急性脑血管病

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1、重要提示：1、确定发病时间至关重要（病人最后尚正常的时间）2、血压、呼吸、脉搏、意识、瞳孔及脑干反射是判断病情轻重的重要标志3、怀疑脑血管病的患者在初入院时应密切观察神经系统体征：生命体征、意识、瞳孔、颅内压、局部定位征的变化有无加重或减轻；注意颈动脉和心脏杂音的检查4、高度怀疑出血性疾病的患者CT正常，要进行腰穿检查进一步排除出血可能5、快速判断病情并完善检查，时间就是大脑的概念铭记于心6、急性脑血管病患者诊断包括定位和定性诊断7、急性脑血管病患者（尤其年轻患者）应追查病因8、昏迷患者要注意有无跌倒所致的外伤9、除珠网膜下腔出血外，无特殊情况（心衰、主动脉夹层等）

2、急性脑血管病患者的血压在急性期不能降至正常10、不需预防性运用抗癫痫药物，如有抽搐则应运用足量的抗惊厥药物11、有发热就要降温12、怀疑小脑出血等可能危及脑干的病损应迅速外科会诊急性脑血管病的诊疗流程可能为急性脑血管病（1）症状突然发生。（2）一侧面部麻木或口角歪斜。（3）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。（4）说话不清或理解语言困难。（5）双眼向一侧凝视。（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。（7）视物旋转或平衡障碍。（8）既往少见的严重头痛、呕吐。（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。立即全面而重点地体格检查瞳孔、血压、呼吸、心脏听诊重要而简洁的神经系统体检确

3、定昏迷程度和卒中的严重程度1.建立静脉通道，液体用平衡液2.血糖和心电图、血常规，凝血功能，电解质，肾功能检查3.心电图、呼吸、血压、血氧饱和度、瞳孔监测4.吸氧，2-4升O2/分简明扼要地询问病史1、确定脑血管病发病时间(最后1次见到病人正常的时间)2、发病进程？3、既往病史（高血压病、心脏瓣膜病变、对凝血有干扰药物的服用等）？1、生命体征不平稳维持生命体征2、有颅内高压脱水降颅压治疗3、急诊头颅CT4、血糖为≥10mmol/L运用胰岛素降血糖8.3mmol/L以下出血性疾病神经科医生会诊SAH有手术适应症收外科，其余收内科脑出血有手术适应症收外科，其余内科可能急

4、性缺血性卒中，联合神经科决定是否溶栓有溶栓指征进行溶栓治疗如没有溶栓指征且无其他禁忌可立即给予阿司匹林150mg-300mg口服，再收入ICU或神经内科。临床高度怀疑出血疾病如CT正常也要行腰穿以协助诊断CT是否显示脑内出血或SAH定义脑血管病：是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，急性脑血管病是急性脑循环功能障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损。病因与病理生理1、由于突然的、局部的脑血流的中断2、临床症状取决与受损的血管或区域3、缺血性卒中占>80%的病例-栓塞（心脏、大动脉、颈内动脉、椎动脉）多达30%的病例-动脉粥样硬化动脉的血栓形成-小血管的腔隙性梗塞，多由

5、于长期的系统性疾病所致（高血压、糖尿病等）-其他原因包括动脉狭窄、红细胞增多症、血管炎、静脉闭塞等4、出血性卒中（脑内的或蛛网膜下腔）占15%5、TIA:阵发性、短暂的局部缺血性发作、发作时间小于24小时、30%的患者发展为脑梗塞鉴别1、低血糖2、痫性发作3、脑炎/脑膜炎4、糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷5、复杂的偏头痛6、颅内占位（肿瘤或脓肿）7、高血压脑病8、Wernicke’s脑病9、脱髓鞘疾病10、中毒（锂、苯妥因、卡马西平等）诊断1、急诊头颅CT（不要增强）排除出血-如果是TIA或缺血性脑血管病早期可为正常2、对于缺血性脑血管病MRI比CT敏感3、通过血细计

6、数、血糖、血电解质、血沉、尿液分析、肝功能、甲状腺功能、凝血功能排除其他原因4、尿液的毒性检测（年轻的脑血管病患者要考虑毒品中毒可能如苯丙胺或可卡因）5、所有的患者应积极找寻病因血压的管理急性阶段，血压和脉搏应15分钟动态监测。注意监测双侧血压。（1）缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg或平均动脉压（MAP）＞130mmHg。（2）需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压＜185mmHg、舒张压＜105mmHg。（3）对出血性卒中，有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下。如果收缩压≥200mmHg或舒

7、张压≥110mmHg，在脱水治疗的同时应平稳降血压，使血压略降至发病前的水平或在180/105mmHg为宜。暂不降压。（4）如果收缩压低于90mmHg，心输出量不足可通过补充晶体或胶体治疗，心输出量低时则需给予正性肌力药物。表1：高血压的处理疾病血压水平（mmHg）处理TIA140/90如有糖尿病、心衰、慢性肾功能衰竭应在130/80mmHg缺血性卒中收缩压<220或舒张压<120不进行降压治疗,观察，除非其他终末器官受损，如主动脉夹层分离、急性心肌梗死、肺水肿或高血压脑病.治疗卒中的其他症状，如头痛、疼痛、激越、恶心和呕吐收缩压>220或舒张压121-140拉