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1、运用交通心肾理论治疗心肾综合征浅析作者：周育平,胡元会,张振鹏,房玉涛【关键词】心肾综合征;心肾不交;交通心肾 心肾综合征(cardiorenalsyndrome,CRS)是指慢性心力衰竭终末期引起的进行性肾功能衰竭,主要表现为难以纠正的心衰,患者喘憋不能平卧、尿量显著减少、顽固的水肿,内分泌的失调还会造成周身烦热、不欲衣被,甚至频饮冰水,由于恐惧和不适感患者还会出现焦虑、烦躁、失眠等情绪改变。从临床特点看,CRS属中医“心水”、“喘证”、“水肿”等范畴。大多数医家认为,心衰发展到终末期与心肾两脏关系最为紧密。依据心肾两脏的相关性可以认为,CRS是心肾相交理
2、论在临床中最为直接的证据,交通心肾、交济水火是治疗的重要方法。 1心肾相交理论的内涵和外延 心肾相交理论源于《周易》中有关既济卦、未济卦、泰卦和否卦的阐释,《素问·六微旨大论》云：“升已而降,降者为天,降已而升,升者为地;天气下降,气流于地,地气上升,气腾于天。”这种自然界上下交感、相维相生表现在心肾两脏关系上,就是心居上为阳、属火,肾居下为阴、属水,位于下者,以升为顺,位于上者以降为常,阴阳互根互用,相互制约。周慎斋《慎斋遗书》说：“8盖因水中有真阳,故水亦随阳而升至于心。盖因火中有真阴,故火亦随阴而降至于肾……升降者水火,其所以使之升降者,水火中之真阴
3、真阳也。”在生理情况下,心火在其内所寓真阴的牵掣下,下助肾阳,使肾水不寒;肾水在其内所寓真阳的鼓动下,上济心阴,使心火不亢。因此,心肾相交最基本的含义是指心、肾两脏平衡的一种生理状态,是阴阳水火相互制约、互根互用的共同结果。随着历代医家认识的不断深入,心肾两脏关系得到了进一步的发挥。吴氏[1]将其概括为心火肾水相互制约、心肾精血同源互化、心神肾精相互为用、君火命火相得益彰、元气与心血相互为助。 心肾交通除依赖自身气化功能,后世医家提出心肾相交由脾所主持的观点。明代王肯堂《证治准绳》说：“脾上交于心,下交于肾……道家交媾心肾,以脾为黄婆者,即此意。”清代李用梓
4、《证治汇补》曰：“五脏之精华,悉运于脾,脾旺则心肾相交。”通过中宫的转枢,在肝升肺降的协同作用下,完成心肾两脏交汇。可见,广义范围的心肾相交体现的是以心肾两脏的阴阳平衡为基础,对五脏生克制化生理功能相互影响的高度概括。 2心肾不交的证候与转归 严用和首次提出心肾不交的病理术语,他从水火立论,认为“心火炎上而不息,肾水散漫而无归,上下不得交养,心肾受病”8。广义而言,心肾两脏阴阳水火气血改变,气化功能不相协调均可导致本证的发生。狭义而言,肾阴虚无水上济,肾阳虚无力蒸腾,心阳虚无火下降,心阴虚心火独亢,造成了水火逆乱,两走其偏,上热下寒之心肾不交之证,表现为心
5、主神明、主血脉及肾主温煦、主水液代谢功能的异常。 后世医家多将心肾不交归为一类病证群,涉猎广泛。如《世医得效方》云：“肾水枯竭,不能上润,心火上炎,不能既济。煎熬而生,心烦躁渴,小便频数,白浊,阴痿弱。”《问斋医案》曰：“肾水下亏,心阳上亢,阳跷脉满,不成寐。”对于本病的预后,《冯氏锦囊秘录·调护水火论》指出：“水火宜平不宜偏,宜交不宜分,火性炎上而宜使之下,水性就下而宜使之上,水上火下名之曰交,交则既济,不交则为不济,交者生之象,不交者死之征也。”可见,本证危重凶险,远非一般失眠、心悸、遗精等病症。3心肾不交与心肾综合征的形成 目前,大部分医家认为心气虚
6、是心衰的始动因素,这一阶段相当于心功能不全的代偿期,仅表现为气短乏力等症。气损及阳,主要是心肾阳虚,阳虚水停,凌心射肺,这一阶段相当于心功能不全的失代偿阶段,表现出水肿、喘憋。患者一旦复感外邪、劳倦太过、情志刺激等诱发加重,就会出现肾水泛滥,心火独亢,心肾不交,提示病变进入终末期,很快将表现出阴阳离决之象。这与CRS患者在严重水肿、喘憋基础上出现烦热不安、频频喜冷,表明病情危重,药物的敏感性下降,预后不佳。8 心肾相交、水火相济发展到心肾不交,出现CRS的临床表现,主要体现在以下几个方面：①水火不济,阴阳不交。心肾两脏、一阴一阳,络脉相连,维持阴阳平衡,协调
7、脏腑功能。心藏神,主血脉,掌管一身循环系统。心气虚发展为心阳虚,心阳式微,不能藏归、温养于肾,肾阴必寒凝而无生化之机,寒水泛滥,以致肿、喘;心阳不振,不能助肾阳蒸腾气化,肾阴不能上济于心,心火亢盛,胸中炽热,心神不宁。②心阳肾阳,君相不生。心为君主之官,阳中之太阳,心阳又称“君火”,具温煦推动作用。肾阳为一身阳气之根本,又称“相火”,主水,促进津液气化和转输。君相相互养育温化,水液代谢正常。柯韵伯指出：“若君火不足,则肾液之输于心下者,不能入心为汗,又不能下输膀胱,所以心下有水气也。”提示心阳不足,肾阳亏虚,则开阖失常、主水无权而发为水肿。③心血肾精,互不化生
8、。心居上焦,“藏血脉之气”,是营运气血
