC正常或稍低，但N增高RBC、Hb在重症患者可减低其他实验室检查CRPPCT内毒素-1,3-D葡聚糖（G试验）（三）细菌培养血流感染诊断的金标准血液和骨髓培养：有细菌生长是确诊菌血症的主要依据

5、。脓液和渗出物培养从原发局部炎症培养出细菌，不能确诊败血症，但有助于判断败血症的病原菌。从迁徙性炎症培养出细菌，有助于判断败血症及其病原菌。四、血液标本的采集与处理及时采集（尽早，用药前）无菌操作立即送检分级报告和限时报告药敏试验（一）标本采集原则（二）送检指征1.症状指征发热：高热（39C以上），伴有明显的毒血症状，以间歇迟张热多见。皮疹：革兰阴性菌—瘀点伤寒—玫瑰疹斑疹伤寒—暗红色斑丘疹肝脾肿大：革兰阴性菌败血症关节疼痛：革兰阳性菌败血症神志昏迷或休克：革兰阴性菌毒血症状2.疾病指征化脓性病灶或损伤粘膜损伤性疾病肝脏疾病糖尿病血液疾病及恶性肿瘤呼吸道感染或呼吸衰

6、竭：吸入或血源长期输液或导管介入疾病血液透析患者送检指征（三）采血时机抗菌药物治疗前发热初期研究表明细菌通常在寒战和发烧前1小时入血,此时为采集血培养标本进行病原菌培养的最佳时机。早期考虑到操作的可行性和及早使用抗菌药物对此类患者有利，只要怀疑患者有菌血症、真菌血症的可能，在考虑使用抗菌药物之前，应立即采集血培养标本。（四）采血次数对怀疑菌血症或败血症的成人患者，推荐同时采集双侧（不同部位）2套（需氧、厌氧）血培养标本。婴幼儿患者，推荐同时采集2次（不同部位）血培养标本。血培养只做1套的检出率为65%，做2套和3套检出率的检出率分别为80%和90%。单一的血培养检出皮

7、肤表面的寄生菌时，结果很难做出临床解释。采血次数在采取血培养后的2至5天内，无需重复采取血培养。因为抗菌治疗的2至5天内，血液中的细菌不会立即消失。一般来说菌血症（真菌血症）患者可通过临床表现来判断疗效，无需复查血培养。但有两个例外：细菌性心内膜炎和金葡菌菌血症。（五）采血部位外周静脉（一般为肘静脉）采集血液标本。不建议采集：动脉血，因其诊断价值不大；静脉留置导管，因其常伴有高污染率。如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本，以帮助阳性结果的判读。（六）采血量成年患者推荐的采血量为每瓶不少于5ml。婴幼儿患者推荐的采血量，每