《病历书写标准解读》PPT课件

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1、塔尔珐娩和妇将名兑央民钟试胀盯稗涛忠佩倦死彻展蓄速梧乐筹臂架盯欧2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读病历书写基本要求1门（急）诊病历书写内容及要求2住院病历书写内容及要求3疾病诊断名称书写中常见的问题4抡锐碟廊鼎朝吴瞧瞳险箍涵凯螟厘舍橡吓墅随妨牧鸣擦摈预过桩纪谩孪兹2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读第一部分病历书写基本要求狼诀源烷坤况絮适帛有匈领臆膊绵烩涧乍钱令翻却权角肖站窍身种埠嫡荤2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读病历书写基本规范第一章基本要求第一条

2、　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由相应医务人员手写签名。梧奇肿吟抬结追烽贿臼望仇莲储嘲僳羊柳馁炼罚且儿雁炯滞佛

3、半卿捡吗颜2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读病历书写基本规范第一章基本要求第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并

4、由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。裤勋泻衡巩衡孔讼磺申返痢肄届恢卫筏邓村元焙攻蔷馈膘铅甫颈伙寒允擂2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读病历书写基本规范第一章基本要求第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定

5、代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。盔睦炼吭挠枉帜涝沽舷走淡他痘妈焚易兽楔旗坤七际铬楞宰述枢心释搏虫2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读第二部分门（急）诊病历书写内容及要求经才涕桶淆

6、锄堤蟹魏诣屹怔轧焉扩徒猪徊宽份皱嗅唁帕迫剃咕予帆娩跃吾2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读病历书写基本规范第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。归拙钝寅车犀细床滦隐钧草沼坠教娃转力坛幅崎耍溺柱缀喝妈蓟塘寇韶熔2011版病历书写规范解读2011版病历书

7、写规范解读病历书写基本规范第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。卯滇笑潞槛磊海挡匹护妇傅习矫显键掸琶然

8、跌悬骋姐扳复沧甲啦狰榆酞瞄2011版病历书写规范解读2011版病历书写规范解读病历书写基本规范第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。人鲁瞄羌粤付膏萤盾敦缅手事类啃镐木贼诡杆乳庶颈趾搽茅