心衰基本知识心血管内科朱婉红

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1、心衰基本知识心血管内科朱婉红主要内容1、概念2、心衰病因及诱因3、左心衰、右心衰的临床特征4、心功能分级4、慢性心衰的基本治疗5、急性左心衰的急救6、心衰病人日常管理了解心衰慢性心衰比我们想象的更加严重!慢性心衰:比大多数癌症危害更大!Stewartetal.EurJHeartFailure2001,3(3):315-随访时间（月）随访时间（月）累计生存率女性男性乳房癌心梗肠癌子宫癌心衰肺癌心梗膀胱癌前列腺癌肠癌心衰肺癌慢性心衰:比大多数癌症危害更大!中华医学会心血管病分会主任委员胡大一：“心力衰竭存活5年的患者不到一半，如果做个比喻，仅次于肺癌，最恶性的疾病，比其他癌症更恶性。”

2、心力衰竭不是一种独立的疾病，是临床综合征各种原因所致心脏疾病发展到晚期时难以避免的结局是指在血管功能正常和循环血容量正常的条件下，心脏不能将从静脉流回心脏的血液充分排出，由于心排出量绝对或相对减少，不能满足全身组织的需要，而引起器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现概念病因心肌损害缺血性心肌损害：如冠心病最多见弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等病因负荷过重前负荷过重：(1)瓣膜返流性疾病；(2)心内外分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血后负荷过重高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等2.诱因诱因感染

3、心律失常过度体劳及情绪激动妊娠与分娩血容量增加治疗不当其他临床类型按发展速度分按发生部位分按有无舒缩功能的障碍心脏结构心力衰竭的血流动力学改变左/右心室排出量↓左/右心室内存留血↑心室舒张末压↑体/肺静脉郁血体/肺毛细管渗出——水肿左心衰动脉阻力↑或心肌收缩力↓左心排出量↓——左室/房淤血，压力↑肺静脉淤血肺毛细管淤血——渗出肺间质水肿——憋气、干罗音水肿液漏入肺泡——湿罗音紫绀、憋气、端坐呼吸常见于高血压、冠心病、二尖瓣关闭不全临床表现1.症状肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血心输出量:疲劳、乏力、神志异常少尿、肾功能损害2.体

4、征：原心脏病体征心界扩大HR奔马律P2两肺底湿啰音、哮鸣音右心衰肺气肿或纤维化肺水肿肺动脉压力↑右心排出量↓右室/房淤血，压力↑静脉淤血，压力↑—渗出水肿颈静脉充盈-怒张皮肤黏膜水肿加重、肝大、腹水常见于肺动脉高压、慢阻肺、先心临床表现1.症状体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性颈静脉怒张下肢凹陷性水肿全心衰左心排出量↓—肺静脉淤血—肺毛细管淤血—肺间质水肿—水肿液漏入肺泡肺动脉淤血—右心排出量↓肺水肿一度↓，其后重新↑右室/房淤血，压力↑静脉淤血，压力↑皮肤黏膜

5、水肿、肝大、腹水、胸腔积液心功能分级（NYHA分级）根据患者自觉的活动能力划分。Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难和心绞痛；Ⅱ级：心脏病患者的体力活动收到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难和心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动时既引起上述症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现HF的症状，体力活动后加重。心力衰竭的现代治疗目标：改善症状提高生活质量延长寿命治疗要点1．病因和诱因的治疗2．减轻心脏负荷（1）休息、合理安排活动（2）饮食治疗要点3.标准药物治疗（1）

6、利尿剂（2）神经内分泌抑制剂（3）正性肌力药利尿剂：减轻货车上的货物利尿剂机制：降低心脏前负荷临床应用：合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗原则：长期小剂量维持不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、低血压、氮质血症神经内分泌抑制剂改善长期预后……心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展

7、血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标神经内分泌抑制剂（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）1）作用：①扩血管②抑制醛固酮③抑制交感兴奋性④改善心室及血管重构神经内分泌抑制剂（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）临床应用：心衰治疗的基石可明显降低死亡率，改善预后适用于心功能A（多种危险因素）BCD期小剂量开始，逐渐增加剂量通常与β-受体阻滞剂合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受