心力衰竭药物治疗的现状

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1、1心力衰竭药物治疗的现状ByLiXiuchang@DXY2主要内容一、药物治疗心衰对策的变化二、传统药物治疗心衰的应用现状（一）洋地黄（四）钙拮抗剂（二）利尿剂(五)血管扩张剂（三）ACEI(六)其他三、药物治疗心衰应用的新观点（一）β-阻滞剂的应用（二）醛固酮拮抗剂的应用（三）ATII受体阻断剂的应用（四）胺碘酮的应用四、将来治疗心衰的发展3一、心衰药物治疗对策的变化第一阶段（1948-1968）：洋地黄和利尿剂强心甙增强心肌收缩力；减慢心房纤颤时的房室传导。利尿剂降低前负荷第二阶段（1968-1978）：血管扩张药α受体阻滞剂降低前、后负荷硝酸盐类药物降低前负荷动脉扩张药降低后

2、负荷钙通道阻断剂降低后负荷4第三阶段（1978-1988）：正性肌力刺激β肾上腺能兴奋剂增加心肌收缩力和松弛钙敏感性药物增加心肌收缩力磷酸二酯酶抑制剂增强心肌收缩力和松弛第四阶段（1988-）：保护衰竭心脏转换酶抑制剂降低前负荷和后负荷减低正性肌力刺激β阻断剂减低正性肌力作用第五阶段（？）：纠正心肌异常？？改变异常基因产物合成一、心衰药物治疗对策的变化5二、治疗心衰传统药物的应用现状（一）洋地黄洋地黄的应用发展可分为三个不同的认识阶段：1.饱和疗法阶段：2.维持疗法阶段：3.洋地黄对死亡率影响的认识：DIG研究6二、治疗心衰传统药物的应用现状DIG研究:NEnglJMed1997T

3、heDigitalisInvestigationGroupStudy(DIG)。本研究共观察6800例心衰病人（EF≤45），服用Digoxin，随访28～58个月，1997年结束，结果如下：1.治疗心衰的老药有了临床试验，得到了客观的结论，目前仍是治疗急慢性心衰的基础疗法之一。7二、治疗心衰传统药物的应用现状2.地戈辛主要用于HF+Af的患者，HF+窦律者也可应用。对HF患者死亡率的影响是中性的。3.可降低HF患者的恶化率。4.对心肌收缩力正常者，应用洋地黄也是安全的。5.洋地黄毒性低。6.不增加室性心律失常的发生率。8目前洋地黄应用现状1、洋地黄已被证实可解除症状，任何时间需要

4、解除心力衰竭症状的左室收缩功能障碍，均可应用。单纯无症状1级心功能者无指征。2、宜在ACEI/β-B基础上加用。3、心力衰竭合并快速房颤时，应给地高辛+β-B，前者控制静息时心率，后者控制运动时心率。94、已用地高辛而未用ACEI或β-B控制症状前，不宜撤去地高辛。5、大多数心力衰竭者可耐受地高辛，长期应用是否中毒尚无证据。滥测地高辛浓度指导剂量缺乏实用性证据，并且浓度与效果无关。6、剂量：起始和维持剂量为0•25㎎/d，更高剂量很少应用，极快房颤心室率可短期加用。老年或肾功降低者，剂量减半或隔日半片。目前洋地黄应用现状10二、治疗心衰传统药物的应用现状（二）利尿剂在心衰的不同阶段

5、，有不同程度的水、钠潴留，所以应用利尿剂可减轻水肿，改善心功能，尤其高血压+心衰患者，利尿剂更是首选。11二、治疗心衰传统药物的应用现状应用利尿剂的现状：1.可改善心衰者的症状，所有有症状的心衰，即使无水肿，也应使用利尿剂。2.利尿剂应与稳定心力衰竭病情的药物合用：利尿剂+ACEIACEI+地高辛利尿剂+β-B利尿剂+ACEI+β-B3.利尿剂对心衰患者死亡率的影响不明显。4.仅适用于水、钠潴留的心衰患者，一旦水、钠潴留消除即应停用，不必长期应用。12二、治疗心衰传统药物的应用现状5.保钾利尿剂+排钾利尿剂并用：螺内酯+HCT（或速尿）氨苯蝶定+HCT（或速尿）6、利尿剂疗效不佳时

6、，应该：1）两种利尿剂合用2）改用静脉制剂3）短期加增加肾血流量的药物：多巴胺或多巴酚酊胺4）停用非甾体类抗炎类药物137、副作用：1）电介质丢失2）利尿剂可刺激神经体液因素（RAS、交感神经）活性，有可能促使心衰恶化。3）低血压4）发生或加重氮质血症5）可使心钠素水平降低，致外周血管收缩。14二、治疗心衰传统药物的应用现状（三）ACEI心衰时，肾血流量↓，→肾素、血管紧张素水平↑，RAAS被激活→致水、钠潴留，→加重水肿、外周血管阻力↑→心衰加重。15二、治疗心衰传统药物的应用现状应用ACEI的现状：1.所有心衰（收缩性与舒张性）均应使用ACEI，尤其收缩性心力衰竭。即使无症状的

7、左心室收缩性心衰，EF﹤45%，也应给予ACEI，除非有禁忌症或不能耐受。2．ACEI一般用于慢性心力衰竭，不能用于抢救急性心力衰竭。3.ACEI应是无限期终生用药。164.ACEI与其它药物的合用：1）ACEI+利尿剂：用ACEI之前，应首先使用利尿剂，排除体内潴留的水、钠，这可增强对ACEI的敏感性。如无液体潴溜也可单独应用。一般不必补充钾盐。2）ACEI+β-B3）ACEI+地高辛4）ACEI+β-B+地高辛17二、治疗心衰传统药物的应用现状5、应用ACEI，可