甲状腺功能减退危象的处理

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1、万方数据蝤座凼型苤查!Q!!生!旦箜塑鲞箜!翅』鱼塑丛!些丛翊：曼!P堕塑!里!Q!!：!!I，垫：堕!：全甲状腺功能减退危象的处理殷峻包王倩贾伟平[中图分类号]R581．2[文献标识码]A[DOI]10．3969／j．issn．1001—9057．2012．09．005[关键词]甲状腺功能减退危象／牯液水肿性昏迷甲状腺功能减退危象(简称甲减危象)，又称粘液水肿性昏迷，是一种临床罕见的危重症。据西方国家报道，年发生率估计为每百万人n0．22例¨1，80％发生于60岁以上老年女性。该病是内分泌领域致死率最高的急症之一，过去死

2、亡率高达60％一70％，近来由于急救医学的迅速发展，国外报道死亡率降至20％～25％比。。因此，合理妥善的诊治方案可以挽救约3／4的甲减危象患者生命。然而，在实际工作中对甲减危象患者的救治尚存在一些困惑。一方面，极低的发病率使大多数临床医师对此病仅有理论上的认识，缺乏临床实践经验；另一方面，一旦碰上甲减危象患者，又尴尬地发现国内外教材均将静脉用T，或T4制剂作为治疗的主要手段，而国内市场上并没有这两种药物。我科在2011年冬季收治数名甲减危象的患者，均成功救治，积累了一些经验。在此我们先通过1个典型病例，让大家对该瘸增加一

3、些感性认识，再将我们的经验与文献报道相结合阐述救治的主要环节，以期能够对临床医师有所帮助。一、典型病例患者，男．70岁，因“全身水肿1个月，意识模糊5日”入院。既往有高血压病史20年，脑卒中病史14年。患者近两年有怕冷，记忆力减退，反应迟钝，睡眠增多，脱发，关节疼痛，活动量减少。入院1月前患者无明显诱因出现全身性水肿，以双下肢、眼脸水肿为重，伴小便量减少及尿路不畅，无心慌气短等。入院前4日患者解小便时突发晕厥，意识丧失，半小时后意识硌有恢复，来我院急诊就诊。查体：嗜睡，刺激有反应，全身粘液性水肿。呼吸浅慢，有呼吸暂停，两肺

4、呼吸音低。心音遥远，心界扩大，心率50形分，律齐。查电解质：血清钠11lmmol／L，血清钾3．7mmol／L，血清氯75作者单位：200233上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科匕海市糖尿病稿床医学中心通讯作者：包玉倩，Email：byq522@163COin·593·-综述与讲座·mmol／L。甲状腺功能测定：游离三碘甲状腺原氨酸(T，)<0．400pmol／L，游离甲状腺素(T4)0，82pmol／L，超敏促甲状腺激素(TSH)>100．0mIU／L。胸部CT检查提示心包大量积液，左肺下叶炎症，左侧少量胸腔积液。

5、心电图检查提示：窦性心律、I度房室传导阻滞、低电压。考虑甲减，多浆膜腔积液。予氢化可的松静脉滴注，小剂量优甲乐及甲状腺片鼻饲，抗炎、利尿、化痰等对症治疗，效果不理想。患者逐渐陷入深昏迷，呼之不应，体温低于35。C(医用体温计的测量下限)，被我科收入ICU治疗。患者入ICU后，体漫34．2。C，心率90次／分，血压104／68lnnlHg(多巴胺维持中)，血气分析提示：pH值7．51，PaC0242mmHg，Pa0262mmHg。予面罩吸氧，多巴胺泵入升血压，罗氏芬与可乐必妥抗感染治疗，氢化可的松100mg(上午8时)，50

6、mg(下午4时)静脉滴注，甲状腺片40mg一日两次分次鼻饲，静脉用泮托拉唑与法莫替丁护胃，瑞代、复方氨基酸与脂肪乳剂等营养支持，每日补液量2000～3000ml，以5％葡萄糖盐液为主，并补充大量KCl以纠正电解质紊乱，严重碱血症时临时以精氨酸20ml纠正碱中毒。连续救治2～3日后，患者体温恢复正常，意识逐渐清晰。用优甲乐逐步替换甲状腺片，氢化可的松迅速减量至停药。患者病情稳定后转至我科普通病房继续恢复治疗2周后出院。二、甲减危象的先兆与识别产热是甲状腺素最重要的作用之一，此作用在气温较低时对维系生命尤为关键，因此甲减危象一

7、般发生于冬季，寒冷是重要的诱发因素口’。另外，此症主要发生于体弱的老年患者，年轻人虽然也会有严重的甲减，例如游离三碘甲状腺原氨酸(Fr，)和游离甲状腺素(FTr。)低于检测范围，TSH>100mlU／L，但因为身体条件较好，能够代偿甲状腺功能的缺失，一般不发展为危象。而老年人往往罹患多种慢性基础疾病，当遭遇严重感染(如毒血症)、心脑血管意外或心力衰竭时，机体失代偿，爆万方数据·594-『鱼廑囱叠丞圭!Q!呈生旦旦箜垫鲞筮!塑』垡!也!!堕!丛型：墨业!!坐!竺垫!!：y!!：塑：盟!里发出以低体温与昏迷为特征的甲减危象。危

8、象发生前的数月至数年，患者均会出现明显的嗜睡、抑郁及反应迟钝，易被误认为老年痴呆；罕见情况下，患者长期抑郁后出现胡言乱话，情绪激动，烦躁不安，即所谓的“甲减躁狂”“。我们接诊的一位患者即因此被家人送往精神p生中心，在治疗过程中突发昏迷，才诊断为甲减危象，辗转来我院就诊。因此，在冬季碰到突发昏迷的老年患者