胰腺癌诊治的热点问题

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1、胰腺癌诊治的现状与困境�发病率逐年上升�具有早期转移的生物学特征�早期诊断困难，手术切除率仅为20％�预后极差，平均中位生存时间仅为6个月，5年总体生存率<1%胰腺癌早期诊断困难�西方国家25%的患者确诊前6个月已有上腹部症状,约15%的患者初诊后6个月以上才能确诊�北京协和医院确诊病例中有50%以上在外院被误诊为胃肠或肝胆疾病,误诊达3-6个月�早期胰腺癌的发现率≤3%提高胰腺癌早期诊断率的途径�目前条件下发现早期胰腺癌非常困难�现实目标是发现小胰癌�北京协和医院的经验:-提高对早期胰腺癌的警惕性-加强对胰腺癌高危人群监测-开辟胰腺癌诊治的绿色通道

2、加强对胰腺癌高危人群的监测�长期吸烟者�慢性胰腺炎患者�突发糖尿病患者�有胰腺癌或遗传性胰腺炎家族史者�年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适者�良性病变行远端胃大部切除20年以上人群�饮食与职业因素，如嗜酒或化学物质暴露者开辟胰腺癌诊治的绿色通道内科广泛人的群健康宣教医生超检声验高危人群绿色通道外科病理放射一周内胰腺外科可切除手术治疗不可切除综合治疗PET在胰腺癌早期诊断中的应用�Rose报告胰腺癌<2.0cm时，PET诊断的敏感性为100%，而CT仅为18%�PET可以鉴别胰腺癌与慢性胰腺炎�PET可检出微小的受侵淋巴结及远处转移灶胰腺癌的PET诊

3、断标准FDG的标化摄取率做为诊断标准�胰腺癌SUV>4.0�慢性胰腺炎3.0

4、估�螺旋CT在术前可切除性评估中具有重要作用�腹腔镜超声技术可以提高胰腺癌的分期及术前可切除性评估的准确率术前可切除性评估---螺旋CT�螺旋CT判断肿瘤可切除的准确率约为80%，判断100%肿瘤不可切除的准确率可达100%�北京协和医院采用螺旋CT三维重建技术将胰腺癌术前可切除性评估的准确率提高至91.3％，病例数已累积600余例，基本取代了血管造影等有创检查螺旋CT:胰头癌:胰头癌:双管征术前可切除性评估---MRA正常动、静脉像胰腺癌侵犯门静脉MRA:门静脉海绵样变术前可切除性评估---腹腔镜�探查胰周血管受侵情况�探查腹腔脏器受侵情况�探查腹

5、腔淋巴受侵情况�腹腔镜超声诊断及活检�提高术前分期的准确率下列征象提示胰腺癌不可切除�有远处器官广泛转移�腹膜后广泛淋巴结肿大�肿块较大且包绕大血管�有广泛血管增生或门静脉及其属支海绵样变�腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉显示不清�血管广泛狭窄、内膜破坏、癌栓形成或管腔闭塞胰腺癌术前穿刺活检：NCCN建议�EUS-FNA优于CT-FNA�EUS-FNA一次检查结果阴性不足以作出诊断，需重复检查一次�临床高度怀疑胰腺癌时，无需等待病理学证据应及时手术切除胰腺癌术前减黄问题：NCCN建议�迄今，前瞻性研究结果均不支持“术前减黄可以　降低手术死亡率”的观点�

6、建议仅对伴发胆道感染者或因为特殊原因手术需　延迟的梗阻性黄疸患者施行术前减黄�对行新辅助治疗患者，术前减黄可能有助于降低围手术期的死亡率胰腺癌术前减黄问题：我们的经验�依据病程、手术范围、患者承受力进行综合评估�术前减黄适用于肿瘤较大、Bil>15mg/dl的病例�主张采用微创技术减黄－PTCD　－ENBD　－经PTCD或ERCP放置胆道支架胰头癌根治术合理的切除范围�������总胆管以下的胆道和周围淋巴结肝总动脉和腹腔动脉周围淋巴结远端1/2胃、十二指肠及10cm空肠3.0cm在门静脉左侧3.0cm处断胰肠系膜上动脉右侧的软组织肠系膜及结肠系膜根

7、部淋巴结部分后腹膜、脂肪及腹主动脉旁淋巴结胰头癌手术切除的范围联合血管切除的争议与评价�血管受侵的病例是否应行根治术仍有争议:�《AUGIS胰腺癌诊治指南》认为:对术前已明确门静脉受累的患者行切除手术是不恰当的，常规行联合血管切除并不能延长患者的生存时间----第7届世界肝胆胰大会.爱丁堡2006.9区域性淋巴结廓清的争议与评价�对区域性淋巴结廓清的疗效仍存有争议�荟萃分析的结果表明区域性淋巴结廓清并不能延长患者的生存时间�NCCN认为区域性淋巴结廓清不应作为根治性手术的常规步骤----第7届世界肝胆胰大会.爱丁堡2006.9关于残胰吻合方式的争议与

8、评价�循证医学证据表明：胰-空肠、胰-胃吻合在胰瘘发生率方面并无差异�胰-空肠端端、端侧或胰管-黏膜等吻合方