ACS的早期识别和处理

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1、急性冠状动脉综合征(ACS)的识别和处理福建医科大学附属第一医院急诊科福建医科大学第一临床医学院急诊医学教研室蔺佩鸿9/8/20211随着人类文明的进步…生活方式发生了巨大的变化9/8/20212“现代文明病”应运而生，并且愈“演”愈烈9/8/20213内皮功能失调从第一阶段从第三阶段从第四阶段主要为脂质沉积平滑肌细胞和胶原血栓形成泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂卒中TIA心肌梗死心绞痛高血压肾衰周围动脉病PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S动脉粥样硬化：全身性、进展性疾病9/8

2、/20214肥胖家族史高血脂吸烟糖尿病高血压缺乏运动高龄紧张哪些人容易得动脉粥样硬化9/8/20215LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成斑块形成炎症/氧化内皮功能受损冠心病的发病机制心肌梗死猝死……事件单核细胞9/8/20216冠心病死亡人口：中国列世界第二印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家2005年WHO心血管疾病调查报告9/8/20217无症状性心肌缺血慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛非ST段抬高的急性心梗ST段抬高的急性心梗

3、冠心病猝死9/8/20218急性冠状动脉综合征(ACS)的概念急性心肌梗死诊断方法不稳定型心绞痛治疗9/8/20219ACS临床表现呈现明显的多样性，但却具有共同的病理生理基础。某些急剧的促发因素导致冠脉内不稳定斑块破裂→大量的促凝物质释放→内源和外源的凝血途径导致血栓形成→冠脉完全性或不完全性闭塞→急性心肌缺血相关的一组临床综合征ACS的病理生理机制9/8/202110急性冠脉综合征无ST抬高ST抬高不稳定心绞痛急性心肌梗死非Q波心梗有Q波心梗无ST抬高的心梗BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;3

4、6:970–1062.9/8/202111急性冠状动脉综合征(ACS)的概念急性心肌梗塞的诊治不稳定型心绞痛治疗9/8/202112急性心肌梗的临床表现9/8/202113创伤剧烈运动情绪激动急性失血其他原因出血或感染性休克诱因9/8/202114先兆半数以上发病前可有乏力、胸部不适、活动后心悸、气促、烦躁、心绞痛等心绞痛症状加重、时间延长、硝酸甘油效果差疼痛伴恶心、呕吐、大汗、心律失常、血压波动大心电图ST一过性抬高或假正常9/8/202115（一）胸痛主要和典型的临床症状，一般比心绞痛严重、时间长、烦躁、恐惧、濒死感、“冷汗”

5、，20%一开始即表现为休克，32~48%表现为心力衰竭。疼痛可向其他部位放射。不足之处:约有25%的AMI病人发病早期没有典型的临床症状9/8/202116胸痛的鉴别胸痛或胸部不适是多种疾病患者共有的主诉，从颈、胸部到腹部，从皮肤、肌肉、骨骼到神经，从胸廓、肺直至纵隔内脏器，无论炎症、肿瘤、畸形或血管病变，由于牵扯痛或病变侵袭都可以出现酷似心绞痛、心肌梗塞的症状9/8/202117胸痛的鉴别心绞痛、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞、急性心包炎、食管疾病、肺部疾病、急腹症、出疹前的带状疱疹等，9/8/202118AMI体征AMI无特异性体

6、征，主要是排除其它类似的疾病，如主动脉夹层、急性心包炎、自发性气胸和急性肺梗塞；多有心率快，有时奔马律和S4提示持续性心肌缺血9/8/202119（二）标准12导联ECG准确而客观的诊断方法不足之处：约20%左右的AMI病人缺乏心电图的特异改变9/8/202120AMI患者的早期识别：心电图ST段抬高的心肌梗死、大多数演变为Ｑ波心梗ST段下移（大多为非Q波MI和不稳定心绞痛）非特异性的ＳＴ段和Ｔ波异常：也可见于不稳定性心绞痛或非冠心病患者9/8/2021219/8/2021229/8/2021239/8/2021249/8/202

7、125（三）血清心肌标记物心肌细胞坏死---病理学直接的证据ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白ＣＫＣＫ-ＭＢＡＳＴｃＴｎＩｃＴｎＴ出现时间(ｈ)1～22～42～463～46～12敏感时间(ｈ)（100%）4～88～128～128～12峰值时间(ｈ)4～810～2410～242410～2424～48持续时间(ｄ)0.5～15～105～143～42～43～5注:应同时测定丙氨酸转氨酶(ＡＬＴ),ＡＳＴ>ＡＬＴ方有意义;ＣＫ:肌酸激酶;ＣＫ-ＭＢ:肌酸激酶同工酶;ＡＳＴ:天冬氨酸转氨酶9/8/202126心肌标记

8、（cardicamarkers）LDH、CK、CK－MB，其中CK—MB在3小时内连续监测有早期诊断价值心肌钙蛋白（TroponinT/I）作为心肌细胞的调节物质在AMI早期患者血清内会升高现今，使用CK—MB和Troponin作为快速诊断和评估的