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1、喉痉挛的处理蒙城一院麻醉科李爽喉痉挛的定义喉痉挛是指喉部肌肉反射性痉挛收缩,使声带内收,声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。喉痉挛是机体防止异物入侵的保护性反射，属功能性呼吸道梗阻，虽不十分常见，但来势凶猛。喉的解剖图病因1.气道内操作，浅麻醉下吸痰、直接喉镜操作、放置口咽或鼻咽通气道，气管内插管或拔管对咽喉部产生的刺激；2.气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱发所致；3.手术操作：全身麻醉深度较浅下剥离骨膜、扩肛手术、扩张尿道、强力牵拉腹膜、肠系膜、胆囊、直肠等；5.药物：刺激性挥发性麻醉药（
2、乙醚）以及某些静脉麻醉药（硫喷妥钠、盐酸氯胺酮）使咽喉部的应激性增高，支配喉头的迷走神经兴奋性增强；6.麻醉环路故障致缺氧、二氧化碳蓄积；骤然发作的呼吸困难：吸气性喉鸣,呼吸道梗阻；吸气用力增加,带有高亢的喉鸣音；胸腹运动矛盾。小儿喉痉挛主要表现为没有呼吸动作,面罩加压给氧胸廓无起伏。临床表现喉痉挛分度(l)轻度:仅真声带发生痉挛性收缩，使声门变窄，随呼吸气流可发出高亢吸气性喉鸣声(鸡啼样喉鸣)。SpO2可保持在90%。虽然轻度喉痉挛对机体氧合的影响较轻，但如果未及时进行处理，可快速发展成为中度或重度喉痉挛；正常开放的声门轻度喉痉挛(2)中度:
3、真假声带均发生痉挛性收缩，但声门并未完全关闭，因气流明显受阻而发出吸气性喉鸣声，调高、粗糙，气道部分梗阻，呼吸“三凹征”(锁骨上凹，胸骨上凹，肋间隙)，SpO2在80—90%；喉痉挛分度中度喉痉挛，声门几乎关闭(3)重度:咽喉部肌肉皆进入痉挛状态，声门紧闭，使呼吸道完全梗阻，患者具有强烈的呼吸动作,但气道接近完全梗阻,因无气流通过反而无任何声音，病人很快呈发绀状态,意识丧失,瞳孔散大,心跳减慢甚至骤停。SpO2在50%以下。喉痉挛分度重度喉痉挛，声门已经完全关闭喉痉挛的预防1.术前给予足量的抗胆碱药如阿托品0.5mg,肌肉注射。2.及时清除呼吸
4、道分泌物、血液等。3.避免浅全身麻醉下行口腔、咽喉和气管内的操作。4.拔管时最好在病人处于完全清醒的状态下进行（小儿气道情况特殊，后文详细讨论）。喉痉挛的紧急处理严重喉痉挛必须争分夺秒，稍有有贻误即可危及病人的生命。应立即进行直接喉镜检查来确定和去除造成喉痉挛的原因，如吸除声门和会厌附近的分泌物，然后即可进行如下处理：面罩加压纯氧吸入。轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。立即停止一切刺激和手术操作。喉痉挛的紧急处理立即请求他人协助处理，不要觉得不好意思或者没面子，多一个人多一份力量，在上级医生没来的时间段，可以请在场的护士帮忙准备肌松药以及插管的工具，以
5、防不测。加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛，常用的方法为：静脉注射丙泊酚0.5-1mg/kg或增加吸入麻醉药浓度。喉痉挛的紧急处理暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通畅。对重度喉痉挛,紧急情况下可采用16号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。对重度喉痉挛亦可应用短效肌松剂,如静脉注射琥珀胆碱1.0～1.5mg/kg,静脉注射或4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管。掌握拔管时机(一)拔管标准：维持一定深度麻醉，自主呼吸恢复(VT>8ml／kg)、PaCO2<45mmHg、PaO2>90mmHg或SpO2为99-100％、肌张力恢复正常、血流动力学平稳
6、、血气分析正常。达以上标准者均能顺利拔管。掌握拔管时机(二)拔管期处理：1、拔管前吸净导管内分泌物，动作轻柔，吸引时间不过15秒，若气管内无分泌物可不必常规吸痰，继之用100％氧正压通气，充分膨肺，然后在吸气时拔管可减少呛咳、喉痉挛及心血管反应，有研究认为拔管能损害氧供，吸引时其影响更为严重，拔管前用100％纯氧膨肺应列为常规。掌握拔管时机(二)拔管期处理：2、我们一般习惯认为，在保持一定麻醉深度下拔管比清醒后拔管，更有利于避免呛咳和喉痉挛等有害反射。但有人认为麻醉分期很难确定，拔管时的麻醉深度也很难掌握，拔管后仍有发生呼吸道并发症的危险，因此
7、应在患者清醒状态下拔除气管插管。掌握拔管时机(二)拔管期处理：3、药物的应用预防性用药物减轻拔管时的呼吸和心血管应激反应。拔管前1-2min静注利多卡因1-1.5mg／kg可有效地抑制呛咳和心血管反应。后续处理1.访视病人。2.证实气道是否完全通畅。3.排除肺误吸。4.排除梗阻后肺水肿。5.向病人及家属作必要解释,并告知以后的麻醉医师。小儿喉痉挛小儿气道解剖特点头、颈头大颈短，颈部肌肉发育不完全，易呼吸道阻塞鼻鼻孔狭窄，是6个月内主要呼吸通道舌、咽口小舌大咽狭小，扁桃体和腺样体4～6岁时达最大形状喉位置高，会厌长而硬，喉腔狭小呈漏斗形（环状软骨
8、水平）气管3个月以下气管短，平均长度5.7cm，面罩通气易胃扩张和反流误吸肺发育不完善，含气少血多，易感染、不张、肺气肿及广泛肺泡萎陷、肺顺应性下降（
