(医药卫生)AECOPD患者的机械通气

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1、AECOPD患者的机械通气治疗济南军区总医院呼吸内科张劭夫COPD与机械通气相关病生理改变通常，吸气时所储存在呼吸系统的弹性能量足够呼气之用。因此，通常呼气末气流为零。此时，功能残气量相当于整个呼吸系统的弹力平衡容量或称松弛容量。气道阻力增加或呼气时间过短→呼气时间<肺内气体排空时间→气道在高肺容量位过早关闭→DHP→呼气末存在动态弹性回缩状态→PEEPi。肺过度充气（DPH）即FPC大于预计值→功能残气量增加接近P-V曲线高拐点→致气压伤→限气道压COPD与机械通气相关病生理改变DHP之危害DPH→肺动态顺应性降低→其压力

2、-容积曲线趋于平坦，在吸入相同容量气体时需要更大的压力驱动→使吸气负荷增大。DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多→内源性呼气末正压（PEEPi）。→患者必须首先产生足够的吸气压力以克服PEEPi才可能使肺内压低于大气压而产生吸气气流→增大了吸气负荷。肺容积增大→胸廓过度扩张→膈肌处于低平位，造成曲率半径增大→从而使膈肌收缩效率降低，辅助呼吸肌也参与呼吸→但辅助呼吸肌的收缩能力差，效率低，容易发生疲劳，而且增加了氧耗量。COPD与机械通气相关病生理改变呼吸功主要消耗在高气道阻力上。气道峰压（IPAP）显著增高，常大于35cmH2

3、O，其与平台压差显著增加，快频率呼吸时更为突出，故COPD患者应以慢而深的呼吸频率为宜。其呼气延长、有利于气体均匀分布、提高肺泡通气量，同时降低气道峰压和平台压。根据肺泡通气量与PACO2曲线的关系，当VA降低使PACO2＞80mmHG时，VA和PACO2呈陡直关系，此时只要稍微增加肺泡通气量便可较大幅度降低PaCO2。故开始易用小潮气量。AECOPD呼吸衰竭：呼吸肌疲劳痰液增多引流不畅呼吸肌疲劳原因：呼吸阻力增加，营养不良呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭→无创通气合并痰液阻塞的AECOPD→有创通气。无创通气NPPV指征与争议用于

4、CAECOPD几乎无争议NPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手段。（早期成功率达93%，延迟则降为67%。）合作、神情、痰少机型面罩+头带（头网！！！，头带？？？）呼气装置呼气装置：目前国内临床上常用的NPPV呼气装置包括平台阀（plateauvalve）侧孔(port)静音阀(whisperswivel)。在避免CO2的重复呼吸方面，平台呼气阀应用价值最大。但平台阀上的硅胶膜在长时间使用过程中可出现弹性降低、粘连等情况，应定期检查并及时更换。将面罩自带的排气孔打开也可在一定程度上避免CO2的重复呼吸，但会增加漏气。国内

5、设计制作的防重复呼吸面罩亦被证实有较好的减少重复呼吸的作用COPD有创通气指征危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)，PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率＜8次/分）血流动力学不稳定气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者关于人工气道建立插管OR切开插管时间一个哲学问题关于人工气道建立人工气道应首选气管插管经鼻气管插管和

6、经口气管插管？除需长期机械通气，无法脱机外，原则上应尽量避免气管切开原则帮助而不是替代早通气模式的选择与参数调节1.通气模式的选择先休息、后工作。上机初始，目的旨在减少呼吸肌做功，使其得到良好的休息，故加大支持力度为宜，选择（使用控制通气较为合适？），避免一开始就用低频率的SIMV。需尽量减少控制通气的时间，以避免大量镇静剂的使用和肺不张、通气血流比失调及呼吸肌废用性萎缩的发生。一旦患者的自主呼吸幅度有所恢复或增强，宜尽早采用辅助通气模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通气能力得到锻炼和恢复，为撤机做好准备。此时可以采用SI

7、MV＋PS。常用的通气模式：包括辅助控制模式（A/C）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）SIMV+PSV其中SIMV+PSV和PSV已有较多的实践经验，临床最为常用。PSV的吸气触发、吸气流速和吸呼切换三个环节均由患者控制，人机协调性好，患者感觉舒适，所以上机早期即可考虑单独应用，或与低频率的SIMV联用，这样有利于及时动员自主呼吸能力。2通气参数的调节COPD存在DPH和PEEPi的特殊性。为缓解其不利影响可采取以下策略：限制潮气量和呼吸频率增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的PEEPe，降低吸

8、气触发功耗潮气量（VT）或气道压力（Paw）目标潮气量达到6~8ml/kg平台压不超过30cmH2O气道峰压不超过35-40cmH2O以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生通气频率（f）需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量同时注意过高频率可能导致DPH加重使PaCO2值逐渐恢复到缓解期