诊治的热点问题ppt课件

《诊治的热点问题ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、1ARDS临床诊治--常见问题的探讨陈荣昌广州呼吸疾病研究所呼吸疾病国家重点实验室(广州医学院第一临床学院)12为什么ARDS一直备受关注最早的报道在1967（12例病人）1994年美国-欧洲共识(AECC)的定义最常见的机械通气的原因之一新发呼吸道传染病的关键的临床问题对呼吸机使用的要求高并发症多病死率高临床治疗方法存在争议3内容提要诊断标准的更新肺保护通气策略无创正压通气的选择应用其他（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、俯卧位通气、液体平衡、炎症介质和监控指标等）诊断标准1994年欧美联席会议提出：急性起病；氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg［不管呼气末

2、正压（PEEP）水平］；正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据AECC定义时限氧合胸片肺动脉楔压ALI急性起病≤300(任何PEEP水平)双肺浸润≤18mmHg或无左心房高压的证据ARDS急性起病≤200(任何PEEP水平)双肺浸润≤18mmHg或无左心房高压的证据符合诊断标准的病例都是ARDS吗？2007年，22例死亡后尸体解剖：10例符合ARDS临床诊断标准：5例符合组织病理学诊断12例不符合ARDS临床诊断标准：2例符合组织病理学诊断诊断标准：敏感性：71%；特异性：67%诊断阳性预测值：50%；阴性预测值：83

3、%5例临床诊断ARDS，但无DAD病理改变者：肺炎(2)、肺栓塞(1)、结核(1)、隐球菌病(1)、肺出血？JBrasPneumol.2007;33(4):423-428Dec23,2002RR:38/minSpO2(2l/min)89%AM,Dec27,2002RR:55/minSpO292%pH7.448,pCO23.82kPapO27.5kPaOI137插管机械通气PRVC+EEP(8cmH2O)FiO20.65)广州首例SARS患者机械通气过程中的纤维支气管镜肺活检：Diffusealveolardamage是否ARDS？病因是什么？Surgery2008;14

4、3:426-43327例患者(F/M15/12,Age48±14)免疫抑制：67%.活检前均行纤支镜检查或肺泡灌洗未能明确诊断（所有病例）活检前OI：188±109mmHg地点：OR9pts床旁：18pts70%：获得特异性诊断81%：改变患者的治疗副作用发生情况无发生与活检相关的死亡输血：1重新手术1（支气管胸膜瘘）活检后气胸：9pts(33%)需增加引流管：6(22%)平均引流时间：6(range,0-89)天1例：术后持续漏气，第5天死亡肺活检的总体评价副作用/风险：出血气胸支气管-胸膜瘘*根据AECC标准，临床医师对ARDS识别不足特别是符合ALI(P/F<300

5、)标准者（感觉ALI不如ARDS严重）对AECC定义的评述：*Ferguson2005,Kalhan:2006,Rubenfeld:2004**Gowda1997,Ferguson2004,Villar1999,Villar2007**关于低氧血症PaO2/FiO2不是恒定的与FiO2有关与呼吸机参数，尤其是PEEP水平有关*胸片尽管由专家评估，观察者之间的一致性也只是中等度对AECC定义的评述：*Rubenfeld1999,Meade2000**Ferguson2002,ARDSNet2006**肺动脉楔压ARDS患者可能有肺动脉楔压（PAWP）升高气道压力的传导过多的

6、液体复苏当AECC标准与弥漫性肺泡损伤（DAD）比较时：敏感性84%特异性51%.对AECC定义的评述：敏感性和特异性Esteban2004,Ferguson:2005研讨方法ESICM（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine）召集一个国际专家组，有ATS代表参加目的是采用系统分析的方法更新ARDS定义目前流行病学的证据生理学的概念临床研究的结果JAMA,PublishedonlineMay21,2012定义中包含的具有可行性的变量时限低氧血症水肿的来源影像学的异常其他的生理学紊乱平台压（Pplat）死腔量的测定肺含水量炎症的证据（标

7、志物）CTscan;EIT客观的心脏/液体评估定义中未包含的变量（因为没有可行性）形成一个概念模型—临床医师如何认识ARDS综合征患者认知的有效性预测的有效性拟定能够有效预测的指标：预测病死率、对治疗的反应等ARDS的概念模型ARDS是一种急性弥漫性肺损伤，与已知的危险因素有关特点是炎症导致肺血管通透性增加和含气的肺组织减少.此临床综合症的最显著的特征是低氧血症和双肺影像学的透亮度下降(常规胸部x线或CT)ARDS与已知的危险因素相关生理学异常包括肺动静脉生理学分流增加、死腔通气增加和呼吸系统顺应性下降形态学的特征性变化是肺水