肝衰竭诊治指南的热点问题精品课件

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1、肝衰竭诊治指南的热点问题第三军医大学西南医院感染病专科分院全军感染病研究所王宇明肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂”肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化病因众多与其他器官及组织关系密切其他器官功能衰竭相对简单-心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）-肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）-肺衰竭（系气体交换障碍）肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较概述定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致-欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主-我国：以病毒（主要是HBV）为主命名角度不一

2、-疾病诊断（中日）：重症肝炎（日本根据有或无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎）-功能诊断（欧美）：肝衰竭定义和分型诊断乙酰氨基酚特应性药物反应病毒未定其他GillRQ,etal.JClinGastroenterol,2001,33:191.定义和分型诊断诊断着眼点欧美肝衰竭Hepaticfailure中日剧症肝炎（暴发性肝炎）Fulminanthepatitis定义和分型诊断图日本重症肝炎分型意见定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一-从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑病纳入是必要的-从救

3、治疗效看又须将其分开，因为二者预后有显著差异定义和分型诊断严重急性肝炎、FHF及SFHF的临床特征临床特征严重急性肝炎FHFSFHF肝性脑病无有有肝性脑病发作时间无关≤2周>2周非OLTx者存活率预后良好40%20%慢性肝病罕见罕见常见脑水肿无++++++感染罕见常见常见低血糖可能++++++心血管系统衰竭无++++++多器官功能不全无++++++OLTx：原位肝移植GillRQ,etal.JClinGastroenterol,2001,33:191.定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因对过去肝病史的认识不一对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大

4、致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）-我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV携带史）-欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计定义和分型诊断急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitisflares）CHB再活化（reactivation）从e抗原到e抗体的血清学转换所致重症化一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的重叠感染（如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染）定义和分型诊断肝衰竭范畴认识的差异：病史国外:更看重本次急性发作的影响,对乙型肝炎的隐性肝病过程常常

5、忽略不计我国:更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程GillRQ,etal.JClinGastroenterol,2001,33:191.定义和分型诊断表急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率病因肝衰竭发生率甲型肝炎极罕见乙型肝炎少见丙型肝炎未见丁型肝炎（混合感染）※少见戊型肝炎少见※多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴定义和分型诊断不同肝衰竭的起病形式肝炎病毒-甲型、戊型──急性-乙型、丙型、丁型──慢加急性酒精性肝损害──慢加急性自身免疫性肝损害──慢加急性代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）──慢加急

6、性药物──急性急性妊娠脂肪肝──急性定义和分型诊断急、慢性器官衰竭的区别急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其功能失代偿的表现定义和分型诊断肝衰竭发病形式与病理分类无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类-起病急，以肝细胞坏死为主（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）-起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代偿为主定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基础上的急性发作-慢加急

7、性肝衰竭≠慢性肝衰竭≠我国的慢性重型肝炎=急性失代偿性肝硬化Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作-慢性肝衰竭=终末期肝病及慢性失代偿性肝硬化定义和分型诊断表慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的异同慢性肝衰竭慢性重型肝炎主要表现肝硬化失代偿急性或亚急性肝衰竭脑水肿少见可见肝性脑病有可有可无起病和发展缓慢，间歇发作急骤，进行性发展原有肝病常见肝硬化，失代偿症状明显常见慢性肝炎，失代偿症状不明显腹水出现和白蛋白降低出现早，起病时出现出现晚，常在起病2周以后高度乏力、纳差、厌油、鼓肠等不定明显

8、治疗重点去除肝衰竭诱因（感染、出血等）、营养疗法(包括水、电及酸碱平衡等)及择期肝移植肝功能支持（如人工肝支持等）及紧急肝