甲状腺危象的处理

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1、万方数据内科急危莺症杂志2011年第17卷第2期专家笔坛甲状腺危象的处理中国医科大学附属第一医院翟晓丹1单忠艳’，沈阳110001关键词甲状腺危象丙硫氧嘧啶碘化钠普奈洛尔氢化可的松中图分类号RS81．1文献标识码A甲状腺功能亢进(简称甲亢)是临床常见的内分泌疾病，但是甲状腺危象(thyroidstorm，thyroidcrisis)作为内分泌急症之一很少见，病死率高达20％以上。甲状腺危象常见于长期没有得到良好控制、突然停用抗甲状腺药物或不适当地治疗甲状腺功能亢进的患者，急性发生的一些与甲状腺疾病无关的疾病如感染、创伤、外科手术等常常诱发甲状腺危象。极少数的放射性碘治疗也可导致甲状腺危象。

2、以含碘造影剂的形式暴露在高浓度的碘含量下也可能是产生甲状腺危象的一个冈素，见表1。应该注意的是淡漠型甲亢的患者，其甲亢的症状和体征并不明显，既往没有诊断为甲亢，但是在上述的诱因下可能会突然发生甲状腺危象。表1甲状腺危象的诱因全身性的感染非甲状腺的创伤、手术精神剧创分娩心肌梗死或其他内科急症甲状腺特异性的”1I治疗服用含有高剂量碘的化舍物(如含碘照影剂)停用抗甲状腺药物治疗甲状腺损伤使用氨碘酮甲状腺危象发生的病理机制尚不完全清楚。循环甲状腺激素水平并非导致甲状腺危象的主要原因，激素急性释放导致循环甲状腺激素水平迅速增高呵能触发了危象；组织对甲状腺激素的敏感性增强、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素

3、受体数目增加均与其发生有关。甲状腺危象的临床表现主要为甲亢症状的急剧加重。出现高热(39℃以上)，大汗；严重的心动过中国医科大学’通信作者：单忠艳，E-mail：shan．zhongyan@hotmail．corn速、心律失常、部分患者可出现心力衰竭。胃肠道紊乱如呕吐、腹泻、严重时脱水而休克。偶尔也可以出现黄疸。通常这也预示预后不良。神经系统表现为兴奋、烦躁、谵妄、精神错乱、恍惚，严重患者出现昏迷。高热同时伴有大汗，一定注意甲状腺危象而不是甲亢伴有一般的感染。根据症状可以将甲状腺危象进行分层诊断，分层标准见表2。表2甲状腺危象诊断的量化表标准得分体温调节功能障碍温度(℃)分数37．2～37

4、．7537．8～38．31038．4～38．81538．9～39．42(}39．5～39．925>4fJ3f)胃肠肝功能障碍临床表现分数无0中度(腹泻、腹痛、恶心、呕吐)10重度(黄疸)20心血管系统分数心率(次／分)1(1(1^v1(J9511(J～1191(J12{】～1291513IJ～13920>14025心房颤动分数无0有10充血性心力衰竭分数无0轻度5中度1()严重2(J中枢神经系统紊乱表现分数无0轻度(躁动)10中等(精神错乱．狂躁、嗜睡)20严重(癫痫．昏迷)30急性起病痛史状态分数阳性0阴性1(J总分数>45甲状腺危象25～44即将发生危象≤堑垒盈互丝：些丕盔万方数据实验

5、搴检查甲状腺激素水平不一定很高。其他生化异常包括血糖升高，白细胞数量升高、在不伴感染的情况下也叮能出现轻度的核左移；轻度高IIIL钙，乳酸脱氧酶升高、天门冬氨酸氨摹转移酶(AST)升高、胆红素升高；肾E腺储备功能受损，这是因为甲亢时糖皮质激素的代谢加速、在任何急性应激情况下。皮质醇水平应该升高，在甲状腺危象时，血皮质醇水平正常被认为相对不足。甲状腺危象一经诊断，应立即采取联合治疗，见表3。主要治疗措施包括：1．迅速抑制新的甲状腺激素合成：首选丙硫氧嘧啶(PTU)，因PTU可抑制甲状腺激素的合成，同时大剂量时能抑制外周2H织T。转化为生物活性强的T3。PTU每天剂量12I)()～1500mg

6、。首次P’FU600mg，以后200～250mg每6～8h1次，LJ服、经胃管注入或直肠给药，待症状缓解后减至一般治疗剂量。如果没有PTU或患者对PTU过敏，也可以使用甲巯咪唑，每天120mg，每4h服用20mg。甲巯咪哗没有抑制T4向T。转化的作用。2．阻J卜甲状腺激素的释放：在PTU应用1h后，方可臆用碘化物。这种延迟使用碘剂主要是因为允许抗甲状腺药物有时问抑制甲状腺激素合成，否则可能因为碘的增加而增强甲状腺激素的合成，可能加重危象。另外，在足量给予PTU后服用碘内科急危重症杂志2011年第17卷第2期机碘溶液(I。ugol's液或饱和的碘化钾溶液)5滴、每6"-8h1次，口服、经胃管

7、注入，或碘化钠1．0g加入10％葡萄糖盐水注射液中静脉滴注24h，以后视病情逐渐减量，一般应用3--一7d。如对碘剂过敏，可选用碳酸锂治疗，每日0．5～1．5g，分3次口服，如能测定血清锂浓度，调整剂量使得血清锂浓度在1．()～1．2mEq／L。用抗甲状腺药物与无机碘联合治疗可迅速控制Graves病患者的甲状腺功能亢进症状。3．应用大剂量

8、3受体阻滞剂抑制甲状腺激素的外周作用：使用8受体阻断剂后还能使兴奋、易激惹、震颤、