《胰腺癌诊治指南》解读

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1、《胰腺癌诊治指南》解读前言随着普通外科的发展，胰腺癌的外科治疗越来越被重视，胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展，然而疗效并不满意，手术方式、围手术期的治疗尚无统一标准。为规范手术方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于交流和总结，中华医学会外科学会胰腺外科学组，于2007年7月制定了《中国胰腺癌诊治指南》，希望为我国胰腺癌治疗的整体水平做出贡献。阅读《胰腺癌的指南》NCCN共识分类1类：基于高水平的证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。2A类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。2B类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN在该

2、建议的适宜性意见不一致，但无较大分歧。3类：NCCN对该建议的适宜性存在较大分歧，除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A共识。一、概述胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年，美国胰腺癌新发病例数为42470例，死亡病例数为35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位，五年生存率小于5%。我国胰腺癌发病率也呈逐年增长趋势。２００３年北京协和陆星华报告１９９１年－２０００年全国疾病监测点人群大规模流行病学调查报告，结果提示胰腺癌的死亡率由１９９１年的１.８３％增至２０００年２.２６％，呈逐年上升性趋势，其在肿瘤死因中的位次波动于第

3、７－８位，地区分布差异明显，东北和华北高于其他地区，城市高于农村，这是我们比较完整的胰腺癌大规模流行病学调查。根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后五年生存率可达15%~25%。近年来，大医疗中心接受胰头十二指肠切除术患者的死亡率已＜5%，胰腺癌的外科治疗取得了一定进展。二、诊断和鉴别诊断Ⅰ.高危人群(1)年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适。Elli等报告早期症状体重下降79%，腹痛56%，厌食28%，黄疸25%，乏力23%。(2)有胰腺癌家族史。(3)突发糖尿病，年龄>60岁，无肥胖及糖尿病家族史。(4)慢性

4、胰腺炎患者，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。(5)导管内乳头状粘液瘤，属癌前病变。(6)患有家族性腺瘤息肉病者。(7)良性病变行远端胃大部切除术，特别是术后20年以上的人群。(8)胰腺癌的高危因素为长期吸烟、酗酒以及长期接触有害化学物质等。Ⅱ.现有诊断方法的选择胰腺癌的主要症状包括消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛、抑郁，对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛选，如B超、超声内镜EUS、CT和血清学肿瘤标记物等，肿瘤标记物联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。Ⅲ.肿瘤相关抗原在

5、众多的检测血清类粘蛋白抗原的实验中（CA19-9、CA50、CA242、CA494、DUPAN-2、Spam-1等）CA19-9最具临床诊断价值、应用最多的一种，与CA242等联合检测对胰腺癌诊断敏感性77%。CA19-9>100u/ml对胰腺癌准确性>90%，可用来判断预后及治疗过程监测。CA19-9通常表达于胰腺和肝胆疾病以及其他恶性肿瘤，因此CA19-9不是肿瘤特异性抗原，然而CA19-9水平上升程度对鉴别胰腺炎和胰腺癌是有价值的，而且CA19-9水平的持续下降与手术和化疗后的胰腺癌患者的生存期有关。Ⅳ.病理诊断术前可进行ERCP胰管刷检或活检，EUS或CT引导

6、下FNA（细针穿刺活检），不强求施行手术前必须获得恶性（阳性）的活检证据，但是新辅助化疗前应有组织学诊断。Ⅴ.腹腔镜检查在对胰腺癌的诊断和分期中，腹腔镜检查是一种有效手段，可以发现ＣＴ遗漏的腹膜种植与肝脏转移情况，对于勉强可切除的病变或预后因素较差（CA19-9等升高、原有病灶大及胰体尾部癌）建议在有条件的医院进行并附加分期。Ⅵ.胰腺癌分期国际抗癌联盟UICC和美国肿瘤联合委员会AJCC于2002年公布第6版TNM分期系统，已得到广泛应用。T—原发肿瘤。Tx不能测到原发肿瘤。To无原发肿瘤证据。Tis原位癌。T1肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cm。T2肿瘤局限于胰腺，最大

7、径﹥2cm。T3肿瘤扩展超出胰腺外但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉。T4肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉（原发肿瘤无法切除）。N—区域淋巴结。Nx不能测到区域淋巴结。No无区域淋巴结转移。N1有区域淋巴结转移。M—远处转移。Mx不能测到远处转移。Mo无远处转移。M1有远处转移。分期：0期：TisN0M0IA期：T1N0M0IB期：T2N0M0IIA期：T3N0M0IIB期：T1T2T3N1M0III期：T4任何NM0IV期：任何T，任何N，M1经CT测量（最大径）或切除标本经病理学分期。三、治疗Ⅰ.术前胆汁引流术前胆汁引流的目的是减轻黄疸和皮肤瘙痒症，改