肾移植受者的选择与术前准备

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1、肾移植受者的选择和术前准备北京大学泌尿外科研究所韩文科ESRD原发病的种类慢性肾小球肾炎肾囊性疾病遗传性肾炎糖尿病肾病肾结核慢性肾盂肾炎间质性肾炎血管性疾病狼疮性肾炎肾肿瘤肾移植的禁忌症散在恶性肿瘤慢性呼吸衰竭严重尿路畸形凝血机制障碍顽固心力衰竭严重血管疾病顽固慢性感染精神病移植前的透析问题尿毒症早期病人可以不透析直接肾移植透析种类不同不影响存活率纠正贫血和低蛋白血症消除胸水、腹水和心包积液移植前24小时内充分透析肾移植受者的免疫学评估ABO血型的配型同输血原则HLA的分型及配型Ⅰ类抗原：A、B、CⅡ

2、类抗原：DP、DQ、DR受者体内抗HLA抗体的筛查（PRA）移植前交叉配型高龄患者的术前准备长期血透为主高血压、动脉硬化、心脑血管疾病糖尿病透析时间不要过长糖尿病肾病肾移植的选择存活率（%）一年三年透析7637肾移植6358长期血透：脑出血、眼底出血长期腹透：腹膜炎、瘘口感染免疫抑制剂对糖代谢的影响皮质类固醇促进糖原异生减少肌体对葡萄糖的利用钙神经蛋白抑制剂降低胰腺血流抑制胰腺b细胞的生理功能糖尿病病人肾移植的术前准备诊断早期和隐性糖尿病合理应用胰岛素控制感染注意水电解质平衡，警惕HNDC心血管病病人

3、的术前准备水钠潴留性高血压：充分透析肾素依赖性高血压：切除双肾心包积液：充分透析+改善贫血控制心力衰竭纠正心律紊乱原肾切除问题顽固性肾感染巨大多囊肾影响移植肾的安放，或严重出血感染顽固性高血压肾结核肾肿瘤失功移植肾尸体供肾的选择和尸体取肾术尸体供肾的条件年龄不超过60岁无全身细菌或病毒感染无明显的高血压、糖尿病或血液疾病无恶性肿瘤和严重的心肺肝肾疾病ABO血型相同或同输血原则交叉配型小于10%HLA尽量相配供体术前准备提前取血血型鉴定HLA分型肝肾功能测定感染筛查心跳停止前静脉或肌肉注射肝素100mg

4、×4支尸体肾缺血时间热缺血时间供肾血液循环停止到接受冷灌注之间的时间热缺血小于10分钟，早期排尿率95%以上热缺血大于30分钟的供肾不可使用冷缺血时间供肾在0~4℃保存或连续灌注的时间冷缺血时间的限度与保存液和保存方法有关尸体肾取肾方法双肾分别切取法快速，游离范围小易损伤变异或多支的肾血管双肾同时切取法对肾血管损伤小，保留下腔静脉可以做右肾静脉延长，保留主动脉有利于多支动脉吻合稍费时和复杂原位灌注后取肾法明显缩短热缺血时间需要较多材料和灌注液灌注方法肾保存液Collins液、Euro-Collins液

5、、Hc-A液、UW液用前保持在0~4℃灌注管：硅胶管灌注压：100mmHg左右灌注量：每侧300~500ml供肾保存方法单纯低温保存方法简单保存时间最好在30小时以内持续低温灌注保存用5~10℃保存液持续灌注可以延长供肾保存时间设备复杂、昂贵临床少用取肾注意事项动作轻柔，避免暴力挤压、牵拉，以免造成肾脏损伤和肾血管撕裂伤游离时尽量保留肾周及输尿管周围脂肪组织解剖清楚，动作准确迅速，避免误伤灌注压力适中，不要过分揉搓肾脏灌注不良时应注意是否灌注管插得过深，是否有多支动脉肾移植手术供肾修整必须在低温条件下

6、修肾分辨左右肾，将两肾分开去除肾周及输尿管周围多余脂肪游离肾血管处理多支动脉延长右肾静脉再次灌注植肾术麻醉全麻或连续硬膜外麻醉避免使用血管收缩药颈内静脉插管监测CVP移植肾开放血流时，血压最好维持在140/90mmHg平卧位留置F16Foley尿管，注入庆大霉素生理盐水16万单位/200ml肾移植切口及髂血管的暴露初次肾移植均选择右髂窝Alexander切口最为理想切断结扎腹壁下血管和子宫圆韧带尽量保留精索暴露髂血管时应小心结扎血管周围的淋巴管血管吻合供肾静脉-髂外静脉端侧吻合连续缝合供肾动脉-髂外动

7、脉端侧吻合供肾动脉-髂内动脉端端吻合连续或间断缝合缝线：5-0Prolene输尿管植入术输尿管植在同侧膀胱前壁均采用膀胱外输尿管粘膜下隧道法吻合放置或不放置输尿管支架现多使用内支架缝线：4-0Vicryl