经翼点入路显微外科手术治疗鞍区病变38例分析

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1、经翼点入路显微外科手术治疗鞍区病变38例分析作者：赵虎威蒲晓莉王贤德刘哈平　高国栋【摘要】目的探讨经翼点入路显微外科手术治疗鞍区病变的方法。方法回顾性分析经翼点入路显微手术治疗鞍区病变38例的临床资料，其中垂体腺瘤肿瘤19例，颅咽管瘤5例，脑膜瘤11例，空蝶鞍2例，蛛网膜囊肿1例。结果全切肿瘤18例,大部分切除15例，部分切除5例。术后恢复良好34例，轻残2例，死亡2例。结论经翼点入路手术治疗鞍区病变是处理鞍区病变的极佳手术径路。熟练掌握显微外科技术和鞍区的各个手术间隙解剖结构，经翼点入路可明显提高肿瘤全切率，减少术后并发症，降低病死率。【关键词】翼点入路;鞍区病变;显微外科手术颅内鞍区是颅内

2、肿瘤的好发部位,手术是治疗此区肿瘤最有效、最直接的手段。但由于鞍区固有的解剖特点使该区肿瘤的切除具有相当大的难度，自199710～200908我院神经外科采用经翼点入路手术治疗鞍区病变38例，疗效满意，现报道如下。　　1资料与方法6　　1.1一般资料本组38例，男22例,女16例。年龄32～63岁,平均42岁。其中垂体腺瘤肿瘤19例，颅咽管瘤5例，脑膜瘤11例，空蝶鞍2例，蛛网膜囊肿1例，以视力障碍为主起病28例,以颅内压增高三主征起病3例,以内分泌功能障碍起病7例。头颅CT或MRI检查显示肿瘤均位于鞍区，肿瘤最大径在3.8～6.7cm。　　1.2手术方法本组均在插管全麻下手术,仰卧位，头

3、架固定头部，头高于胸部，以利于颅内静脉回流。按Yasargil翼点入路[1]或改良翼点入路[2]开颅，左侧开颅9例，右侧开颅29例。去除颅骨骨瓣，咬除蝶骨嵴，在骨窗的中部以蝶骨嵴为中心，弧行切开硬脑膜悬吊。在显微镜下开放外侧裂池释放脑脊液，从眶下额叶眶回抬起额叶进入鞍区，解剖视交叉池、颈动脉池等脑底诸池,探察视交叉前、视神经外侧、颈内动脉外侧间隙和终板,对于实质性肿瘤，从这些间隙将推移明显或突出的肿瘤分离，先切开肿瘤行囊内取瘤,随着瘤体的缩小,从肿瘤表面与周围组织结构分界面即蛛网膜下腔仔细分离,电凝供应肿瘤的血管,避免损伤颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、后交通动脉及其发出到下丘脑结构和前穿支

4、部位的穿通动脉。在分离肿瘤的后下部分时,应避免损伤垂体柄,尽量保证其结构的完整，分块切除肿瘤,争取达到肿瘤全切;对于囊性颅咽管瘤，尽量全切囊壁，瘤腔可放置欧姆氏囊;蛛网膜囊肿和空蝶鞍先行切除囊壁，可行肌肉填塞，术毕用生理盐水冲洗术野以清除残存的肿瘤碎屑,然后放置引流，常规关颅。6　　2结果　　38例均获得良好的病变显露并能较方便地处理。全切肿瘤18例,大部分切除15例，部分切除5例。术后恢复良好34例，轻残2例，死亡2例。术后尿崩6例，其中4例患者于术后3周内基本恢复，1例约在2个月内恢复，1例半年后恢复;28例视力视野障碍患者中，术后改善明显者21例，6例有不同程度改善，1例术后无变化;内分

5、泌功能障碍7例，术后均有明显改善;术后术区瘤腔渗血3例，意识障碍1例;额纹消失1例，半年后逐渐恢复;切口均愈合良好，无1例脑脊液漏的发生。　　3讨论　　鞍区位于颅底，包括鞍内、鞍上、鞍后和鞍旁区,毗邻视神经、视交叉、Willis动脉环、脑干、下丘脑等重要生命结构[2]。此区常见的肿瘤类型为垂体腺瘤、颅咽管瘤和脑膜瘤等,多数为良性,极少数为恶性,若能手术全切,病人可获得彻底的治愈。但该区肿瘤的切除具有相当大的难度,特别对于复杂的鞍区肿瘤来说尤其如此[1，3]。垂体腺瘤是鞍区最常见的肿瘤,占鞍区肿瘤的大多数。典型的垂体腺瘤主要表现为内分泌障碍和视力、视野障碍。颅咽管瘤占鞍区肿瘤的第2位,是从胚胎颅

6、咽管的残余组织发生的良性先天性肿瘤,界线分明,若能全切,可望彻底治愈。鞍区脑膜瘤主要包括鞍结节脑膜瘤、鞍隔脑膜瘤、蝶骨嵴内侧脑膜瘤。由于肿瘤有丰富的血供,6与颅底硬膜粘连紧密,多数压迫、推移甚至包绕重要的神经和血管,因此切除难度极大[4]。对各种鞍区占位病变,均能有效切除。如果肿瘤与重要结构粘连紧密,难以分离,部分切除肿瘤,剩余肿瘤术后行放射治疗补救,也可获得满意的效果，本组肿瘤大部分切除及部分切除的20例患者手术后均进行伽玛刀治疗。　　经翼点入路最适用于鞍上、鞍前、鞍旁和鞍后的病变,还适用于前颅底和蝶骨嵴病变,它利用外侧裂作为自然解剖间隙,以对脑组织的最轻牵拉,达到对鞍区、前颅凹、中颅凹以及

7、上斜坡等颅底广泛部位进行探查;通过解剖鞍区脑池后可广泛显露鞍区的四个间隙,同时可显露同侧和对侧前颅窝底、同侧眼眶、鞍区、鞍旁、海绵窦、脚间窝、上斜坡等;同侧中颅窝和颞叶基底区,甚至能显露整个Willis环[5];对鞍区各重要结构如垂体柄、下丘脑、视交叉、视神经、颈内动脉及其分叉、以及各穿通动脉等可在直视下保护;通过切开终板,可清楚显露鞍旁、鞍后区域以及第三脑室前部的病变;通过磨除蝶骨嵴消除其“骨檐