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1、喉痉挛的认识陈勇2012.1.12喉痉挛喉痉挛是指喉部肌肉反射性痉挛收缩,使声带内收,声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。概述喉痉挛也是麻醉并发症之一，如果处理不当会引起严重后果。常发生于浅麻醉状态下以及拔出气管导管后，尤其常见于小儿上气道手术后。例如扁桃腺切除术后发生率约为20%。病因1：.气道内操作,浅麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激。2.气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱发所致。3.手术操作:浅全身麻醉下剥离骨膜,扩肛手术,扩张尿道,牵拉内脏等。4.搬动
2、病人。5.药物:刺激性挥发性麻醉药(如乙醚)以及某些静脉麻醉药如疏喷妥钠,盐酸氯胺酮等。6.缺氧,二氧化碳蓄积。7.麻醉环路故障。临床表现骤然发作的呼吸困难。1.吸气性喉鸣,呼吸道梗阻。2.吸气用力增加,气管拖曳。3.胸腹运动矛盾。喉痉挛分度(l)轻度:吸气性喉鸣声调低(鸡啼样喉鸣),无明显通气障碍。Spo2可保持在90%。(2)中度:吸气性喉鸣声调高、粗糙,气道部分梗阻,呼吸“三凹征”(锁骨上凹,胸骨上凹,肋间凹)。Spo2在80—90%。(3)重度:具有强烈的呼吸动作,但气道接近完全梗阻,无气体交换,发绀,意识丧失,瞳孔散大,心跳微弱甚至骤
3、停。Spo2在50%以下。正常开放的声门：图片1喉痉挛：图片2喉痉挛，声门几乎关闭图片3：声门已经完全关闭喉痉挛的预防l.术前给予足量的抗胆碱药如阿托品0.5mg,肌肉注射。2.及时清除呼吸道分泌物、血液等。3.避免浅全身麻醉下行口腔、咽喉和气管内的操作。4.拔管时最好在病人处于完全清醒的状态下进行。喉痉挛的紧急处理l.面罩加压纯氧吸入。2.轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。3.立即停止一切刺激和手术操作。4.立即请求他人协助处理，不要觉得不好意思或者没面子，多一个人多一份力量，自己也可以学习到上级医生的处理办法，在上级医生没来的时间段，可以请在场的护
4、士帮忙准备肌松药以及插管的工具，以防不测。5.加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛,常用的方法为.静脉注射诱导剂量的20%或增加吸入麻醉药浓度。6.暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通畅。喉痉挛的紧急处理7.对重度喉痉挛,紧急情况下可采用l6号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。8.对重度喉痉挛亦可应用琥珀胆碱l.0～l.5mg/kg,静脉注射后行气管插管。有的作者提出可以4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管，但我认为喉痉挛本就是非常紧急的情况，最好还是以静脉推注最好，以免耽搁宝贵的时间。9.面罩气道持续加压(cpap)或间歇性正压通气(ippv)通
5、气。10.如果患者意识清醒，可令其大声咳嗽，可试图重开闭锁的声门。11.有的麻醉工作者提出若能及时点按天突穴（突穴位于喉结下方2寸处，正当胸骨上凹窝的中央。）则可解除喉痉挛，使患者转危为安。现代临床医学研究表明，刺激天突穴，可暂时阻断局部周围神经的传导冲动，减弱神经系统对喉及呼吸道黏膜受刺激的兴奋性，从而使喉肌痉挛紧张度下降，窒息危急得以解除。临床经验表明，点按天突穴，是医院外现场救治急性痉挛的简便有效方法。当然，有条件者应及时去医院就诊。掌握拔管时机(一)拔管标准： 意识清楚、自主呼吸恢复(Vt>8ml／kg)、PetCO2<45mmHg、
6、PaO2>90mmHg或Sp02为99-100％、肌张力恢复正常、血流动力学平稳、血气分析正常。达以上标准者均能顺利拔管。(二)拔管期处理：1、拔管前吸净导管内分泌物，动作轻柔，吸引时间不过15秒，若气管内无分泌物可不必常规吸痰，继之用100％氧正压通气，充分膨肺，然后在吸气时拔管可减少呛咳、喉痉挛及心血管反应，有研究认为拔管能损害氧供，吸引时其影响更为严重，拔管前用100％纯氧膨肺应列为常规。2、有人提出深麻醉下拔管比清醒后拔管更有利于避免呛咳和喉痉挛等有害反射。但麻醉分期很难确定，拔管时的麻醉深度也很难掌握，拔管后仍有发生呼吸道并发症的危险
7、。3、药物的应用 预防性用药物减轻拔管时的呼吸和心血管应激反应。拔管前1-2min静注利多卡因1-1．5mg／kg可有效地抑制呛咳和心血管反应.总之，良好的麻醉管理，平稳的麻醉过程，严密的监测，以及麻醉者的经验和有效的处理是降低围拔管期并发症的重要措施。感谢！感谢各位老师的聆听，在新年来临之际祝麻醉科各位尊敬的老师，以及亲爱的兄弟姐妹们新年快乐！万事如意！——陈勇
