循证决策在临床上的应用

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1、循证决策在临床上的应用刘金来中山大学附属第三医院心内科I´mworriedandconcernedGIsymptomsbotherme!IcannotbendoverorexerciseMywholelifeisaffectedHeartburndisturbsmysleepIcannoteatanddrinkwhateverIlike乳腺癌治疗方案切乳？保乳？肢体肉瘤的治疗截肢？还是保留，辅以大剂量的放疗？证据？EBM译名:循证医学、实证医学、求证医学、证据医学。是临床医生对病人诊治，都应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上证据是EBM的基石。证据是经

2、科学验证的研究结论，必须是当前最佳的证据。研究阶段是求证的过程，而实践则是用证的具体操作。循证医学:EBMEvidence-BasedMedicine：寻求、应用证据的医学自觉的、准确的、公正的根据现有最好的证据,结合临床医生个人专业技能和临床经验来决定对每一个病人的处理--DavidSackett（1992）循证医学：EBM临床医学的发展经验医学-----眼见为实实验医学-----老鼠是人循证医学-----规律规范----个体化医学?循证医学的三要素循证医学病人价值临床实践外部证据临床决策循证医学两大核心一、“证据要分级,推荐有级别”二、证据要不断地“与时俱进”(updati

3、ng)新的证据产生十分快我们需要新知识和证据解决临床问题问题是：－我们不一定能获得它：如365天每天阅读19篇文章，才能全面了解本领域进展－我们如何选择它：是与非、利与弊、有效与无效为什么要开展EBM临床研究的特殊性临床研究不同于基础研究：伦理道德的因素；临床医师掌握医疗技术的差别；观察对象的随心所欲（如退出观察和更换观察组等）；各种其他因素的影响。临床研究的重要性基础研究的结果不能直接应用于临床临床研究是循证医学证据的来源什么是最好的证据?临床上的最好证据，是通过大规模多中心随机对照试验（RCT）得出来的客观科学结果什么是最好的证据?----ASCO，1997level

4、Ⅰ：研究结论来自按特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的临床随机对照试验所做的系统评估或meta分析;levelⅡ：研究结论来自单个足够样本量的随机对照临床试验；levelⅢ：研究结论来自设有对照组但未用随机方法分组的研究；levelⅣ：无对照的系列病例观察；levelⅤ：专家意见、描述性研究和病案报告。最好的证据来自最好的杂志最好杂志的标准----SCI?SCI:科学引文索引影响因子：期刊近两年的平均被引率NEnglJMed最好的文章：被人引用越多越好实践循证医学提供高质量的证据：参加Cochrane协作网，制作系统评价或进行Meta分析实践循证医学利用高质量的证据：应用当前可

5、得到的最好证据指导临床实践循证临床实践五步曲对应用的效果进行再评价将评价结果应用于临床实践，进行临床决策对证据的真实性和临床实用性进行严格评价(criticalappraisal))有效地检索、搜寻问答问题的最可靠证据用PICO模式将临床问题转换为可检索的循证课题第一步第二步第三步第五步第四步如何实践循证医学－五步曲循证医学问题的构建（PICO模式＋TT）PICOPatient(患者)Problem(问题)Population(人群)Intervention(干预)PrognosticFactor(预后)Exposure(暴露)ComparativeIntervention(干

6、预对比)Comparison(对比)Outcome(结局)TT：TypeofQuestion，TypeofStudyTypeofQuestion(问题类型)治疗这种干预比另一种更有效吗？诊断试验这项诊断试验的准确性如何？预后这种疾病可能的结局、进展及存活时间？危害/病因学这种疾病的病因是什么？预防如何降低发病风险？成本效果分析一种干预是否比另一种干预更符合成本效益原则？生存质量某种疾病采用一定干预措施后，患者的生存质量如何？TypeofStudy（研究类型）治疗*随机对照试验RCT诊断试验前瞻，与金标准进行盲法对比预后病例队列研究>病例对照研究>系列病例危害/病因RCT>队列研

7、究>病例对照研究>系列病例预防*RCT>队列研究>病例对照研究成本效益分析经济学分析生存质量定性研究临床案例：问题构建Patient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison溶栓治疗经皮冠脉介入术（PCI）病死率再梗死发生率急性心肌梗死患者TypeofQuestion：治疗（干预研究）TypeofStudy：随机对照试验循证医学研究的主要内容如何获得和应用最好的临床证据？www.acponline.orgwww.cebm.net循证医学