《病历书写标准》PPT课件

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1、病历规范化书写运城市妇幼保健院杨金社2006.1一、病历的重要性刑事或者民事伤害案件中的证据病历是记载疾病发生、发展、变化的第一手资料，可以作为证据，尤其是在发生民事纠纷（民事伤害案件）、刑事案件时，病历便是有关法律方面的重要文件。商业保险理赔的依据医疗费用的结算、支付和索取，如果病历不够齐全，不够准确，或者遭损毁，将会给判断上述情况造成困难。医保付费凭据在医疗保险业务工作的审核和质询中，病历是可靠而有效的证据，可以从中了解医疗护理的优劣、业务水平的高低、医疗措施的合理程度等。医疗事故技术鉴定和司法鉴定的依据病

2、历在医疗纠纷中是一个不可缺少的原始材料，是各级医学会组织医疗事故鉴定、解决纠纷的依据；在诉讼时，又可用于司法鉴定，可根据病历判断医务人员的行为、患者的伤残及健康的恢复情况、劳动力丧失程度等等，是判案量刑的重要依据。医疗损害赔偿诉讼时医方举证的重要依据病历是保护医务人员及医院合法权益的有利依据，在医疗事故技术鉴定时，就相当于病历分析，是重要的法律依据。为医院的医疗科研和教学等服务病历系统地记载了患者的病情和医务人员的诊疗护理活动，是疾病诊断、治疗及转归等全过程的客观记录；病历可以为医务人员开展科研活动、总结医疗经

3、验和成果提供第一手资料；病历在教学中是一部临床教材，可以使医学生连续地、动态地观察了解某些疾病的发生、发展、变化和治疗对策，是书本上学不到的东西。各级卫生行政部门的决策依据病历可以为医疗统计提供信息资料，为卫生行政部门有关决策提供必要的情况，分析医疗质量，评价各级医务人员的业务能力，考核各级医务人员的工作质量和学术水平，也是社区范围内人群健康状况和发病率评估的重要依据。法律方面的其它证据作用病历作为证据，还可以用于出生证明、休假证明、伤残证明以及死亡证明等，这些证明均具有一定的法律效力。总之，病历单纯为医院医疗

4、、教学、科研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。对病历书写的质量要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。二、病历的概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（《病历书写基本规范（试行）》第一条规定）补

5、充资料一、医务人员医务人员的概念按照传统观念，医务人员是指经过医药院校教育或经过各级卫生机构培养训练后，取得相应的上岗资格或者经过注册的各级各类卫生技术人员。医务人员的分类医务人员按其业务性质可分为四类：①医疗、预防、保健人员，包括从事中医、西医、卫生防疫、寄生虫和地方病防治、工业卫生、妇幼保健等人员。②药剂人员，包括从事中药、西药配制、发放等工作的各级工作人员。③护理人员，包括护师、护士和护理员。④其他技术人员，包括从事检验、理疗、病理、口腔技工、同位素、放射、营养专业等技术人员。二病历书写概念病历书写是指医

6、务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为(《病历书写基本规范(试行)》第二条)三、病历书写基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字

7、上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辩。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。对按照有关规定需取得患者书面同

8、意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字时的情况下可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近