腹腔镜胆囊切除手术难度分级的探讨

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1、腹腔镜胆囊切除手术难度分级的探讨【关键词】腹腔镜胆囊切除术；手术难度；分级　　我院自1997年4月至2008年4月共施行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）2700例，通过回顾性分析获得随访的2453例患者手术时间、出血量、胆囊破否、术后恢复等资料，结合术前检查判断指标，进行对比，我们尝试对LC术难易程度进行分级，以便为临床安排具有相应手术经验的医师提供量化依据。我们的目的是既要最大限度控制LC手术并发症，又要有利于增长手术医师的实践经验。现将临床资料报告如下。1对象与方法1.1病例我院1997年4月至2008年4月共施行LC术27

2、00例。其中，男731例，女1969例。年龄12～86岁，平均年龄50.3岁。所有病例均为胆囊炎、胆石症患者。平均手术时间57.7min，平均手术出血量10.6ml。术中发生胆囊破裂373例，术中行胆道造影266例。术后平均住院时间3.1天。并发症：1例胆总管横断，2例胆漏，2例大出血，胆总管残留结石3例。所有患者均痊愈出院。随访2453例，随访时间1个月至12年，无重大并发症发生。81.2资料统计及分析对获得随访的2453例患者的临床资料，以手术时间、出血量、胆囊是否破裂3方面作为手术难度的客观指标，分别对患者术前年龄、病程、胆囊超声影像、急性发作、合并胰腺炎、合并肝硬化、

3、合并糖尿病等因素逐一进行统计分析。　　1.2.1年龄因素　　本组接受手术的患者年龄段60～75岁组及大于75岁年龄组，手术时间、出血量、胆囊破裂均较其他年龄段高（表1）。老年患者具有病史长、伴发疾病多、手术耐受性差等特点［1］。而低于60岁的年龄组手术难度相差不大，原因是年龄低于60岁的患者重要脏器储备功能好，病程短、手术耐受性好。故我们把年龄因素分为<60岁和>60岁两组来评估LC手术的难度。表1患者年龄与腹腔镜胆囊切除手术难度的关系年龄（略）　　1.2.2病程因素8　　本组将病程分为6个时间段。术中手术难度差异分别在病程<6个月、6个月～5年、>5

4、年的3个时间段比较明显。随着病程延长手术难度增大（表2）。病程长，发作次数多，反复发作导致胆囊层次不清，同时胆囊会与大网膜、胃肠粘连严重，增加了手术难度。表22453例腹腔镜胆囊切除术患者病程与手术困难因素的关系（略）　　1.2.3胆囊大小以及壁厚　　本组术前超声显示，胆囊扩张常有胆囊管梗阻，胆囊过小多为萎缩性胆囊炎。两者均为无功能胆囊，手术难度增加。胆囊壁增厚多为反复发作后囊壁水肿，可导致三角区操作困难，胆囊壁脆，易破裂，从而增加手术难度（表3）。表32453例腹腔镜胆囊切除术患者胆囊大小、壁厚与手术难度的关系（略）　　1.2.4急性发作　　急性胆囊炎手术难度高于择期手术，

5、其发生出血、胆管损伤等并发症而中转开腹手术和再手术者要比后者高出2～3倍［1］。本组资料显示急性发作病程超过3天较3天内手术难度明显加大。其困难在于：急性胆囊炎胆囊扩张，张力高，常常合并颈部结石嵌顿而显露困难。再者，胆囊壁及三角区充血、水肿致组织脆性增加，易导致出血甚至损伤，创面渗血术野不清更增加了手术的风险性。胆囊管充血、水肿、管壁增厚，所以胆囊管易被夹断，钛夹易滑脱。8　　本组有246例患者为急性发作病例，急性发作时间与手术难度关系如表4所示。表4246例急性胆囊炎患者急性发作时间与手术难度的关系（略）　　1.2.5合并糖尿病　　本组73例合并有糖尿病，糖尿病病程与手术难

6、度的关系如表5所示。糖尿病与胆囊炎的发作有协同性，糖尿病易引发胆囊炎，胆囊炎会加重糖尿病。故对合并糖尿病的未发作的胆囊结石患者，在控制血糖的前提下应积极手术。合并糖尿病的胆囊炎患者往往发作频繁，胆囊与周围组织较多致密粘连，囊壁水肿，组织脆性增大，手术难度亦相应增加［2］。部分病例胆囊及三角区层次不清致手术困难，同时由于糖尿病对小血管壁收缩功能的影响，创面渗血多，导致视野不清亦增加手术难度［3］。本组资料显示：糖尿病的病程长短与手术的难易程度呈正相关。表5糖尿病病程与腹腔镜胆囊切除术手术难度的相关性（略）　　1.2.6合并胰腺炎　　本组有6例合并水肿型胰腺炎行LC术患者，术中常

7、规行胆道造影，并放置引流管。术中所见与急性胆囊炎类似，组织充血、水肿、胆囊周围渗出。6例平均手术时间为87.5min，平均出血量为19.28ml，有两例术中发生胆囊破裂。因此，合并胰腺炎患者手术难度明显增大。　　1.2.7合并肝硬化　　本组有226例合并有肝硬化，手术难度增大。本组肝硬化患者分为3类：肝炎性肝硬化、血吸虫性肝硬化、混合型肝硬化。由于地区性原因，本组血吸虫性肝硬化患者较多，均是通过术前超声检查及术中探查明确诊断。肝硬化患者固有的解剖和病理生理改变，成为制约LC广泛应用的直接原因，特别是凝血