心脏猝死的药物治疗

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1、心脏猝死药物治疗评述苏州大学附属一院蒋文平2009年7月1.SCD药物治疗地位心脏猝死(SCD)防治，ICD优于药物但并不所有SCD高危者，都适合ICD大量SCD病例防治仍需依赖药物2.SCD高危指标(1)病因：①心梗是SCD的常见原因，我国与国外相一致心梗后第一个月SCD率最高心梗后2年内SCD率0.14％/月②遗传性通道疾病③其他(2)LVEF预示SCD常用指标LVEF≤30%年猝死率10％左右(3)其他无创指标HRV、TWA、自发性VT(4)程序刺激诱发VT(Mayoclinproc2009:84

2、(3):289-297)3.预示SCD指标敏感性与特异性(1)心肌梗死发生猝死机率增加，预示SCD敏感性高心肌梗死发生猝死仅为少数，预示SCD特异性低(2)猝死大部分发生在EF≤0.50，预示SCD敏感性高，EF≤0.35，占心梗少数，但猝死率上升，预示SCD特异性高(3)因此心梗者EF≤0.35预示猝死特异性增加，为置入ICD的指标4.MI者EF值预示SCD的敏感性与特异性(Europace2005:7:327-337)5.按EF值置入ICD实际使用率(1)EF≤0.35发生SCD者仅占左室功能不全猝

3、死的30％意即还有2/3的SCD发生于EF>35%(2)按EF≤0.35置入ICD4－5年间，使用率不足30％，意即还有3/2的ICD没有发挥作用Circulation2006:114(2)101-103(3)大概置入ICD10例，有1例获益(N.EnglJMed2005:352(3):255-237)6.ICD预防SCD的局限性(1)受SCD预测指标敏感性和特异性限制，ICD未能达到预期的效果(2)ICD置入后是否能从中获益，术前未必可知(3)SCD务必采取综合治疗病因治疗消除诱发因素适当AAD应用选

4、择性ICD置入7.预防SCD中AAD应用(1)美西律预防AMI后室律失常(IMPACT试验)①应用美西律持续释放片治疗近期心梗630例②一级终点为24h心电图上室律失常，包括室早频发程度和室速③AMI头4个月有效地减少室律失常的发作，但美西律组死亡率7.6％，安慰剂组4.8％(2)IC类药物预防SCD(CAST试验)①应用英卡尼、氟尼卡治疗MI者以图减少室早和降低猝死率②随访还未超过500天，随机药物治疗组死亡率已3倍于对照组(3)莫雷西嗪预防SCD(CASTⅡ试验)①心梗室早者应用莫雷西嗪治疗②莫雷西

5、嗪能减少早搏③应用14天就显出治疗组死亡率2.6％，对照组0.5％④远期应用也未显出治疗组的获益(4)Ⅲ类AAD－Sotalol预防SCD(ESVEM试验)①468例VT/VF应用Ⅰ类AAD和Sotalol②在预防死亡和抗心律失常复发，Sotalol优于Ⅰ类AAD③治疗组心律失常复发率高(50.7%)、死亡率也高(15.5%)(5)Ⅲ类AAD－d-Sotalol预防SCD(SWORD试验)①MI和左室功能不全者应用d-Sotalol治疗②治疗组死亡率(5%)高于对照组(3.1%)(6)Dofetilid

6、e预防SCD①AMI、EF≤35%者应用Dofetilide预防SCD②与安慰剂比，治疗组全因死亡、心脏死亡、心律失常死亡无差别③AF患者恢复窦律比安慰剂有效(p=0.002)8.胺碘酮预防SCD荟萃分析(1)胺碘酮有效性①来自15个临床试验，8522例②胺碘酮治疗组4260例，SCD302例，猝死率7.1％，安慰剂4262例，SCD413例，猝死率9.7％，二组差别p<0.001③心血管死亡胺碘酮组14％(578/4120)，安慰剂组16.3％(674/4124)二组差别p=0.004④全因死亡胺碘酮

7、与安慰剂分别为18.1％vs19.6%p=0.093⑤胺碘酮对心衰死亡上是中性结果p=0.408(EurHeartJ2009:30:1245-1253)(2)胺碘酮安全性①肺毒性2.9％，对照1.5％p=0.00215例肺毒性6例死亡，死亡发生率<0.001%②甲状腺毒性3.6％，对照0.4％p<0.001③肝毒性1.9％，对照0.7％p=0.015④心动过缓2.8％，对照1.5％p=0.008⑤中途停药占31.6％，对照组也有21.1％p<0.0001(EurHeartJ2009:30:1245-12

8、53)(3)胺碘酮应用意义①胺碘酮治疗1000例心肌疾病患者可减少15例全因死亡；24例心血管死亡；26例心脏猝死②胺碘酮治疗1000例心肌疾病患者可发生32例甲状腺毒性；14例肺毒性；11例肝中毒；13例过缓性心律不齐③根据胺碘酮治疗风险/效益比，对SCD高危患者不接受ICD或不适合ICD治疗，选用胺碘酮还是可取的(ACC/AHA/ESC推荐一级预防为Ⅱb级、二级预防为Ⅱa级)(EurHeartJ2009:30:1245-1253)(4)