康复科技能培训-痉挛的处理

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1、痉挛的处理一、概述（一）有关概念定义痉挛是上运动神经元损伤后，由于脊髓与脑干反射亢进而导致的肌张力异常增高状态（spasticity)经常在脑或脊髓病变后出现痉挛临床特征：当检查者被动牵伸某一肌群时会感到阻力增加，且随着牵伸速度的加快而阻力增大（二）病因与分类常见于中枢神经系统疾病儿童脑瘫脑卒中脑外伤脊髓损伤运动神经元病多发性硬化等根据病变部位不同可分为脑源性痉挛：如脑卒中、脑外伤和脑瘫脊髓源性痉挛：完全性痉挛，不完全性痉挛混合性痉挛：如多发性硬化常见痉挛模式：上肢：屈肌痉挛模式肩内收、内旋屈肘前臂旋前屈腕握拳拇指在拳内下肢：伸肌痉挛模式骨盆：患侧上提并旋后髋关节：伸展、内收、内旋大

2、腿内收膝关节：僵硬、伸展。踝关节：跖屈，内翻足下垂/内翻大拇趾背屈（三）正常肌张力的特征1、关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动2、具有完全抵抗肢体重力和抗外来阻力的运动能力3、将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力4、能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。5、具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力6、需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力7、被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感（四）肌张力增高的临床表现1、肌肉形态学改变：可见肌肉隆起大于正常状态，肌腱明显隆起于皮下，上肢呈屈曲挛缩模式，下肢呈伸展挛缩模式2、肌肉硬度

3、变化：肌张力增高时，在静止状态下，肌肉有硬韧感。【肌肉硬度增加，有时甚至似肌腱样硬，可伴有肌肉纤维的挛缩（结缔组织性）】3、被动运动肢体时肢体动幅减低，阻抗感增强。临床检查：主要是快速PROM，如快速的使肢体屈曲与伸展，旋前与旋后等。腕部、前臂、肘部、肩部、髋膝、踝部、头部、躯干……二、痉挛的评定评定目的：了解痉挛程度制定治疗方案进行疗效比较评定内容痉挛的严重程度痉挛的分布受累的肌肉、肌群或肢体部位痉挛所致的功能性不良后果评定方法量表评定量表评定主观的评定方法：即依靠检查者徒手操作及观察来主观判断患者的痉挛情况（通常采用望、触、动诊检查）量表评定时主要采用动诊即徒手检查患者的PROM

4、，根据检查者感受到的感觉来判断作PROM检查时最好从被检查的肌肉处于最短的位置上开始，速度要较快常用的评定痉挛量表主观评定（由定性转为定量）1、Ashworth量表法(Ashworthscaleforspasticity,ASS)把痉挛分成5级2、改良的Ashworth量表法(modifiedAshworthscale,MAS)把痉挛分成6级ASS是Ashworth于1964年提出的。评定时,检查者徒手进行全关节活动范围内的被动运动（牵张痉挛肌），通过感觉到的阻力情况把痉挛分成0～4级,共5个级别。分级评定标准0肌张力不增加,被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力轻度增加,被动

5、活动患侧肢体有轻微的阻力2肌张力中度增加,被动活动患侧肢体阻力较大,但仍较容易活动3肌张力重度增加,被动活动患侧肢体比较困难4肌张力极重度增加,患侧肢体不能被动活动,肢体僵硬于屈曲或伸展位ASS的评定标准1987年,Bohannon和Smith总结了他们使用ASS的经验,发现被评定为Ashworth“1”级的人数太多,所以他们将“1”级进一步区分,在原量表的基础上增加了“1+”级,并对这6个级别重新描述,从而形成MAS改良Ashworth评定标准级别评定标准0无痉挛无肌张力增高（PROM整个范围内均无阻力）1轻微增加进行PROM时，在ROM之末(最长位置)出现阻力，然后释放或出现最小

6、阻力（终末端时有轻微阻力）1+轻度增加进行PROM时在PROM的前1/2有轻微的卡住感觉，后1/2(偏长位置)出现阻力，继续进行检查，始终有小的阻力2明显增加进行PROM的大部分范围内均觉肌张力增加，但受累部分的活动仍算容易3严重增高进行PROM时有困难（均有阻力）4僵直僵直于屈或伸的某一位置上，不能活动痉挛患者其它功能评定：目的：了解痉挛对患者的功能活动造成的影响内容：徒手肌力检查关节活动范围（ROM）的测量Brunnstrom运动功能Fugl-Meyer量表Barthel指数（BI）或功能独立性评定（FIM）Berg平衡量表Holden步行功能分级（FAC）三、治疗方法痉挛是否需

7、要治疗？应根据治疗的适应证、所希望达到的治疗结果，即痉挛是否影响功能（以患者功能状态为指导）痉挛的利弊问题？益处：1．下肢伸肌痉挛有助于维持静态直立姿势2．可延缓肌肉废用性萎缩。3．可预防骨质疏松。4．降低偏瘫肢体的依赖性水肿。5．降低发生深静脉血栓的危险性。弊端1．影响肢体随意运动：痉挛、髋内收呈剪刀样，影响步态；屈肌痉挛损害站立平衡、伸肌痉挛影响步态的摆动期。2．痉挛引起/加重关节挛缩3．影响日常生活和护理：影响乘坐轮椅、助动车等；上肢屈肌痉挛影响伸手