aecopd的机械通气=詹庆元

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1、AECOPD的机械通气首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元2007年5月26日主要内容与AECOPD机械通气有关的病理-生理有创通气的指征与操作无创通气的指征与操作机械通气在治疗AECOPD中的地位COPD的定义慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD病因肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应吸烟是主要危险因素本质特点部分可逆、进行性发展的气流受限COPD病理-生理：肺力学特点气道阻力增加肺弹性回缩力降低气道动态塌陷动态肺过度充气(DPH)内源性

2、呼气末正压(PEEPi)DPH/PEEPi的影响因素气道阻力增加肺弹性降低通气量过大呼气时间不足呼气肌的作用PEEPi的直接生理学作用增加肺容积肺泡内正压——对呼吸及循环系统产生不良影响与机械通气有关的病理-生理呼吸负荷增加后负荷：气道阻力，PEEPi前负荷：分钟通气量呼吸动力降低肺弹性回缩力降低呼吸肌疲劳——通气障碍为主的呼吸衰竭机械通气的治疗作用减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳增加肺泡通气量，排出潴留的CO2建立人工气道有助于有效引流痰液有创正压通气的指征与操作有创通气的应用指征尽早施行，指征相对放宽参考指标撤机的可能

3、：缓解期肺功能和一般情况患者的一般情况：神志呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量气体交换指标：PaO2，PaCO2，pH自主排痰能力有创通气的应用指征危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的呼吸窘迫症状或呼吸抑制气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者禁忌证和相对禁忌证相对禁忌证气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱或肺囊肿低血容量性休克未经补充血容量在出现致

4、命性通气和/或氧合障碍时，有创正压通气无绝对禁忌证有创通气人工气道的建立首选气管插管经口经鼻尽量不气管切开，但以下情况可考虑终末期COPD合并主动咳嗽、意识障碍通气模式选择的原则原则：帮助而不是替代早期：控制通气为主后期：辅助通气为主通气模式A/C，SIMV+PSV，PSV，PAV通气参数调节原则调节氧浓度，使PaO270-80mmHg/SpO291-94%保证基本通气，避免PaCO2降低过快以致pH值过度升高保证充分呼气：“低通气，慢频率，长呼气”潮气量（VT）：6－8ml/kg通气频率（F）：12-20次/分吸呼比

5、（I/E）：1/3－1/2通气参数调节：PEEP的选择上机早期与后期的作用不同PEEPi的70-80％控制通气：PEEPi10.5±2.3cmH2OPEEP6－8cmH2O根据平台压的变化来反馈调节辅助通气：PEEPi7.7±1.4cmH2OPEEP4－6cmH2O根据自主呼吸与呼吸机的同步情况通气参数的调节原则气道峰压：一般宜小于35cmH2O压力支持水平：20～25cmH2O病例介绍：病史男，77岁高血压病史10余年，吸烟40余年10余年前开始于受凉后出现胸闷、气短症状，偶有咳嗽、咳痰1年前出现上述症状加重，伴双下

6、肢水肿，反复多次急性发作，并确诊为“COPD，慢支炎，肺气肿，II型呼衰，慢性肺源性心脏病”4天前受凉后再次出现上述症状加重，意识不清，伴发热1天前（9-2）急诊查血气：pH7.22,PaCO2115,PaO269，插管后转入RICU入RICU时查体身高170cm，体重60kgT:38.1,P95，R:17，BP:168/63神志不清，躁动，结膜明显充血水肿，桶状，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音，左下肺可闻及湿罗音。双下肢中度可凹陷性水肿插管前（9.2）诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性支气管炎阻塞性肺气肿

7、慢性肺源性心脏病Ⅱ型呼吸衰竭肺性脑病高血压病3级极高危组冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗:四阶梯疗法抗感染：支气管镜检查+抗生素呼吸支持呼吸机辅助通气解痉：万托林,爱全乐,氨茶碱祛痰：沐舒坦,振动排痰激素：甲强龙80毫克,必可酮500微克Bid心脏：降压，控制出入量和心率其他治疗营养支持：能全力纠正酸碱失衡：精氨酸抗凝：速避凝肺力学及气道可逆性评价Vt400，RR16，Flow40L/min，Ti：1s，PEEP0，PEEP0，Vt400，RR16，Flow40L/min，Ti：1s监测：Ppeak：27,Pinit14.

8、5,Pplat:11.5监测：PEEPi5.9cmH2O监测：Ppeak：27,Pinit14.5,Pplat:11.5PEEP改为4cmH2O，其余不变监测：PEEPi:6.6cmH2OPEEP改为6cmH2O，其余不变监测：PEEPi:7.7cmH2OPEEP改为8cmH2O，其余不变监测：PEEPi:9.0cmH2O插