翼点入路显微手术治疗鞍区肿瘤17例报告.doc

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1、翼点入路显微手术治疗鞍区肿瘤17例报告【关键词】翼点入路显微手术鞍区肿瘤垂体瘤、颅咽管瘤是鞍区最常见的肿瘤，其它还有鞍结节脑膜瘤、视神经胶质瘤和下丘脑胶质瘤等，翼点入路因其路径短、视角大，视为手术治疗鞍区肿瘤的经典入路。我们回顾性分析17例鞍区肿瘤的临床资料，探讨经翼点入路鞍区肿瘤的显微外科手术治疗方法。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　2007年12月至2008年5月我科共收治鞍区肿瘤患者17例。其中男6例，女11例;年龄12～68岁;垂体瘤8例，垂体卒中1例，颅咽管瘤5例，鞍结节脑膜瘤2例，胆脂瘤1例。大多数患者以头痛和视力、视

2、野改变及内分泌障碍为主，少数有颅内压增高症状，严重者昏迷。　　1.2手术方法　　本组病例均在全麻插管下取平卧位，头位偏向对侧。Mayfield头架固定，按Yarsargil翼点入路方法，经右侧开颅，开颅后，弧形或Y形切开额下部和颞部硬脑膜，将其悬挂于蝶骨嵴附近的骨膜上，贴近额叶开放侧裂池，分离、电凝和切断注入蝶顶窦的静脉，抬高颞叶、额叶即可见视神经、颈内动脉及视交叉和下方的肿瘤，充分解剖鞍区4个解剖间隙，根据肿瘤的大小及部位选择相应的解剖间隙。大的肿瘤须分块切除，有囊性结构的可先抽出部分囊液，减少占位效应，增加手术操作空间。本组病例较多

3、利用间隙I和间隙II来切除肿瘤，对于小的鞍内型和鞍上型肿瘤经间隙I即能完成全切，对于部分向鞍旁生长的需经间隙II配合完成。当肿瘤向鞍旁、鞍后生长时，需经间隙III操作，此种情况要与间隙II配合来完成手术;当肿瘤向鞍上发展，突入到三脑室前部或三脑室内时，需打开终板，经间隙IV来完成切除手术。切除每个间隙的瘤体时均应调整好手术显微镜的方向，使之暴露清楚，对肿瘤不可钝性分离或盲目用力牵拉。　　2结果　　本组17例全切11例，3例近全切除，2例大部切除，1例部分切除，无死亡，重残1例。术后随访，其中视力、视野明显好转9例，无变化3例，恶化1例。

4、　　3讨论2　　结合本组17例鞍区肿瘤的手术方法和结果，我们体会在手术过程中要注意手术入路的选择和术后并发症的防治。　　手术入路选择：本组病例均采用右侧翼点入路，该入路提供在视神经、视束与颈内动脉之间的操作空间，也可在视交叉前、下及后方探查，路径短、视角大，充分利用了脑的自然解剖间隙，显露鞍区、鞍旁、鞍后和脚间窝内的病变及结构。对鞍区周围重要结构如垂体柄、下丘脑、视神经、视交叉、颈内动脉及其分支以及各穿通动脉可在直视下加以保护。在垂体瘤中，对肿瘤向鞍上生长，呈哑铃状，肿瘤长入第三脑室伴脑积水及颅内压升高，肿瘤向鞍外生长至颅前、中或后窝者

5、及有鼻炎或副鼻窦炎、蝶窦气化不良和肿瘤出血伴颅内血肿或蛛网膜下腔出血者，均以经翼点入路为首选，而此入路是手术切除颅咽管瘤的主要路径，它充分利用4个解剖间隙切除肿瘤，不易发生残留。　　积极防治术后并发症：鞍区肿瘤术后并发症主要有尿崩、高热、电解质紊乱、癫痫、垂体功能低下和消化道出血等，术后并发症的防治是降低死亡的重要环节。①尿崩症：在肿瘤全切除或根治情况全切除的病人几乎不可避免的发生该并发症，为手术时损伤垂体柄所致，对于鞍区肿瘤术后病人，应监测每小时尿量和24h出入量，在正常输液情况下若每小时尿量大于160ml，尿比重低于1.005，应视

6、为尿崩，可皮下注射垂体后叶素或口服、肌注弥凝;②高热：一般为手术时下丘脑损伤所致，通常情况下，术毕开始头颈部物理降温，同时控制室温在20℃～25℃，物理降温以不引起寒战与畏冷为度;③电解质紊乱：其原因比较复杂，由尿崩、丢失过多、补充不足、肾功能损害、血液浓缩、脑性耗盐综合征(CSWS)和抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)等引起，应每12h检查血电解质，对其具体分析，对治疗方案随时作出调整;④癫痫：术前3d口服抗癫痫药，术毕肌肉注射或静脉注射抗癫痫或镇静药,一直未发抽搐，出院后继续口服1～2周即可，否则需行正规抗癫痫治疗;⑤垂体功能低

7、下：手术前垂体微腺瘤在早期可出现内分泌功能亢进，但随着鞍区肿瘤和垂体微腺瘤的长大，正常垂体组织受压迫、侵蚀，均会产生内分泌功能减退，其中以性腺功能障碍最早出现，也最常见，其次是甲状腺和肾上腺功能减退的症状。对此，内分泌替代治疗是手术前后不可缺少的重要组成部分。最重要的是肾上腺皮质激素的应用。对鞍区肿瘤，我们常规术前3～5d开始口服地塞米松0.75mg,2次/d，手术当天和术后肌注地塞米松10mg，术后1～3d5mg肌注(Q6h)，4～6d5mg肌注(Q12h)。术前有明显垂体功能减退者，术后易产生急性肾上腺皮质衰竭现象，因此，术前补充激

8、素，术后应用大剂量肾上腺皮质激素是必要的;⑥消化道出血：主要是由于下丘脑损伤和大量应用皮质激素后引起，术后常规应用H2受体拮抗剂如雷尼替丁，或质子泵抑制剂如洛赛克，每天静滴1次，可减少该并发症的发生;⑦脑血