护士资格考试内科护理学考点解析五试题

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1、【考点41】慢性心力衰竭的护理评估及护理诊断1.护理评估(1)应询问病人原有心脏病史，目前対日常活动的适应能力，评估病人的心功能状况。(2)评估町能诱发或加重的因素：急性感染，特别是呼吸道感染；体力劳动过度、悄绪激动；输液过多过快、妊娠、摄钠过多及失血、严重脱水；严重心律失常及洋地黄用量不足或过量、利床过度等。(3)评估病人口前心功能状况：心功能状态可分为4级，见表2—2。分级心功能I级心功能11级(轻度心力衰竭)心功能III级(中度心力衰竭)心功能IV级(重度心力衰蜩)2.护理诊断表2-2心功能分级表现体力活动不受限度体力活动轻度受限，LI常活动可引起乏力、心悸、气急体力活动明显受限，轻度

2、活动即乏力、心悸、气急不能从事任何体力活动，休息时亦乏力、心悸、气急(1)气体交换受损：与肺循环淤血、肺间质和肺泡内充满渗出液有关。(2)活动无耐力：与心排血量减少、组织灌注不足冇关。(3)体液过多：与体循环淤血及水、钠潴附有关。(4)焦虑：与病程长、症状反复发作有关。(5)知识缺乏：缺乏疾病防治常识。(6)潜在并发症：呼吸道感染；下肢静脉血栓形成。【考点42】慢性心力衰竭的护理措施1.减轻心脏负荷(1)休息与活动：休息可减轻心脏负荷。根据心功能情况决定休息原则，心功能I级病人，照常活动，适当休息；心功能I【级，可起床稍加活动，增加间歇休息时间；心功能III级病人，应限制活动；心功能IV级，

3、需绝对卧床休息。(2)低盐清淡饮食：应摄取低热量、低钠、清淡、易消化、不胀气饮食。应给易消化食物，少量多餐，避免食用产气食物，以防止呼吸因难加重，低钠饮食适当控制水分，记出入量。(3)保持大便通畅：病人常有便秘现象，用力排便可增加心脏负荷，故饮食中需增加粗纤维食物，必要时给予缓泻药或使用开塞露。2.合适体位及吸氧护理⑴协助病人取半坐卧位以增加肺通气量。(2)吸氧，氧流量为2〜4L/mino(3)观察病人呼吸频率、节律、深度的改变，伴随症状及呼吸困难的改善情况。3.适虽运动提高活动耐丿J(1)与病人一起制定活动计划，以避免因长期卧床引起的下肢静脉血栓形成。而且适最活动可增加心肌冠状动脉侧支循环

4、的代偿能力。(2)逐渐增加活动量，依次町采取半卧位、坐起、床边活动、病室内行走、大厅内短距离步行等，病人活动时应给予陪伴。(3)为病人白理活动做准备，教会病人呼吸困难加重时应停止活动。向病人解释活动无耐力的原因和限制活动量的重要性。4.并发症的预防及控制常见并发症为呼吸道感染及下肢静脉血栓形成或动脉栓塞。心功能改善后，病人应早活动，保持气道通畅可防止呼吸道感染；长期卧床病人应协助做双F肢被动运动或用温水浸泡下肢、局部按摩，以防止下肢挣脉血栓形成；心力衰竭时应警惕心脏内血栓脱落引起脑、肾、四肢或肺动脉栓塞。1.用药护理(1)强心药：适用于治疗收缩功能界常的心力衰竭，尤其伴快速心律失常病人作用最

5、佳。洋地黄类常用制剂及作用时间、剂量、毒性反应见表2—3。表2-3洋地黄类常用制剂及作用、时间、剂量、壽性反应类別品名给药途径药物开始吋间药物高峰时间负荷量维持量毒性反应速效毛花背C静注5~10min1〜2h1.0~l.60.2〜0.4厌食呕吐屮效地高辛口服1〜2h2〜3h0.75~1.50.125〜0・25各种心律失常、眩晕、幻觉、色视⑵利尿药:常用利尿药可分速效制剂(如咲塞米)冲效制剂(如氢氯噬嗪)、缓效制剂(如螺内酯、氨苯蝶碇)。(3)血管扩张约：町减轻心脏前负荷、后负荷，改善心功能。冇酚妥拉明、硝酸L油、硝酸异山梨酯、卡托普利等。(4)其他药物：常用药物有普荼洛尔、阿替洛尔等。钙扌吉

6、抗药主要用于舒张性心力衰竭及合并存在心肌缺血的病人，常用冇硝苯地平、地尔硫革等。2.用药注意事项⑴应用洋地黄类药物的护理：观察痔性反应：洋地黄的治疗量与中痔量很接近，対老年人、缺血性心脏病、心肌缺氧、肝肾功能不全、低钾血症、高钙血症等情况，易致洋地黄屮毒。洋地黄屮毒主要表现是食欲缺乏、恶心、呕吐；幻觉，视力模糊，黄、绿色视；可出现各种心律火常。(2)观察利尿药的不良反应：排钾利尿药如曝嗪类和咬塞米可致低血钾，病人发生低钾血症时可出现乏力、腹胀、心悸，心电图岀现U波增高，并可诱发洋地黄中毒，使用利尿药时应定期测体重、记出入量。(3)血管扩张药：均易引起血压骤降其至休克，需密切观察血压及心率，避

7、免发生低血压，当病人起床时，动作宜缓慢，以防体位性低血压反应。(4)B受体阻滞药：用药过程小需观察有无出现血压降低、缓慢心律失常及心功能恶化现象；钙拮抗药不良反应有颜面潮红、头痛、心悸等。【考点43】心律失常概述1.窦性心律失常正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60〜100/mine当窦房结冲动形成过快、过慢、节律不规则或传导障碍时所致心律失常，统称为窦性心律失常。2.期前收缩，简称早搏是指界位起搏点发出