从医学伦理谈自杀防治

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1、從醫學倫理談自殺防治馬偕紀念醫院精神科暨自殺防治中心方俊凱主任前言在地球上，有少數的動物會有自殺的行為，例如海豚、鯨魚、與人類，而同類之間會有阻止自殺行為發生的物種，大概只有號稱「萬物之靈」的人類。為什麼人類會有自殺的現象？為什麼人類又有自殺防治的作為？我們實在是無法逐一探討這些奧妙又具有爭議性的問題。然而，防治自殺的行為，是否符合人性的需求？本文將從「醫學倫理」（medicalethics）的角度，以「原則理論」（principlism）來探討「自殺防治」（suicideprevention）這個議題。醫學倫理的一般原則什麼是倫理？世界醫學會發行的醫學倫理手

2、冊記載：倫理是有關於道德的研究仔細而有系統地思考與分析過去、現在或未來的道德決定與行為。道德是人類行為與決定的價值面向。基本上，「倫理」關乎「知」（knowing），「道德」關乎「行」（doing）。倫理學是研究道德的學科，醫學倫理是倫理學的一支，處理醫療執業中的道德議題，並著重於醫療行為所衍生的相關議題（TheWorldMedicalAssociation,2005）。因此，在當今的醫療領域中，舉凡醫師、護理人員、醫療相關從業人員，乃至病人、家屬、親友、社會團體、或政府機構都必須重視醫學倫理。美國喬治城大學哲學系教授TomL.Beauchamp與維吉尼亞大學

3、醫學教育暨倫理學教授JamesF.Childress於1979年在美國所提出醫學倫理學的四大原則（Beauchamp&Childress,1979；Beauchamp&Childress,1989），之後經JournalofMedicalEthics主編RaananGillon積極推廣（Gillon,1994）。這四個原則分別是自主原則(theprincipleofautonomy)、行善原則(theprincipleofbeneficence)、不傷害原則(theprincipleofnon-maleficence)及公平正義原則(theprincipleo

4、fjustice)。自主原則，意指尊重個人自己決定；行善原則，意指盡力於最大為善的可能；不傷害原則，意指致力於最小化或避免傷害；公平正義原則，意指公正並平等地照顧病人。此四大醫學倫理原則已經廣被全世界的醫療相關從業人員接受並遵行。自殺死亡的權利所謂「自殺」，是指一個人有能力並蓄意地以某種方式達到結束自己生命的目的。其中有三個關鍵要素：第一、此人必須有能力在不需要他人協助的情況下從事準備動作；第二、此人必須有意地自由選擇結束生命或不結束生命的方式；第三、此人獨立完成自殺行動（丁宥允,2004）。人是有主體性的，自殺死亡的權利雖然可以說是一種個人「主體性」的彰顯，

5、但是，究竟有沒有自殺死亡的權利呢？華人好談倫常關係，例如「君君、臣臣、父父、子子」，卻很少談權利義務；權利義務的概念是西方世界的產物，必須從公平正義的角度來看（鈕則誠,2004）。從公平正義的角度談權利義務，無論自殺用何種形態來進行，都會陷入倫理困境，甚至有時會牽涉到法律問題。「自然死」（naturedeath）是近年來比較廣為眾人接受的概念，其餘的相關自殺的死亡方式，爭議似乎永不停止，不管是「自殺」、「醫助自殺」（physician-assistedsuicide）、「安樂死」（euthanasia）、「尊嚴死」（deathwithdignity）等，至今依

6、然處於東西方世界都是沒有共識的情況（Corr,2003）。既然是沒有絕對的答案，「自殺」雖然可以展現「主體性」，卻沒有辦法在權利上得到支持與肯定，也就是說，在倫理上沒有所謂絕對的「自殺死亡權利」。對於沒有標準答案的議題，甚至連參考答案都很難給的，只能給予對「思想」上的尊重。醫療人員也好，非醫療人員也罷，對自殺者的「思想」可以尊重，因為那是他（她）的主體性；然而，是否要予以介入，也就是所謂的「自殺防治」，則必須進一步來探討。自殺防治的醫學倫理困境為什麼我們要給予自殺者醫療服務？只是因為自殺者有受傷，被送到急診急救這樣的理由而已嗎？自殺者究竟是不是病人？研究顯示，

7、50~90%的成年自殺死亡者有精神疾病。這類研究本身有瑕疵，因為死者無法被會談，生者容易被自殺的餘波所影響（Chiles&Strosahl,2005）。自殺死亡者最常被診斷為憂鬱症，但憂鬱症患者的自殺比率，與精神分裂症或人格障礙症患者的自殺比率差不多。憂鬱症讓評估自殺變得左右為難，常會過度診斷或診斷不足。在DSM-IV-TR的第一軸診斷中，將自殺行為列入診斷準則的，只有憂鬱症。因此，有時會出現兩個狀況：第一、你自殺，表示你必定是憂鬱症。第二、你自殺，你就必須接受藥物治療。然而，自殺企圖者的診斷若非憂鬱症，抗憂鬱劑便無濟於事。而已給予抗憂鬱劑有一定的危險性，例如

8、自殺企圖者以抗憂鬱劑造成藥物過量。因此