胰腺癌诊治指.doc

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1、胰腺癌诊治指南中华医学会外科学分会胰腺外科学组2007．7为提高胰腺癌病人的疗效，便于交流和总结，中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定了“胰腺癌诊治指南”征求意见稿，并在2004年和2006年召开的两次全国胰腺外科研讨会上广泛征求意见。根据反馈意见，进行了修订和完善，形成目前的“胰腺癌诊治指南”，现予发布，希望在临床实践中不断加以完善，以此提高我国胰腺癌的诊治水平。一、  前言随着普通外科的发展，胰腺癌的外科治疗越来越被重视，胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展，然而胰腺癌疗效并不满意，手术方式以及围手术期的治疗尚无统一的标

2、准。为了规范手术方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于今后的交流和总结，中华医学会外科分会胰腺外科学组制定了“胰腺癌诊治指南”，希望为提高我国胰腺癌治疗的整体水平作出贡献。二、  胰腺癌的诊断与鉴别诊断1．  高危人群（1）年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适；（2）有胰腺癌家族史；（3）突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。40％的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病；（4）慢性胰腺炎患者，目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰

3、腺炎；（5）导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变；（6）患有家族性腺瘤息肉病者；（7）良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；(8)胰腺癌的高危因素有长期吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。2．  现有诊断方法的选择胰腺癌的主要症状包括消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛和抑郁。对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如B超、动态螺旋CT和血清学肿瘤标记物等。肿瘤标记物的联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。3．  肿瘤相关抗

4、原CA19-9水平>100U/ml诊断胰腺癌的准确性大于90%。CA19-9同样可用来判断预后及治疗过程监测。CA19-9通常表达于胰腺和肝胆疾病及其它许多恶性肿瘤，虽然它不是肿瘤特异性的，但是CA19-9的上升水平对于胰腺癌与胰腺炎性疾病的鉴别很有帮助，而且CA19-9水平的持续下降与手术或化疗后的胰腺癌患者的生存期有关。4．  病理诊断术前可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检；超声内镜（首选）或CT引导下经皮细针穿刺活检；术中切割针(corebiopsy)穿刺活检。不强求施行手术切除前必须获得恶性（阳性）的活检证据。但是新

5、辅助化疗前应有组织学诊断。5．  腹腔镜检查在胰腺癌诊断和分期中，腹腔镜检查是一种有效的手段。它可以发现CT遗漏的腹膜种植转移与肝脏转移情况。对于勉强可切除的病变或预后因素较差者（CA19-9显著升高、原发病灶大及胰体尾部癌等），建议在有条件的医院进行腹腔镜检查并附加分期。6．  胰腺癌分期国际抗癌联盟（UICC）和美国肿瘤联合委员会（AJCC）于2002年公布了第6版TNM分期系统，目前已得到广泛的认可，详细内容如下。UICC/AJCCTNM分期系统T－原发肿瘤  M－远处转移Tx不能测到原发肿瘤T0无原发肿瘤的证据Tis

6、原位癌T1肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cmT2肿瘤局限于胰腺，最大径＞2cmT3肿瘤扩展至胰腺外，但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉T4  肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉Mx 不能测到远处转移M0无远处转移M1 远处转移分期0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0 M0IIA期T3  N0M0IIB期T1T2T3N1M0III期T4任何NM0IV期  任何T任何NM1N－区域淋巴结        Nx不能测到区域淋巴结N0无区域淋巴结转移N1  区域淋巴结转移*经CT测量（最大径），或切除标本经病理学分析三、  治疗1．

7、术前胆汁引流围手术期减黄手术的效果存在争议。因此，不强调常规进行术前胆汁引流。但对由于营养不良，脓毒血症，合并症以及新辅助化疗必须延期外科手术的病人可行内，外引流。2．术前可切除性的评估1)  可以切除头/体/尾部①  无远处转移②  腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整③  肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润2)  可能切除头/体部①  单纯的肠系膜上静脉/门静脉侵犯②  肿瘤邻近肠系膜上动脉③  肿瘤包绕胃十二指肠动脉④  肿瘤单纯地包绕下腔静脉⑤  肠系膜上静脉闭塞，但近侧和远侧的静脉通畅。⑥  结肠和结肠系膜侵犯尾部① 

8、 肾上腺，结肠或结肠系膜，或肾脏侵犯②  手术前胰周淋巴结活检阳性3)  不可切除头部①  远处转移（包括腹腔干和/或主动脉旁）②  肠系膜上动脉、腹腔干的包绕③  肠系膜上静脉/门静脉闭塞④  主动脉、下腔静脉的侵犯或包绕⑤  横结肠系膜以下的肠系膜上静脉侵犯体部①  远处转移（包括腹腔