不同免疫抑制方案对肾移植受者与移植肾存活的影响

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1、不同免疫抑制方案对肾移植受者和移植肾存活的影响肖序仁敖建华卢锦山　　免疫抑制药物的研发和应用是器官移植发展史上的一个重要里程碑，它促进和推动了临床肾移植数量的提高和质量的改善，使肾移植成为了当今终末期肾病患者的常规治疗。但是，免疫抑制药物也是一“双刃剑”，它不仅可抑制排斥反应、促进移植物存活，同时也可导致受者和移植物的毒性损伤，影响受者和移植物的存活。为此，目前临床对肾移植术后各种免疫抑制剂治疗的方案存在诸多争议。本研究通过回顾分析中国人民解放军总医院近28年肾移植受者的生存资料，探讨不同免疫抑制方案对受者和移植肾存活的影响。1　对

2、象与方法1．1　对象　　自1977年10月至2004年12月，中国人民解放军总医院对1804例患者共施行2037例次肾移植。其中男性1197例，女性607例；年龄12～81岁，平均(40.2±10.5)岁。2037例次肾移植中包括尸体供肾移植2035例次(首次肾移植1760例次，二次移植239例次，三次移植35例次，四次移植3例次)，活体亲属供肾移植2例次。主要原发病为慢性肾小球肾炎(96.8％)，糖尿病肾病占1.5％，其余包括多囊肾、慢性肾盂肾炎及痛风性肾病、肾病综合征、遗传性肾炎、过敏性紫癜肾炎等。所有受者术后随访至2005年1

3、2月31日，除95例(5.3％)在术后(81.8±51.3)个月内失访外，其余受者术后均获得至少1年的随访时间，随访率为94.7％。　　1995年以前我院仅根据ABO血型和淋巴细胞毒交叉配型试验选择供受者。1995年和1996年分别引进HLA-A，B，DR及群体反应性抗体(PRA)检测技术之后，则采用上述4种方法进行组织配型。凡登记等候移植的患者，其组织配型的数据资料被输入当地卫生部门器官移植协调机构的“肾库”，“肾库”计算机根据供、受者的组织配型结果和其他相关资料进行综合评分，选择和分配合适的供肾。1．2　免疫抑制治疗方案　　免疫

4、抑制治疗方案随着各种新型药物的临床应用而有所变化，但基本上可分为二联和三联的方法。二联疗法多用于早期移植的受者，即硫唑嘌呤(AZA)2～3mg／(kg·d)加泼尼松(Pred)1.5mg／(kg·d)的免疫抑制方案。自1985年环孢素A(CsA)用于临床后，开始采用三联免疫抑制治疗方案。方案中各种药物的初始剂量如下：CsA3～8mg／(kg·d)，AZA1～2mg／(kg·d)，Pred0.5mg／(kg·d)。维持剂量根据药物浓度和移植肾功能进行调整。20世纪90年代后，部分受者采用雷公藤多甙(GTW)或霉酚酸酯(MMF)、咪唑立

5、宾(MZR)、来氟米特(LFM)、雷帕霉素(RAP)等药物替代AZA，或以他克莫司(TAC)替代CsA。抗体诱导治疗仅用于再次移植受者；发生急性排斥反应(AR)后，采用先大剂量激素冲击，无效则再以单抗或多抗逆转治疗的策略。AR的诊断根据临床症状与相关检查或穿刺活体组织病理检查结果确定。1．3　统计学方法　　以受者死亡和移植肾功能丢失作为终点事件。移植肾功能丢失包含受者死亡或回复慢性透析。受者及移植物存活率采用Kaplan-Meier方法计算，移植物的半数生存期(haft-life，HE)及其标准误根据Terasaki公式计算，并行l

6、og-rank检验和t检验。所有数据采用STATA7.0软件分析。2　结　　果2．1　总体存活和死亡情况　　截止2005年底，1804例肾移植受者中1709例(94.7％)获得随访。其中受者存活1528例(84.7％)，移植肾存活1483例次(72.8％)，受者死亡占移植肾丢失的49.8％。　　术后1、5、10、15和20年受者存活率分别为95.5％、88.7％、80.4％、72.2％和67.8％。相应年限的移植肾存活率分别为91.4％、79.0％、63.9％、53.6％和47.6％，移植肾HL为(17.1±0.9)年，详见文献。　

7、　276例死亡受者最常见的死因为感染(86例，31.2％)，其次为心脑血管事件(74例，26.8％)和肝功能衰竭(37例，13.4％)。恶性肿瘤导致的死亡19例(6.9％)，其中9例为消化道肿瘤，6例为泌尿系肿瘤，3例为肺癌，1例为淋巴瘤。其他死亡原因(60例，21.7％)包括上消化道出血、严重AR导致的移植肾破裂、经济原因、自杀和意外等。2．2　采用二联与三联免疫抑制方案移植受者和移植肾存活率比较　　采用钙调素抑制剂(CNI，如CsA或TAC)为基础的三联免疫抑制方案的受者与移植肾存活率显著高于无CNI的二联免疫抑制方案。两组受者

8、1、5、10、15年存活率分别为95.9％和39.4％、89.1％和18.2％、80.5％和12.1％、73.0％和12.1％，相应移植肾存活率分别为92.7％和35.9％、80.4％和25.6％、64.9％和20.5、54.1％和1