心力衰竭药物治疗现状与展望

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1、慢性心力衰竭药物治疗现状与展望概述心力衰竭的发生率和死亡率在过去的十年间明显增加了一倍，根据1995年WHO的报告，全世界有心力衰竭患者约2500万，每年新诊断的患者约200万以上我国心力衰竭的流行病学资料初步显示现患率为0.9%(35-74岁)慢性心力衰竭（CHF）的5年病死率50%左右，与恶性肿瘤相近。除了泵衰竭引起死亡外，CHF患者的心性猝死率是正常人的6-9倍2概述定义：心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征进行性疾病发生发展的基本机制心肌重塑神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环治疗心力衰竭的关键：阻断

2、神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环3心力衰竭——神经激素异常长期神经激素激活细胞因子水、钠潴留水肿肺充血血流动力学异常冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑和功能恶化进展疾病进展生存率降低血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化4心力衰竭药物治疗的现状利尿剂皮质髓质噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段Cl-Na主动交换潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管Na的重吸收襻利尿剂抑制髓襻升支粗段Cl-Na-K的交换髓襻集合管利尿剂的作用7利尿剂利尿剂均能增加尿量和钠排泄，但其药理学特性各异除肾功能严重受损(肌酐清除率<5ml／min

3、)者外，襻利尿剂一般均能保持其利尿效果噻嗪类利尿剂在肾功能中度损害(肌酐清除率<30ml／min)时就失效。因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物8利尿剂在心力衰竭治疗中的地位恰当使用利尿剂是有效治疗心力衰竭的关键：更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；洋地黄、ACE抑制剂或β受体阻滞剂可能需要数周或数月方显效惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一利尿剂用量不当会增加其它心衰治疗药物的不良反应或降低药物疗效9心力衰竭时利尿剂的应用要点所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴

4、留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和β-受体阻滞剂联合应用10心力衰竭时利尿剂的应用要点氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制11心力衰竭时利尿剂的应用要点一旦病情控制(肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量每日

5、体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标12利尿剂的副作用电介质丢失利尿剂可刺激神经体液因素（RAS、交感神经）活性，有可能促使心衰恶化低血压发生或加重氮质血症可使心钠素水平降低，致外周血管收缩13β-受体阻滞剂的应用肾上腺素能的激活CNS交感冲动输出↑肾脏及血管的交感活性↑α1受体心脏交感活性↑β1受体β2受体心室重塑血管收缩钠潴留15β-阻滞剂治疗心衰的机理心衰时交感神经兴奋性升高的后果：交感神经兴奋性高，分泌去甲肾上腺素及肾素增加，其作用有两个方面的结果近期效应：可获有益的效果。因交感神经兴奋性增强，使去甲肾上腺素水平上升，从而使心肌收缩及心排血量增

6、加，可减轻肺瘀血，减轻呼吸困难16β-阻滞剂治疗心衰的机理长期效应：可出现不良后果。因为：①去甲肾上腺素（NE）分泌增加→心脏后负荷↑→心肌肥厚与扩张；②NE↑→刺激心肌细胞生长、促使氧化→心肌细胞凋亡③NE↑→心肌需O2量↑（因心率↑、心缩力↑）→肥厚的心肌缺O2及能量供应更缺乏→心肌细胞死亡17β-阻滞剂治疗心衰的机理可见，要想除去心衰时有害的神经体液因素（RAAS、交感神经系统、血管加压素、细胞因子、内皮素），就应该使用β-阻滞剂18β-阻滞剂的分类：1.第一代特点：非心脏选择性β-阻滞剂无附加作用（指阻断β受体以外的作用）不宜用于心衰的治疗代表药物：无内在拟交感活

7、性药：普萘洛尔、噻吗洛尔、纳多洛尔、索他洛尔有内在拟交感活性药：吲哚洛尔、氧烯洛尔、烯丙洛尔192、β-阻滞剂的分类2.第二代特点：心脏选择性β1-阻滞剂多无附加作用可试用于心衰的治疗代表药物：无内在拟交感活性药：阿替洛尔、美多洛尔、艾司洛尔（有弱内在拟交感活性）有内在拟交感活性药：醋丁洛尔20β-阻滞剂的分类3.第三代特点：心脏非选择性β-阻滞剂：主要阻断β1受体，一定程度地阻断β2受体，有的还阻断α受体有附加作用用于心衰的治疗均无或仅有弱内在拟交感活性作用21β受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点1.适应症：所有慢性收缩性心力衰