心肾综合征课件_2

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1、心肾综合征黑龙江省医院陈国俊目录一、心肾综合征的定义及分型二、心肾综合征的发病现状三、心肾综合征的发病机制四、心肾综合征的防治五、心肾综合征的动向一、心肾综合征的定义2005年初，荷兰学者Bongartz等针对心力衰竭合并慢性肾功能不全发病率显著增加，两种疾病共存时预后显著恶化的临床及病理生理学改变的特点，首次提出了心肾综合征（CRS）。无论心脏还是肾脏原发性受损均可通过不同的机制影响另一脏器的功能，均称心肾综合征。2008年欧洲多国家学者对CRS的定义作了进一步细化，共分为5个亚型。Ⅰ型CRSⅠ型CRS的特点是心功能急剧恶

2、化，引起急性肾损伤（AKI）。急性心力衰竭（HF）或急剧恶化的CHF使心脏排血量急剧降低引起肾动脉灌注不足，静脉压力增加，肾小球滤过率降低，导致AKI。如心源性休克者70%以上伴有AKI。肾功能不全患者是急性HF患者1年死亡的独立危险因素。在Ⅰ型CRS，AKI的发生就意味着肾脏灌注不足，对利尿剂的反应性降低。急性HF患者全身水负荷过重时最好以利尿剂达到逐步利尿的目的，持续静脉点滴大剂量利尿剂可能更为有效。早期诊断AKI是治疗Ⅰ型CRS的关键。一旦血清肌酐水平升高，说明AKI已存在。Ⅱ型CRS（慢性CRS）Ⅱ型CRS的特点是慢

3、性心脏功能不全使CKD进行性恶化，在慢性HF患者中Ⅱ型CRS发生率约为25%。Ⅲ型CRS（急性肾-心综合征）由于肾脏功能急性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致的急性心功能不全。目前越来越多的患者在住院或ICU期间发生AKI，近9%患者住院期间发生AKI，而ICU中则有35%以上患者出现AKI。Ⅳ型CRS（慢性肾-心综合征）Ⅳ型CRS是慢性原发性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和（或）不良心血管事件增加。CKD患者心血管风险极高，50%CKD5期患者死于心血管疾病，心肌梗死后2年病死率达50%。Ⅴ型CRS

4、（继发性CRS）Ⅴ型CRS为急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。诱发疾病包括：败血症、糖尿病、红斑狼疮和类癌样变。二、心肾联合损害的发病现状近年的流行病学调查表明，CHF发病人数逐年增加，其原因与人口老龄化进程加速及老年人口增加有关。同时，CKD的发病率显著增加，而且慢性肾衰竭（CRF）的主要病因由过去的慢性肾小球、肾盂疾病转为糖尿病、高血压肾损害和缺血性肾病。当CHF、冠心病与CRF共存时，除有共同的各种危险因素外，还发生相互作用，互为因果，产生叠加，进一步加速了心、肾及其他重要器官的衰竭，病死率增加。临床研究显示，C

5、HF患者中CKD和肾功能不全十分普遍，CHF发病率与GFR呈显著负相关，并且肾功能不全在一定程度上决定着CHF患者的预后。一项对80098例住院或非住院HF患者肾功能受损与死亡率之间关系的荟萃分析显示29%HF患者存在中至重度肾功能受损。患者生存率与肾功能密切相关，GFR每下降1ml/(min·1.73m2),死亡率便增加1%，即使仅有轻度的肾功能降低，也是独立的、新增的心血管危险因素。急性心肌梗死（AMI）时不同的肾功能水平决定患者预后的不同，伴有正常肾功能AMI患者的住院期间病死率为2%，轻度肾功能不全（CrCl>50m

6、l/min但<75ml/min）患者为6%，中度肾功能不全（CrCl>35ml/min但<50ml/min）患者为14%，重度肾功能不全（CrCl<35ml/min）为21%，终末期肾病（CrCl<10ml/min）时病死率高达30%。另有报道也表明急性心肌梗死后一年病死率与血清肌酐水平呈正相关。一项荟萃分析评估肾功能不全与CHF的关系，60%CHF患者至少有轻度肾功能受损，20%为中重度肾功能不全。eGFR每降低10ml/min，病死率增加7%。同普通人群相比，慢性肾功能不全患者的心血管死亡危险增加10~20倍。流行病学调

7、查也显示，终末期肾病（ESRD）患者左心室肥厚和冠心病的发生率分别为75%和40%，约一半ESRD患者在透析开始后的两年内发生心肌梗死，并伴有很高的病死率。三、心肾综合征的发病机制：心肾间相互调控与相互作用1、循环控制学说美国学者将心肾综合征的发病机制解释为：通过肾脏控制细胞外液容量和通过心脏调控全身循环之间的正常生理反应、协调、平衡机制出现紊乱。2、心肾相互作用与神经-体液调控的参与研究表明，肾素-血管紧张素系统（RAS）、一氧化氮（NO）/反应性氧自由基（ROS）的平衡、炎症、交感神经系统（SNS），是心肾相互作用中重

8、要的调控因子。心肾相互联系因素中的一个因素发生紊乱，势必引起循环连锁反应，导致其他因素紊乱（对抗或协作），最终引起心脏和肾脏功能的恶化和结构破坏。（1）RAS：心力衰竭时心输出量下降，使RAS系统活化，水钠潴留加重，加速心力衰竭的进展和恶化，肾血管灌注压和血流量降低，也是肾衰的特征之一，是