中国肾移植受者免疫抑制治疗指南 (2016版)

《中国肾移植受者免疫抑制治疗指南 (2016版)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、中国肾移植受者免疫抑制治疗指南（２０１６版）段斌中国肾移植科学登记系统数据中心（ＣＳＲＫＴ）统计数据表明，２０１５年我国共完成肾移植手术７１３１例，仅次于美国居世界第２位。免疫抑制诱导治疗文本内容群体反应性抗体水平高再次移植移植肾功能延迟恢复（ＤＧＦ）诱导治疗诱导治疗方案ＫＤＩＧＯ指南建议，除受者和供者是同卵双生姐妹或兄弟之外，所有的肾移植受者都需要接受诱导治疗以预防排斥反应。目前的诱导治疗方案是在移植术前、术中或术后立即给予生物制剂———白介素２受体拮抗剂（ＩＬ２ＲＡ）或淋巴细胞清除性抗体。推荐1推荐在肾移植术前或术中即开始

2、联合应用免疫抑制剂（１Ａ）。推荐2推荐将使用抗体诱导治疗纳入肾移植受者的初始免疫抑制方案中（１Ａ）。（１）推荐将ＩＬ２ＲＡ（白介素２受体拮抗剂）作为诱导治疗的一线用药（１Ｂ）。（２）对排斥反应风险较高的肾移植受者，建议使用淋巴细胞清除性抗体［如家兔抗胸腺细胞球蛋白（ｒＡＴＧ）、抗胸腺细胞球蛋白(ＡＴＧＦ）］进行诱导治疗（２Ｂ）。急性排斥反应危险因素人类白细胞抗原（ｈｕｍａｎｌｅｕｋｏｃｙｔｅａｎｔｉｇｅｎ，ＨＬＡ）错配位点较多（Ａ级）；受者较年轻（Ｂ级）；供者年龄较大（Ｂ级）；群体反应性抗体（ｐａｎｅｌｒｅａｃｔｉｖｅａｎｔｉ

3、ｂｏｄｙ，ＰＲＡ）＞０（Ｂ级）；术前存在或术后出现供者特异性抗体（Ｂ级）；血型不匹配（Ｂ级）；移植肾功能延迟恢复（Ｂ级）；冷缺血时间＞２４ｈ（Ｃ级）；免疫抑制治疗的初始方案免疫抑制维持治疗是一个长期的治疗方案，在移植术前或术中即开始启动。初始治疗用药可与诱导治疗用药合并或不合并使用。起始方案普遍使用联合药物治疗以达到充分的免疫抑制疗效，同时降低单个药物的毒性。由于急性排斥反应风险在移植术后３个月内最高，所以在这一时间段内应给予充足的剂量，待移植肾功能稳定后再逐渐减量以降低药物毒性。推荐４：推荐在维持方案中联合使用免疫抑制剂（包

4、括ＣＮＩ和抗增殖类药物），包括或不包括糖皮质激素（１Ｂ）。推荐５：建议在肾移植术前或术后使用他克莫司或环孢素（ＣｓＡ）（２Ｂ）。（１）选择他克莫司作为ＣＮＩ用药方案（２Ｂ）。口服初始剂量应为０.０５～０.２５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），分２次口服，维持治疗根据血药浓度调整剂量。（２）选择ＣｓＡ作为ＣＮＩ用药方案（２Ｃ）。ＣｓＡ的使用剂量为６～８ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），维持治疗根据血药浓度调整剂量。推荐６：建议将ＭＰＡ类药物作为抗增殖类的一线用药（２Ｂ）。（１）吗替麦考酚酯（ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅ，ＭＭＦ）剂量为肾移植术前１２ｈ或移植术

5、后２４ｈ内开始口服，剂量一般为每次０.５～１.０ｇ，每日２次，维持治疗根据临床表现或血药浓度调整剂量。（２）麦考酚钠肠溶片推荐的起始剂量为３６０～７２０ｍｇ，每日２次。（３）排斥反应不会引起ＭＰＡ药代动力学改变，无需减少剂量或中断治疗。ＤＧＦ的受者无须调整剂量。推荐７：抗增殖类二线用药。肾移植术前巨细胞病毒（ＣＭＶ）感染高危受者，建议选择咪唑立宾作为抗增殖二线用药，推荐剂量为１５０～２００ｍｇ／ｄ（２Ｂ）。推荐８：如使用西罗莫司，推荐在移植肾功能完全恢复、手术伤口愈合之后开始使用（１Ｂ）。免疫抑制剂的长期维持治疗目前国内外最常

6、用的免疫抑制维持治疗方案是以ＣＮＩ为基础的三联免疫抑制方案，即环孢素或他克莫司联合一种抗增殖类药物（如ＭＰＡ类药物或咪唑立宾等）加糖皮质激素。主张肾移植免疫抑制方案中撤除ＣＮＩ或糖皮质激素的观点尚存在很大争议。总之，肾移植术后免疫稳态的建立是一个动态过程，鉴于个体差异性和免疫系统复杂性，不可能采用统一免疫抑制模式，应遵循选择性、协调性和特异性的用药原则。推荐９：如未发生急性排斥反应，建议移植术后２～４个月采用低剂量的免疫抑制维持方案（２Ｃ）。推荐１０：建议持续应用以ＣＮＩ为基础的免疫抑制方案，如无特殊情况，不建议停用ＣＮＩ（２

7、Ｂ）。推荐１１：出现ＭＰＡ类药物相关的腹泻、腹胀等消化道症状、骨髓抑制或丙型肝炎病毒（ＨＣＶ）复制活跃、ＣＭＶ、ＢＫ病毒感染等情况时，推荐减量或停用ＭＰＡ类药物或转换应用二线抗增殖类药物，如咪唑立宾（２Ｂ）。推荐１２：免疫抑制剂血药浓度的监测推荐检测ＣＮＩ的血药浓度（１Ｂ级）。检测频率至少应该达到：移植术后短期内隔日检测，直至达到目标浓度（２Ｃ级）；在更改药物或受者状况出现变化可能影响血药浓度时，随时测定（２Ｃ）；出现肾功能下降提示有肾毒性或排斥反应时，随时测定（２Ｃ）建议用于监测ＣｓＡ血药浓度的指标（２Ｄ）：服药后１２ｈ谷浓

8、度；服药后２ｈ血药浓度或浓度时间曲线下面积（ＡＵＣ）在ＣｓＡ＋ＭＰＡ类药物＋激素的三联方案中的ＣｓＡ的血药谷浓度1.术后１个月内２００～３５０ｎｇ／ｍｌ2.１～３个月１５０～３００ｎｇ／ｍｌ3.３～１２个月１００～２５０ｎｇ／ｍｌ4.１年以上大于５０ｎｇ／ｍｌＣｓＡ的目标血