胎漏、胎动不安中医证型与体质的相关性研究

《胎漏、胎动不安中医证型与体质的相关性研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

分类号：学校代码：密级：么学号：湖南中医药大学硕士学位论文胎漏、胎动不安中医证型与体质的相关性研究学科专业：中医妇科学研究方向妇科内分泌疾病研究生邢艺璇导师姓名及职称雷磊教授学位类型专业学位中国湖南长沙二零一五年五月 原创性声明本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研宄成果。除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他己经发表或撰写过的研宄成果，也不包含为获得湖南中医药大学或其他单位学位或证书而使用过的材料。与我共同对本研宂所作的贡献的同志均已在论文中作了明确说明。作者签名：叶导师签名：年厂月￥曰关于学位论文使用授权说明本人了解湖南中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部分内容，可以采用复印、缩印或其它手段保存学位论文；学校可根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文。作者签名导师签名年“曰 目录中文摘要引言第一部分临床资料与研究方法病例来源胎漏、胎动不安的诊断西医诊断标准胎漏、胎动不安的中医诊断及证候分型病例纳入标准和排除标准病例纳入标准病例排除标准体质的分类标准体质的诊断体质的判定方法旅：研究方法：第二部分结果与分析一般资料年龄流产次数孕周中医证型与相关因素的关系胎漏、胎动不安的中医证型分布中医证型与年龄的关系中医证型与流产次数的关系中医证型与孕周的关系各体质类型与相关因素的关系 3.1胎漏、胎动不安的体质类型分布图体质类型与年龄的关系体质类型与流产次数的关系体质类型与孕周的关系胎漏、胎动不安中医证型与体质的关系阳虚质与相应证型的关系气虚质与相应证型的关系阴虚质与相应证型的关系第三部分讨论胎漏、胎动不安的病因病机肾虚为胎漏、胎动不安的基本病机脾肾两虚为胎漏、胎动不安的重要病因血热证为胎漏、胎动不安的常见病因相关性研究根据体质治疗和预防疾病不足与展望第四部分结论参考文献附录一：胎漏、胎动不安证型调査登记附件二：胎漏、胎动不安患者体质类型调査表附录三：综述 中文摘要【目的】观察胎漏、胎动不安的常见中医证型以及中医体质类型，并探讨患者体质与证型特点及二者的关系，为临床辨证论治提供可靠的依据，为早期预防该疾病以及指导临床用药提供有益的指导。【方法】收集年月至年月在湖南中医药大学第一附属医院以及湖南省妇幼保健院就诊的符合胎漏、胎动不安诊断标准的患者的证型、体质类型等临床资料，参照《中药新药治疗早期胎漏、胎动不安的临床研宄指导原则》、《中医妇产科学》及王琦教授的体质九分法诊断标准等对胎漏、胎动不安患者进行证候与体质分型，用软件包进行统计分析。【结果】本次调查例胎漏、胎动不安患者，其年龄及流产次数与中医证型及体质类型存在关联性。本次调查例胎漏、胎动不安患者的中医证型分布如下：肾虚型例（脾肾两虚例（，血热证例（血瘀证例（气血虚弱例（。以肾虚证为主，其次是脾肾两虚证及血热证。本次调查例胎漏、胎动不安患者的体质类型分布如下：阳虚质例（，气虚质例（，阴虚质例（，气郁质例（，血瘀质例（，平和质例，湿热质例（，痰湿质例（，无特禀质患者。其中以阳虚质为主，其次是气虚质以及阴虚质。本组资料统计结果提示体质是证型的影响因素（各体质的证型分布存在差异，其中阳虚质多见肾虚型（〈；气虚质多见脾肾两虚型（；阴虚质多见血热型（汽。【结论】肾虚证、脾肾两虚证及血热证是胎漏、胎动不安患者的常见证型。阳虚质、气虚质、以及阴虚质是胎漏、胎动不安患者的主要体质类型。患者年龄及流产次数可影响患者的体质；年龄越大，阳虚质及阴虚质的可能性越大；流产次数越多，阳虚质及气虚质的可能性越大。 4.中医证候与体质类型的分布有关联性，阳虚质的胎漏、胎动不安患者证型多为肾虚证；气虚质的胎漏、胎动不安患者多为脾肾两虚证，阴虚质的胎漏、胎动不安患者的证型多为血热证。【关键词】胎漏、胎动不安中医证型体质类型 AbstractObjective:ThecommonobservationofTCMSyndromesoffetalleakage，”’，，，，， ases(3.15%),nospecialintrinsicqualityofpatients.TheYangdeficiency,Qideficiency,yindeficiencyisthesecondandQistagnation.3thedatastatisticalresultssuggestthattheconstitutionistheinfluencefactorsofsyndrometype(P<0.05)?thesyndromeofphysicaldistributionexistencedifference，，； 流产是指妊娠时间不足周并且胎儿体重不足而终止者⑴。先兆流产是指妊娠周前出现少量阴道流血，可伴有阵发性下腹部坠胀疼痛及腰背部酸痛。中医理论中，与先兆流产相对应的是“胎漏”、“胎动不安”，是妊娠的常见病之一。先兆流产是自然流产发展过程中的第一个阶段，如胎儿本身发育良好，得到及时治疗后，症状消失，可继续妊娠。先兆流产的西医病因主要有母亲全身性疾病、感染、生殖器官先天性畸形、内分泌失调以及免疫异常等。其中，关于感染的主要因素，外国文献中有报道导致妊娠流产的人细小病毒，他的发病机制主要是损害像红系细胞这样的造血组织。曾有文献报道，感染人细小病毒的例孕妇中，有的胎儿死亡率。随着社会压力的增加，环境的日益恶化，自然流产率也是大幅增加，占据了妊娠的，其中早期自然流产更是占据了之多。先兆流产有病情反复的特点，如治疗不当，可发展为难免流产，最终导致不良妊娠结局。因此，先兆流产的治疗和预防是预防自然流产的关键。中医认为胎漏、胎动不安的主要病机是冲任损伤，胎元不固。对于胎漏、胎动不安的西医治疗主要是肌注或口服黄体酮及及人绒促性素治疗为主，对于患者本身来说比较身体上比较痛苦。相对而言中医对于胎漏、胎动不安的治疗则比较有优势，通过望闻问切四诊法辨证论治，再对不同的证型予以相应的方药，往往能取得较好的疗效，而患者又不用受皮肉之苦。关于胎漏、胎动不安的中医证候分型，各种说法较多，根据各种中医资料，常分为肾虚证、脾肾两虚证、血热证、血瘀证及气血虚弱证。中医体质是指人体在“先天禀赋”加上“后天获得”的基础上所表现出来的机能和形态上相对稳定的特征°。目前广为应用的中国人的体质分类方法是王琦教授的体质九分法，即把体质分为“平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、气郁质、血瘀质、特禀质”。不仅仅是疾病的生成、发展以及病理变化，还有疾病的治疗、预后，都与体质的不同属性以及强弱盛衰紧密相关。《素问一三部九候论》云：“实则泻 之，虚则补之”“寒者热之，热者寒之”，道出了疾病的治疗思路可以根据体质的不同来确立。目前，中医学中很多疾病已经在开展体质的研宄，在体质学说的基础上，能一定程度的预防疾病，或者是根据不同的体质来指导用药，更好的治疗疾病。而在胎漏、胎动不安的研究中有分别研宄其证型和体质的内容，尚未见研宄这两者相关性研宄的文献报道，因此，本文旨在对胎漏、胎动不安患者的最常见证型与不同体质类型进行研宄，了解这两者之间的相关性问题，为更好地辨证治疗和预防胎漏、胎动不安，预防不良妊娠结局的发生提供参考依据。 第一部分临床资料与研究方法病例来源以胎漏、胎动不安患者作为调查对象，收集于年月至年月期间就诊于湖南中医药大学第一附属医院以及湖南省妇幼保健院患者病历。胎漏、胎动不安的诊断西医诊断标准依据中华人民共和国卫生部颁布的根据《中药新药治疗早期胎漏、胎动不安的临床研究指原则》中先兆流产的相关内容制定的诊断标准：病史：有停经史，或伴有早孕反应；症状：有阴道少量流血，伴有小腹坠胀疼痛或腰背部酸胀疼痛；妊娠试验：尿妊娠或血清人绒毛膜促性腺激素试验阳性；妇科检查：宫颈口未开，胎膜未破，子宫体软，子宫大小与孕周相符；型超声检查：子宫大小、孕囊及胎儿发育与孕周基本相符，孕囊附近可伴有不规则液暗区；血人绒毛膜促性腺激素及孕酮水平和孕周基本相符。胎漏、胎动不安的中医诊断及证候分型参照《中药新药治疗早期胎漏、胎动不安的临床研究指导原则》及《中医妇科学》中关于胎漏”、胎动不安”的相关内容，中医辨证分型为肾虚、脾肾两虚、气血虚弱、血热、血疲五型。肾虚证主症：妊娠期出现阴道少量流血，色淡黯，质薄；小腹坠痛，腰酸痛。次症：头晕耳鸣，两膝酸软，夜尿多，或曾屡孕屡堕，房劳产众。舌脉：舌质淡騎，笞白，脉沉细滑尺脉弱。脾肾两虚证主症：妊娠期出现阴道少量出血，色淡暗，质薄；小腹坠痛，腰酸痛，倦 怠乏力。次症：腹胀纳差，两膝酸软，头晕耳鸣，夜尿频多，大便稀塘，面色萎黄，或饮食、思虑、劳倦太过，或曾屡孕屡堕。舌脉：舌质淡，舌体胖嫩，或边有齿痕，舌笞白润，脉沉细滑。气血虚弱证主症：妊娠期出现阴道少量出血，色淡红，质清稀；小腹空坠而痛、腰酸。次症：神疲肢倦，心悸气短，面色耽白或萎黄。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细无力略滑。血疲证主症：妊娠期出现阴道少量出血，色黯红，质常；或小腹疼痛，腰酸。次症：皮肤粗糙，口干不思饮，或素有癥积，或妊娠期不慎起居、过劳、跌仆闪挫。舌脉：舌质騎红有疲斑，苔白，脉弦滑或沉湿。血热证主症；妊娠期出现阴道少量出血，色深红或鲜红，质粘稠；或腰酸。次症：心烦不安，口苦咽干，大便结，小便黄。舌脉：舌质红，苔黄，脉滑数。病例纳入标准和排除标准病例纳入标准符合上述诊断标准者；年龄在岁到岁之间；孕周在停经月之前；同意该调查，并根据自身真实情况完成临床调查表及体质调查表者。同时符合上述标准的胎漏、胎动不安患者，纳入病例研究。病例排除标准有子宫纵膈或双角子宫等先天性生殖器官畸形患者。 (2)同时合并有肝、肾、心血管、脑血管以及造血系统方面等严重原发性疾病，或是有精神方面疾患患者。不符合上述纳入标准，依从性差或临床资料不全者。体质的分类标准体质的诊断本文有关体质各方面的内容基本参照中华中医药学会于年月日发布，并于年月日实施的《中医体质分类与判定》中关于体质的分类诊断标准，将体质分为九种不同类型。具体判定标准如下：平和质（型）①总体特征：阴阳以及气血调和平衡，表现为面色红润、形体适中、精力充沛等。②常见表现：面色、肤色以及唇色均红润亮泽，头发稠密光泽，目光炯炯有神，嗅觉灵敏，精力充沛，对气候的寒热耐受力强，睡眠良好，胃纳可，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉和缓且有力。③形体特征：体形勾称健壮。④性格特征：性格随和大方开朗。⑤发病倾向：无明显发病倾向。⑥对外界适应能力：适应能力强。气虚质（型）①总体特征：精神欠佳，身体虚弱，主要表现为易疲乏、气短，动则汗出。②常见表现：平素精神欠佳，易劳累疲乏，语气低弱，气短懒言，动则出汗，舌淡红，边有齿痕，苔白，脉弱。③形体特征：肌肉松软不结实。④性格特征：性格文静，沉默寡言。⑤发病倾向：易患感冒、各脏器下垂等疾病；预后较缓慢。⑥对外界适应能力：不耐风、寒、暑、湿等邪。阳虚质（型）①总体特征：阳气不足，常年畏寒怕冷，四肢发凉。②常见表现：常年畏寒，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。③形体特征：肌肉松软。④心理特征：性格大多喜静，不喜动。⑤发病倾向：易患痰饮、肿胀及泄湾等病；感邪易从寒化。⑥对外界适应能力：不耐寒冷，夏天也喜热饮。阴虚质（型） ①总体特征：阴精亏虚，常年感手足心热，甚至五心烦热，口咽干燥。②常见表现：手足心发热、口咽部及鼻腔干燥，喜冷饮恶热饮，大便干燥，小便黄，舌红少津，脉细数。③形体特征：体形消瘦。④心理特征：性情多急躁，易发脾气，多外向好动，活拨。⑤发病倾向：易患虚劳、不寐、失精等病；感邪易从热化。⑥对外界适应能力：不耐热，耐冬不耐夏。痰湿质（型）①总体特征：痰湿凝滞，其特征多表现为形体肥胖、腰腹肉多、口感粘滞，苔腻。②常见表现：自觉皮肤及毛发油脂较多，喉中多痰，多汗且點，常感觉胸闷、呼吸不畅，喜食甜腻肥甘，口點腻或甜，笞腻，脉滑。③形体特征：体形肥胖，腹部松软肥满。④心理特征：性格多稳重、温和，多善于忍耐。⑤发病倾向：易患消渴、胸搏、中风等病。⑥对外界适应能力：对梅雨季节及湿重环境适应力差。湿热质（型）①总体特征：湿热内蕴，以面坂油光、口苦和苔黄腻等表现为主特征。②常见表现：面塘油光，身重困倦，口苦口干，易生痤掩，大便點滞不畅或时有燥结，小便短黄，男性多阴囊潮湿，女性多带下量多，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。③形体特征：形体偏瘦或中等。④心理特征：容易心烦气躁。⑤发病倾向：易患疫帘、热淋、黄疽等病。⑥对外界适应能力：对夏末秋初的湿热气候，气温偏高或湿重较难适应。血疲质（型）①总体特征：血行不畅，以肤色晦暗、舌质紫騎等血疲表现为主要特征。②常见表现：肤色晦暗、色素沉着，易出现疲斑，口唇騎淡，舌体騎或有疲点，舌下络脉增粗或紫騎，脉淫。③形体特征：未有特殊。④心理特征：易烦，健忘。⑤发病特征：易患癥瘕及血证、痛证等。⑥对外界适应能力：多不耐受寒邪。气郁质（型）①总体特征：气机郁滞，以神情抑郁、脆弱忧虑等表现为主特征。②常见表现：神情抑郁，情感脆弱，烦闷不乐，舌淡红，笞薄白，脉弦。③形体特征：形体多为瘦者。④心理特征：性格内向不稳定、多虑敏感。 ⑤发病倾向：易患脏燥、梅核气、郁证及百合病。⑥对外界适应能力：对精神刺激的适应力较差；对阴雨天气不适应。特禀质（型）①总体特征：先天性异常，或有遗传性，主要表现为某种过敏反应或是生理缺陷。②常见表现：有过敏反应者常见于哮喘、风团，或是无感冒状态下的咽痒、鼻塞、喷噴等；患遗传性疾病者有垂直遗传、先天性、家族性特征；患胎传性疾病者具有母体影响胎儿个体生长发育及相关疾病特征。③形体特征：除却生理缺陷外，无特殊表现。④心理特征：随先天禀赋表现的不同而情况各异。⑤发病特征：易患哮喘、荨麻疹、花粉症、药物过敏等过敏疾病，遗传性疾病如血友病、先天愚型等及胎传性疾病如五迟（立迟、行迟、齿迟、发迟和语迟）、五软（头手足软、口软）、解颇、胎痫、胎惊等。⑥对外界适应能力：适应能力差，如过敏体质者对易导致过敏季节适应能力差，易引发宿疾。体质的判定方法病人根据自身真实情况回答《中医体质分类与判定表》中每个体质的所有问题详见附录所有的问题均按照分、分、分、分、分（其中有号的问题按照分、分、分、分、分）这级来评分，计算每个体质的原始分及转化分，按照表中给出的具体判定分数来确定其体质类型。原始分各个条目分值相加转化分数原始分一条目数）条目数。具体方法详见附录。方法：研究方法：临床证型调查表的设计及包含内容临床证型调查表中主要包括患者的一般资料，经过望闻问切四诊后医师客观判断的舌质、舌笞、脉象，以及患者自身感受到不适的症状等内容。临床证型调查表主要依据《中医诊断学》、《中医证候辨治规范》及《中医妇科学》中的相关内容自行制定。主要包含：①一般资料：包括患者姓名、年龄、职业、孕产史、孕周、平素月经情况、既往史、药物过敏 史及家族遗传病史等。②中医诊断：包括患者主要症状、次要症状、舌质、舌苔、脉象、以及最后的辨证分型。中医体质调查表的设计及包含内容体质调查表则主要参考中华中医药学会发布实施的《中医体质分类与判定》以及王琦教授主编的《中医体质学》中关于中医体质类型的个问题°，通过患者回答所有问题后，根据公式得出的原始分、转化分来判定患者体质类型。临床调查的实施本次调查主要由本人对符合标准并纳入调查的患者讲述填表的所有注意事项以及本次调查的意义、目的，详细解答填表过程中的相关问题，患者依据自身的实际症状来填写，舌脉情况则由副主任医师及上级医师判定。体质调查主要参考《中医体质类型与判定》的所有个问答题，根据不同体质进行分类回答；同时在所有收集的病例中，根据患者的调查表判定体质类型后，发现例胎漏、胎动不安患者中没有患者的体质类型是特禀质，故在后面进行数据统计时未考虑特禀质。统计方法将所有收集的临床病历资料分类后录进表格中，并添加到统计软件进行分析，对数据进行管理及检验。一般性的资料如年龄、孕周、流产次数以及中医的证侯、体质的分类采用描述性分析。单个证型、体质分别与年龄、流产次数及孕周等的相关性研宄采用卡方检验表的统计分析，其中总的例数大于，且小于格子总数目的的理论数小于，用普通的检验；总例数小于或超过格子总数目的的格子数目中其理论数小于，则采用’确切概率法检验证型与体质类型的相关性研究采用两分类回归性分析以逐个分析其相关性，均以〈为有显著差异性。 第二部分结果与分析一般资料年龄本次调查的例胎漏、胎动不安患者中，年龄位于岁的人数有人（，年龄大于岁的人数有人，其中年龄最小为岁，年龄最大为岁。表例胎漏、胎动不安患者年龄分布表年龄百分比（％岁岁合计流产次数例胎漏、胎动不安患者中，流产次数次的人数有人；流产次数次的人数有人（；流产次数大于或等于次的人数有人（；流产次数最多高达次，最少次。表例胎漏、胎动不安患者流产次数分布流产次数百分比（％次次次孕周例胎漏、胎动不安患者中，孕周在天分布人数最多，有人（；孕周小于或等于天的人数是人（；孕周大于天人数为人（。 表例胎漏、胎动不安患者孕周分布百分比（％天天天合计中医证型与相关因素的关系胎漏、胎动不安的中医证型分布本次调查例胎漏、胎动不安患者中，肾虚型例，脾肾两虚例（，血热证例（，血疲证例（，气血虚弱例（。可以看出，本次调查中以肾虚证为主，其次是脾肾两虚证及血热证，因此，我们在后面的相关性研宄中主要讨论这三种证型。血瘀证及气血虚弱证人数较少，暂未予考虑。表例胎漏、胎动不安患者中医证型分布图例数百分比（％肾虚证脾肾两虚证血热证血癖证气血虚弱正中医证型与年龄的关系年龄分布在岁阶层，肾虚证有人，脾肾两虚证人，血热证人，年龄大于岁，肾虚证人，脾肾两虚证人，血热证人。 表证型与年龄的关系证型年龄岁岁肾虚证脾肾两虚证血热证经统计：，有统计学意义，三种证型在年龄的分布上有显著性差异，年龄越小，血热证的可能性较大；随着年龄的不断增大，肾虚型的可能性更高。中医证型与流产次数的关系流产次数为次的患者中，肾虚证人，脾肾两虚证人，血热证人；流产次数为次的患者中，肾虚证人，脾肾两虚证人，血热证人；流产次数为大于或等于次的患者中，肾虚证人，脾肾两虚证人，血热证人。表证型与流产次数的关系流产次流产次会流产次肾虚证脾肾两虚证血热证经统计：，，〈，有统计学意义，故三种证型的流产次数有显著性差异。肾虚型及脾肾两虚型患者流产次数偏多。中医证型与孕周的关系孕周小于或等于天，肾虚证人，脾肾两虚证人，血热证人；孕周为天，肾虚证人，脾肾两虚证人，血热证人；孕周大于天，肾虚证人，脾肾两虚证人，血热证人。 表证型与孕周关系天天天肾虚证脾肾两虚证血热证经统计：无统计学意义，故三种证型在各不同孕周的分布上无显著性差异。各体质类型与相关因素的关系胎漏、胎动不安的体质类型分布图例胎漏、胎动不安患者中，阳虚质例（，气虚质例（，阴虚质例（，气郁质例（，血疲质例（平和质例（，湿热质例（，痰湿质例（，无特禀质患者。其中以阳虚质为主，其次是气虚质、阴虚质，因此，在后面的相关性数据统计中，主要以这三种体质为主。表例胎漏、胎动不安患者体质类型分布表体质类型百分比（％阳虚质气虚质阴虚质气郁质血疲质平和质湿热质痰湿质 3.2体质类型与年龄的关系年龄分布在岁阶层，阳虚质有人，气虚质人，阴虚质人，气郁质人；年龄大于岁，阳虚质有人，气虚质人，阴虚质人，气郁质人。表体质与年龄的关系体质竺龄岁岁阳虚质气虚质阴虚质气郁质经统计：，可以认为各体质类型在年龄上有差别。阳虚及阴虚体质的患者年龄偏大。■体质类型与流产次数的关系流产次数为次，阳虚质人，气虚质人，阴虚质人，气郁质人；流产次数次，阳虚质有人，气虚质人，阴虚质人，气郁质人；流产次数大于或等于次，阳虚质有人，气虚质人，阴虚质人，气郁质人。表体质与流产次数的关系体质流产次流产次流产次阳虚质气虚质阴虚质气郁质经统计：，，〈，故认为各体质类型的流产次数有区别。阳虚质及气虚质患者流产次数偏多。体质类型与孕周的关系孕周小于或等于天，阳虚质人，气虚质人，阴虚质人，气郁质人；孕周为天，阳虚质人，气虚质人，阴虚质 人，气郁质人；孕周大于天，阳虚质人，气虚质人，阴虚质人，气郁质人。表体质与孕周的关系体质孕周天天天阳虚质气虚质阴虚质气郁质经统计：故认为体质在孕周的分布上无区别。胎漏、胎动不安中医证型与体质的关系例胎漏、胎动不安患者中各体质在各中医证候的分布如下：阳虚质中肾虚证例，脾肾两虚证例；气虚质中肾虚证例，脾肾两虚证例，气血虚弱证例；阴虚质中肾虚证例，脾肾两虚证例，血热证例；气郁质中脾肾两虚例，血热证例，血疲证例，肾虚证例；血疲质中血癖证例，血热证例；平和质中肾虚证例，脾肾两虚证例；湿热质中肾虚证例，血疲证例；痰湿质中肾虚证例，脾肾两虚证例，血疲证例。表各体质的证型分布表质肾虚证脾肾两虚证血热证血疲证气血虚弱证阳虚质气虚质阴虚质气郁质血疲质平和质湿热质痰湿质经统计：双侧确切概率〈，故认为各体质类型在各个证型的分布各有不同。 4.1阳虚质与相应证型的关系上述资料中可见，阳虚质所分布的主要证型为肾虚证及脾肾两虚证，因此以阳虚质为应变量（以有无为标准，无为，有为，以证型肾虚证、脾肾两虚证各作为自变量（无为，有为、月经情况为自变量经期改变、经量多少等统称为月经不调，计为，正常月经，做二分类回归分析，结果示例胎漏、胎动不安患者阳虚质中医证型多为肾虚型（。表阳虚质与相应证型的回归分析统计表相关因素肾虚证脾肾两虚证气虚质与相应证型的关系上述资料中可见，气虚质所分布的主要证型为肾虚证及脾肾两虚证，以气虚质为应变量（以有无为标准，无为，有为，以证型肾虚证、脾肾两虚证及气血虚弱证各作为自变量（无为，有为、月经情况为自变量（经期改变、经量多少等统称为月经不调，计为，正常月经，做二分类回归分析，结果示例胎漏、胎动不安患者气虚质中医证型多为脾肾两虚（〈。表气虚质与相应证型的回归分析统计表相关因素肾虚证脾肾两虚证阴虚质与相应证型的关系以为阴虚质为应变量（以有无为标准，无为有为以证型肾虚证、脾肾两虚证及气血虚弱证各作为自变量（无为，有为、月经 情况为自变量（经期改变、经量多少等统称为月经不调，计为，正常月经，做二分类回归分析，结果示例胎漏、胎动不安患者阴虚质中医证型多为血热证（〈。表阴虚质与相应证型的回归分析统计表相关因素肾虚证脾肾两虚证血热证 第三部分讨论胎漏、胎动不安的病因病机肾虚为胎漏、胎动不安的基本病机《女科集略》云：“女子肾系先于胎，是母之真气，子所系也”《傅青主女科》中“夫胎也者，本精与血之相结而成，逐月养胎，古人每分经络，其实均不离肾水之养，故肾水足而胎安，肾水亏而胎动”肾主藏精，主生殖，为先天之本，主系胞胎，肾与妊娠的整个过程紧密相连，甚至可以说肾起到了主宰妊娠的作用，不论是最初的受孕、中途胎儿的发育，还是最终的分姚，都与肾精以及肾气的充沛与否密切相关，无论是在哪一个环节中肾精不足或是肾气亏虚，都可能导致流产或者是胎死腹中，所以有“肾系胞胎”的说法。胎儿孕育过程中最基础的是肾气是否旺盛，以及肾精是否充足，可以说肾是生殖之根本。肾为元气之根，先天之本，生殖之本。张锡纯曰：“胎在母腹，若果善吸其母之气化，自无下坠之虞，且男女生育，皆赖肾脏作强”〕。可见，肾虚是胎漏、胎动不安的基本病机，发生胎漏、胎动不安的最主要的原因也是肾虚。母体禀赋较弱，先天肾气不足，或者是后天曾屡孕屡堕损伤肾气，或房劳多产损害肾气，均可导致冲任损伤，胎元不固，出现胎漏、胎动不安本次所调查例胎漏、胎动不安患者中，肾虚证患者所占比例达总人数一半以上，与中医里面所描述肾虚是导致胎漏、胎动不安的基本病机以及最主要原因这一理论相符。肾虚证患者流产次数偏多，与前面提到的患者曾屡孕屡堕可损伤肾气，导致胎漏、胎动不安这一原因相符。肾虚证患者年龄偏大，生理上来说女子年龄偏大肾气渐衰，导致胎元不固。脾肾两虚为胎漏、胎动不安的重要病因妊娠的整个过程都与先天肾气密切相关，但是胎儿在母体内正常发育不仅仅需要先天肾气的充足，还与后天气血强弱有关。脾是后天之本，气血生化之源，与先天肾气相互协调，孕后思虑过度，劳倦伤脾，化生气血不足。气血虚弱，导致冲任置乏，而不能固摄滋养胎元，遂出现胎漏、胎动不安症状。 肾为先天之本，脾为后天之本，因此，脾与肾的关系，也就是先天与后天的关系。他们之间在生理上的关系是相互资生、相互促进。脾主运化，也要依赖肾阳气的温胞作用；肾主藏精，又需依赖脾之运化的水谷精微的培育和充养。反之，在病理上，两者也是互为因果，相互影响。如果肾气不足，不能温胞脾阳，则脾气的运化功能失调，生成水谷精微减少，可导致气血生成不足；而脾气久虚，运转水谷精微不足，不能充养先天之精，可导致肾精亏虚，则生殖功能减弱。因此无论是肾气不固，或是脾气虚弱，都可能互为因果损及对方，最终导致冲任受损，引发胎元不固而导致患者出现胎漏、胎动不安症状。例胎漏、胎动不安患者中，脾肾两虚患者例（是胎漏、胎动不安的常见证型。经统计软件检验，脾肾两虚型患者年龄普遍偏大。《内径》中说“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”⋯，女子年龄偏大肾气渐虚，而脾、肾两脏在病理上互为因果，肾阳虚不能温胞脾，最终导致脾肾两虚。脾肾两虚患者流产次数也偏多。血热证为胎漏、胎动不安的常见病因血热证也是临床上胎漏、胎动不安的一个常见证型。多是由于孕妇素体阳盛而生血热，或者阴虚生内热、或孕后过食辛辣食物，或气郁生热，或感受热邪，导致血热，热伤冲任，扰动胎元，致使胎元不固，产生胎漏、胎动不安。调查中，血热证患者例（，是胎漏、胎动不安的一个常见病因。血热证患者年龄偏小。本类证型患者多素体阴虚，加之岁到岁这个年龄段妇女大多为职场新人，同时又要兼顾家庭，因工作上竞争剧烈，此时怀孕，因要兼顾事业及家庭，情绪持续高度紧张，不能放松，容易产生心理失衡，情志不畅，孤寂等的心理容易导致情志不遂、肝气郁结，肝郁化热遂扰冲任，且孕后血聚养胎，阴虚内热更致热扰冲任，则胎元不固，发展为胎漏或胎动不安。体质类型与中医证候的相关性研究理论基础 体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构生理机能和心理状态方面的综合的相对稳定的特质，这种特质反应在生命过程中的某些形态特征和生理特征方面，对自然社会环境的适应能力和对疾病的抵抗力方面，以及发病过程中对某些致病因素的易罹患性和病理过程中疾病发展的倾向性方面，具有相对稳定性和动态可变性的特点。育龄期女性因其具有经带胎产乳这些不同于男子的生理特点，而在不同的时期、地域具有其特有的体质分布特征。妊娠是大部分妇女的人生必经之路，但并不是每个妊娠妇女的都会发生早期胎漏、胎动不安，同样处于妊娠期，但其发病与否、发病后临床特点、症状严重程度、持续时间长短却因人而异，据此我们推测，体质因素在妊娠病的发病中起到相当重要的作用。证型是指从病理方面概括人体发病过程中的某一阶段，反映疾病在这一阶段的病理变化的总的特点「。体质主要是指建立在先天遗传和后天获得的基础上的机体的生理机能、形态结构以及心理状态，它具有稳定性及综合性的特征。同时它还能反映出机体发病初期对相关致病因素的易感性和过程中的趋向性，以及机体对外界自然环境的适应能力。证候是以体质为基础，随体质而变化，证候的特征中包含着体质特征，体质是决定疾病发展过程与证侯类型演变的重要因素。由于临床证型由个体自身的具体体质类型决定，所以说体质是辨证的基础。一方面，不仅是疾病的生成、发展以及病理变化，还有疾病的治疗原则及其预后调理，都与体质紧密相关，主要是依据体质的不同属性以及不同因素的强弱盛衰。《素问一三部九候论》中有提到病性属实则当用湾下的方法，病性属虚当用补；病性属寒，方药当属热性，病性属热，方药当用寒性药。指出了可以根据体质确定疾病治疗原则。另一方面由于体质的差异，导致临床证型不断变化；临床上常见的有两种情况：一个是病因相同，而临床证型不同，这主要是由于自身的体质不同所导致；二个是病种相同，但由于自身体质不同，最终导致临床证型也不相同，这也可以解释一种疾病会有多种不同证型，其变化的基础就是个体体质的差异。所以说体质是证型形成的基础，自身倾向于感受何种邪气，以及证型的发展方向，在很大程度上取决于体质，所以说自身的体质决定了证候的性质和类型。因 此，在临床辨证上，能够认知患者是何种体质类型，对识别疾病性质以及判断其发展的趋势都具有十分重要的指导意义。中医认为，人体一身之阳都是有肾阳主宰的，肾阳足，则全身之阳皆足，生殖能力强；肾阳衰，全身之阳亦衰，则生殖能力减弱。元阳为阳气之根，阳虚体质妇女可导致阳虚证型，胞宫无以温胞，冲任失固，胎失所养而易发为早期胎漏、胎动不安。育龄期妇女大多要经历经、孕、产、乳这一特殊生理过程，而这四个过程无不耗血伤气；再者当代大多数妇女承担着来自工作家庭的双重压力，因此综合两者容易形成气虚质，阴血虚耗易导致阴虚质。气虚质妇女出现先兆流产症状时，因其自身体质为气虚，先天之气及后天之气皆虚，因此常导致脾肾两虚。阴虚质患者因孕后精血下聚冲任以养胎元，全身阴血更虚，阴虚易生内热，导致血热，热伤冲任，扰动胎元，致使胎元不固，产生胎漏、胎动不安。相关性研究例胎漏、胎动不安患者中，阳虚质例（，气虚质例（，阴虚质例（，气郁质例，血疲质例（，平和质例（，湿热质例（，痰湿质例（，无特禀质患者。由以上数据可以看出胎漏、胎动不安患者常见体质类型为阳虚质、气虚质及阴虚质。在证型分布中，肾虚证患者有例（，脾肾两虚证患者例（，血热证例（，血疲证例（，气血虚弱例。本组调查的例胎漏、胎动不安患者，将中医证型与各主要体质类型分别进行统计学处理，得出体质是证型的影响因素，在常见临床证型的分布上，各主要体质有显著性差异，其中阳虚质多见于肾虚型（尸〈；气虚质多见脾肾两虚型；阴虚质多见血热型（〈。故阳虚质的胎漏、胎动不安患者证型多为肾虚型；气虚质的胎漏、胎动不安患者证型多为脾肾两虚型；阴虚质的胎漏、胎动不安患者证型多为血热型。 各体质在年龄的分布上，经统计软件检验后得出有差别，阳虚质及阴虚质患者年龄偏大，气虚质患者年龄偏小。体质与流产次数的关系，阳虚质及气虚质患者流产次数大于或等于次者较多。各体质在孕周的分布上经检验，无明显差异。证型与各因素的关系中，肾虚及脾肾两虚证患者年龄大于岁偏多，其中脾肾两虚证患者年龄大于岁所占比例最大；肾虚证患者、脾肾两虚证患者流产次数偏多，肾虚证患者流产次数大于两次者所占比例最多。而血热证患者年龄多小于或等于岁，且流产次数大多为次或次。综合上述统计学分析，中医证候和体质类型两者之间有密切的关联性，两者的分布规律以及分别与患者年龄、流产次数、孕周的关系均一致。因此，在研宄调查的进展中可以将患者的体质类型来作为判断证型的重要依据；但是对于何时能根据中医体质直接来判断证候的性质，甚至是性质相同的体质与证型能否直接互换等这一系列问题，在日后值得进一步的扩大研宄并探讨得出。根据体质治疗和预防疾病体质决定者疾病的形成、发展、以及预后转归。而中医治病最重要的原则是辨证论治，治病求本。因此了解患者的体质，根据体质来辩证施治，也是突出的体现了治疗学“治病求本”的原则。体质的形成是一个长期的过程，并且还有来自先天以及后天的各种因素共同的参与，总体上来看相对稳定，但是在这个过程中又是动态可变，所以我们在了解自身体质的情况下，能更好的调理偏颇。在生理情况下，根据各种体质类型表现的不同，及时采用相对应的不同措施，纠正或改善偏颇体质的不足，以期达到并保持动态的相对平衡，以减少偏颇体质对疾病的易感性，从而可以预防或者是延缓相应疾病的发生“。数据经统计分析得出胎漏、胎动不安患者体质类型与临床证候类型密切相关，因此临床上在辨证论治的过程中应根据患者体质类型采取个体化诊疗；而在预防疾病的过程中，应根据患者体质的偏颇及时改善，干预疾病的形成，防患于未然。胎漏、胎动不安患者的主要体质类型为阳虚质、气虚质、阴虚质，这三种体质对胎漏、胎动不安的易感性，一般来说，致病邪气只起到“触发”疾病的作用，偏颇体质为疾病的发生提供了致病的基础内环境， 是否发病以及疾病的性质都是有者基础内环境所决定，因此，体质的研宄这胎漏、胎动不安的预防和发病规律都有着极其重要的意义。临证将辨证与辨质相结合，改善体质偏颇，随证加减，提高疗效，达到防病治病的目的。胎漏、胎动不安的主要病因是肾虚、脾肾两虚以及血热。其对应的体质类型主要是阳虚质、气虚质、阴虚质，针对这三种不同体质，处方用药应各有偏重。如体质较强壮者，可用药性稍峻的药；体质虚弱者，应予药性较和缓的药；阳虚者，用药偏温阳补虚；郁热者，用药行气解热，阴虚者宜用滋润药。中医治疗上还有一个重要思想是“治未病”。而改善体质偏颇有助于预防疾病的发生，因此，可以说掌握患者体质类型有助于更好的实现治未病。“治未病”主要包括未病先防、既病防变和瘥后防复三方面。自身体质偏颇，一般表现为气血、阴阳或者是脏腑己有一定程度的平衡失守，通过外来邪气的致病作用，气血、阴阳、脏腑的失衡程度更为扩大，在超过一定界限后，便可发展成为疾病。所以应该在疾病尚未形成时，通过改变环境、生活习性、饮食习惯甚至是药物手段等多种方法纠正偏颇体质，防止外来邪气通过影响体质偏颇而形成疾病。当疾病己经发生时，应争取早诊断、早治疗，结合体质特点，提供个体化的治疗，先安未受邪之地，防止疾病的传变或恶化。在疾病初愈或康复之后，继续改善偏颇体质，己达到气血、阴阳以及脏腑的平衡，防止疾病因外来邪气的影响而在此复发。只有做到上述三种情况，才能达到“治未病”的目的。不足与展望本研究由于时间及地域有限，收集的病例数以及范围有限，以致大部分结果只能反映其基本趋势，统计学差异不明显，对胎漏、胎动不安患者体质类型与中医证型相关性的研究只是一个初步的探索。在今后的研究中，在条件允许的情况下，应做多范围的大样本研宄，进一步分析证候与体质之间的联系。 第四部分结论肾虚证、脾肾两虚证及血热证是胎漏、胎动不安患者的常见证型。阳虚质、气虚质、以及阴虚质是胎漏、胎动不安患者的主要体质类型。患者年龄及流产次数可影响患者的体质；年龄越大，阳虚质及阴虚质的可能性越大；流产次数越多，阳虚质及气虚质的可能性越大。中医证候与体质类型的分布有关联性，阳虚质及胎漏、胎动不安患者中医证型多为肾虚证；气虚质的胎漏、胎动不安患者多为脾肾两虚证，阴虚质的胎漏、胎动不安患者中中医证型多为血热证。 致谢本研究及论文的完成自始至终是在导师雷嘉教授的悉心指导和鼎力支持下完成的。三年来，导师严谨的治学态度，精深的学术造诣，孜孜不倦的探索精深都感染着我，成为我终生受益的宝贵财富。在此，谨向我的导师致以衷心的感谢！衷心感谢实习期间谈珍瑜主任、林洁主任、熊俐老师、乔江老师、刘文娥老师、邹芝香老师、刘超萍老师、李姣老师等全体医护人员的关心与指导！衷心感谢同门陈利芳硕士及所有妇科专业的同学们在课题进行及论文完成过程中给予的支持与帮助！谨此，再次衷心感谢所有帮助和关心我的老师、同学、朋友！ 参考文献谢幸，苟文丽妇产科学版，北京：人民卫生出版社，：，，，，，，，，，，，，，康欣，何贵翔中医治疗早期胎漏、胎动不安的研究进展长春中医药大学学报，王琦，于卫东中医体质学说的基本原理北京中医学院学报，王琉种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据北京中医药大学学报， [12]李刚寒热药并用证治之体会内蒙古中医药，，，，，，，，郑彼萸中药新药临床研究指导原则北京：中国医药科技出版社，张玉珍中医妇科学北京：中国中医药出版社王琦中医体质分类与判定中华中医药学会发布，黄伟波，蓝福平清远市人群中医体质辨识及分析当代医学，：刘炜，葛正行易感真菌患者中医体质及预防策略研宄中国实验方剂学杂志，刘欣欣统计学方法’在医学论文中的正确应用医药产业资讯，刘明芝，周仁郁中医药统计学与软件应用北京：中国中医药出版社，曾诚，岳明明等试论胎漏、胎动不安的中医证型分布规律中国中医药信息杂志，：林丽娜，高文珠，罗立敏从肾论治胎漏、胎动不安吉林中医药，；王征，杨波，李伟莉自然流产的中医研宄现状中医药临床杂志， [26]张建伟体外受精胚胎移植降调节后中医辨证思路与方法中医药通报，王鸾霞，悅娇芳等活血化疲法治疗早期胎漏、胎动不安的研究进展湖南中医杂志，石梅浅谈中医养生保胎科学导报，刘向哲，郭蕾等论禀赋的先天实质和后天表现北京中医药大学学报，丁自娟脏腑辨证在脑鸣治疗中的运用中国中医急症，赵昌林，陈孝根谈《黄帝内经》中性别差异在养生中的应用陕西中医，李祥云论胎前的中医调理上海中医药杂志，，杨传英，贾淑敏，陈阿丽胎漏、胎动不安的辨证论治河南中医学院学报，童舜华，段逸山，童瑶证”概念探讨上海中医药大学学报，袭海洋，张惠敏，高京宏中医体质与证之异同吉林中医药，杨杰，潘桂娟《黄帝内经》脉学知识探讨中国中医基础医学杂志，袁雪晶论体质学说在中医儿科临床的应用中医儿科杂志，金兑弦，王灿阵，杨进阴虚与血癖养阴和活血的关系辨识中医药学刊，侯献兵，刘英莉，王利春等”杂合以治”法干预气郁体质的临床对照研究中医药导报，王綺论中医体质研究的个关键问题（下）中医杂志， 附录一：胎漏、胎动不安证型调查登记知情同意书您好！本调查的目的是为了更全面的了解胎漏、胎动不安的中医辩证与患者本身体质之间的相关性，以利于本病的预防和治疗，解除患者的痛苦。您参加本调查研究完全是自愿的行为，调查员将尽力避免由于本次调查给您带来的不便，如果您同意参加本次调查，请您根据自己的情况如实回答以下问题，调查过程中若您有任何不明白之处，请及时提出，我们将尽心为您解答。感谢您的合作与参与！被调查者调查者——百年月曰填表说明有备选答案的问题，您只需在您选择的答案后打“”。没有备选答案的问题，请您直接在横线上填写数字或文字。请使用钢笔、签字笔认真填写。姓名：年龄：岁职业：民族：月经史：葡牟龄岁月经周期关月经经期天月经量月经色月经质伴随症获婚育史：怀孕——次产次（顺产次或剖宫产次）人流次人流后并发症有无药流次药流后清宫次数：次末次运歲时间手术史：□否□有手术时间：手术名称：瓦更口无□有具体药物家族遗传病史：口无□有疾病名称你既往是否患以下疾病（请选择下答案，在前划“”，可多选）口高血压□高血脂口糖尿病口肝脏疾病（脂肪肝，肝炎，肝硬化等）□癌症□心脏病口胃病（胃炎，胃溃接等）口支气管哮喘口严重外伤史口精神疾病口盆腔炎口卵巢囊肿口子宫肌瘤□生殖器官畸形（如纵膈子宫、双角子宫等）口从未发现任何疾病，或偶尔有些感冒，身体不舒服口其他：中医辩证：（自觉症状患者填写，舌脉由调查者填写）主要症状阴道少量出血口色淡騎，质薄口色淡红，质清稀口色淡红，质清稀口色騎红，质常口色深红或鲜红，质粘稠口腹痛口小腹坠痛口小腹空坠而痛，腰酸痛口次症：头晕耳鸣口两膝酸软口夜尿多口曾屡孕屡堕口生产次数多口倦怠乏力口腹胀纳差口膝酸软口头晕耳鸣口夜尿频多口大便稀溏口面色萎黄口饮食、思虑、劳倦太过口神疲肢倦口心悸气短口面色耽白口皮肤粗糙口口干不思饮口素有癥积□妊娠期不慎起居、过劳、跌仆闪挫口舌脉：证型： 附件二：胎漏、胎动不安患者体质类型调查表参考中华中医药学会发布实施的《中医体质分类与判定》的相关内容制定，具体如下：回答《中医体质分类与判定表》中关于体质类型判定的全部问题，每一问（注：标有的条目需先逆向计分，即：————，再用公式转化分），计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。原始分各个条目分值相加。转化分数原始分一条目数）条目数和质与颇体质判定标准体质类型条件判定结果一转化分分其他八种体质转化分均〈平和质转化分分，其他八种体质化分均分不满足上述条件者否转化分分—是偏颇体质转化分分基本是转化分〈分否平和质根据近一年的体验和感觉，回答以下没有“总是问题您精力充沛吗？—“您容易疲乏吗？您说话声音低弱无力吗？您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？您比一般人耐受不了寒冷吗？您能适应外界自然和社会环境变化吗？您容易失眠吗？—您容易忘事吗？气虚质根据近一年的体验和感觉，回答以下没有经常总是问题您容易疲乏吗？—您容易气短吗？您容易心慌吗？您容易头晕或站起时弦晕吗？您比别人容易感冒吗？您喜欢安静、懒得说话吗？您说话声音低弱无力吗？：您活动量稍大就容易出虚汗吗？阳虚质根据近一年的体验和感觉，回答以下没有很少有时经常总是问题您手脚发凉吗？—您胃院部、背部或腰膝部怕冷吗？您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？比一般人耐受不了寒冷吗？您比别人容易易患感冒吗？您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或怕吃（喝）凉东西吗？ 17.您受凉或吃（喝）凉东西容易腹吗？阴虚质根据近一年的体验和感觉，回答以下没有￥总是问题您感到手脚心发热吗？—您感觉身体、脸上发热吗？您皮肤或口唇干燥吗？——您口唇的颜色比一般人红吗？您容易便秘或大便干燥吗？您面部两颧潮红或偏红吗？您感到眼睛干湿吗？您感到口干咽燥、总想喝水吗？痰湿质根据近一年的体验和感觉，回答以下没有有时经常总是问题您感到胸闷或腹部胀满吗？您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？您腹部肥满松软吗？—您有额部油脂分泌多的现象吗？您上眼睑比别人肿吗？—您嘴里有點點的感觉吗？您平时痰多，特别是咽部总感觉有痰堵着吗？您舌苔厚腻或有舌笞厚厚的感觉吗？湿热质根据近一年的体验和感觉，回答以下没有”有时经常总是问题您面部或鼻部有油腻感吗？—您容易生痤疫或雍吗？您感到口苦或嘴里有异味吗？您大便有粘滞不爽、解不尽的感觉吗？您小便时有尿道发热感、尿色浓吗？您带下黄色吗？血疲质根据近一年的体验和感觉，回答以下没有很少丨有时经常丨总是问题您皮肤不知不觉中会出现青紫疲斑吗？您两颧部有细微红丝吗？——您身体上有哪里疼痛吗？您面色晦暗或容易出现褐斑吗？您容易有黑眼圈吗？您容易忘事吗？—您口唇颜色偏騎吗？气郁质根据近一年的体验和感觉，回答以下没有”有时经常总是问题您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？—您容易精神紧张、儀虑不安吗？您多愁善感、感情脆弱吗？ [T：容易感到害怕或收到惊吓吗？丨丨丨丨您胁助部或乳房胀痛吗？您无缘无故叹气吗？您咽喉部有异物感，吐不出咽不下吗？特禀质根据近一年的体验和感觉，回答以下没有问题您没有感冒时也会打喷噴吗？—“没有感冒时也会鼻唾、流鼻涕吗？您有因季节变化、温度变化或异味等原因而致咳喘的现象吗？您容易过敏吗？“您的皮肤容易起荨麻瘆吗？您的皮肤因过敏出现紫癜吗？您的皮肤一抓就红并出现抓痕吗？血虚质根据近一年的体验和感觉，回答以下没有有时经常总是问题您的面色苍白或萎黄吗？您的眼睑、口唇淡白，指甲淡白，变软易裂吗？■您经常感到弦晕吗？您感到心悸、心慌吗？一经常失眠多梦吗？—您有手足发麻吗？您的月经量少，颜色偏淡吗？舌质淡，脉细无力体质类型‘ 附录三：综述先兆流产的病因病机及治疗研究进展摘要：先兆流产是妊娠早期妇女常见的疾病，以妊娠周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛等为基本特征。近年来许多研宄发现，该病的发病率逐年增高，但其病因、发病机制尚未完全明确。笔者结合近十年来有关该病的文献资料，对其中西病因病机及治疗方面作一简要概述，以期为防治先兆流产提供依据。关键词：先兆流产中西医病因病机诊断治疗先兆流产⑴指妊娠周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符，经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠。中医将妊娠期阴道少量出血，时出时止，或淋璃不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者称为“胎漏”，又称“胞漏”、“漏胎”；将妊娠期出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者称为“胎动不安”。尽管国内外学者在该领域进行过广泛研究，但目前先兆流产的病因病机仍尚不明确，诊断与治疗也有不足之处，有必要更进一步探讨，来指导早期预测和发现并治疗先兆流产，避免发展为难免流产。结合近十年各方学者对本病的认识，笔者对先兆流产的中西医病因病机及治疗作一简要概述。病因病机西医病因病机造成先兆流产的原因很多，诸如染色体数量和结构异常，子宫内环境异常，环境污染（如苯、砷、甲酸、放射线、福射及高温等），内分泌功能异常，免疫功能不全，不良要过于紧张，要保持良好的心态。因为非胚胎自身原因发生的早期先兆流产，若能及时、积极进行保胎治疗，绝大多数是可以继续妊娠并直至成功分挽。总的来说包括了胚胎因素、母体因素、免疫功能异常和环境因素。 1.1.1胚胎因素染色体异常是早期流产最常见的原因。半数以上与胚胎染色体异常有关。染色体异常包括数目异常和结构异常。数目异常以三体居首位，其次为单体，三倍体及四倍体少见。结构异常主要是染色体易位、嵌合体等，染色体倒置、缺失和重叠也有报道。胚胎染色体异常是自然流产最常见的原因，国内外文献报道，在自然流产中，流产胚胎染色体异常检出率为。胚胎染色体异常所致的流产可发生于妊娠的任何阶段，但以孕一周时发生率最高。包括染色体的数目异常、多倍体和结构异常。其胚胎多数结局为流产，极少数可能继续发育成胎儿，但出生后也会发生某些功能异常或合并畸形。若已流产，妊娠产物有时仅为一空孕囊或己退化的胚胎。母体因素全身性疾病：孕妇患全身性疾病剌激子宫强烈收缩导致流产；引发胎儿缺氧、胎儿死亡或胎盘梗死均可导致流产。生殖器官异常或感染：子宫畸形、子宫肿瘤，均可影响胚胎着床发育而导致流产。而生殖器官感染也容易导致先兆流产。近年研宄结果显示，女性生殖道感染性不孕及不良妊娠结局的发病率逐年升高，已成为当前妇产医学亟待解决的首要问题之一。衣原体和解脲支原体为女性生殖系最为常见的两种致病菌。两者可通过不同途径介导不孕不育和自然流产的病理过程，为多年来的研究热点。生殖道衣原体和解脲支原体逆行感染，损伤晚膜为早期先兆流产重要原因之一，其早期、定量检测可为先兆流产的保胎治疗提供一定依据。内分泌异常：黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病血糖未能控制等，均可导致流产。而其中最为常见的则是黄体功能不全，黄体功能不全（高浓度孕酮可阻止子宫收缩，使妊娠子宫保持相对静止状态：孕酮分泌不足，可引起妊娠说膜反应不良，影响孕卵着床和发育，导致流产。孕酮水平低会导致影响黄体功能，同时降低滋养细胞分泌°。孕期孕酮的来源有两条途径：一是由卵巢黄体产生，二是由胎盘滋养细胞分泌。孕周后卵巢黄体产生孕酮渐渐减少，之后由胎盘产生孕酮替代，如果两者衔接失调，妊娠早期则易发生流产，孕酮分泌不足与流产密切相关。国内外多数作者 同意以黄体期（排卵后血清孕酮〈或孕周前血清孕酮水平小于忱作为黄体功能不全的标准。免疫功能异常胚胎及胎儿属于同种异体移植物。母体对胚胎及胎儿的免疫耐受是胎儿在母体内得以生存的基础。若孕妇于妊娠期间对胎儿免疫耐受降低可导致流产。，环境因素过多接触放射线和化学物质，均可能引起流产。中医病因病机现代医家认为，先兆流产的发病器官在脾肾两脏，脾肾失养、气血不足是主要原因。罗元惜认为，肾藏精，主生殖，胞络者系于肾，肾气以载胎，肾气不固，封藏失职，故而堕胎然而肾气之滋长，又赖于后天脾胃水谷之精气的滋养，脾虚生化乏源肾气难固，则胎元难保；妇女以血为本，经、孕、产、乳都以血为用，气血虚弱胎元亦难固导致胎漏、胎动不安的主要病机是冲任损伤、胎元不固。引起冲任损伤、胎元不固的常见病因病机有肾虚、血热、气血虚弱和血疲。肾虚父母先天禀赋不足，或房劳多产，大病久病穷必及肾；或孕后房事不节伤肾耗精，肾虚冲任损伤，胎元不固发为胎漏、胎动不安。中医认为，肾为先天之本，主生殖，主藏精而系胞胎，从受孕到分挽的整个妊娠过程中，都与“肾”密切相关。肾气旺盛、肾精充沛是孕育的基础，即生殖健康之本。肾，系胎，气以载胎，血以养胎。因此，先兆流产的根本病机在于肾，肾虚是先兆流产的最常见原因，肾虚胎元不固是先兆流产的核心病机。血热素体阳盛血热或阴虚内热；或孕后过食辛热；或感受热邪，热伤冲任，扰动胎元，致胎元不固。气血虚弱母体气血素虚，或久病大病耗伤气血，或孕后思虑过度，劳倦伤脾，气血生化不足不能固摄滋养胎元，致胎元不固。血疲宿有癥瘕疲血占据子宫，或孕后不慎跌仆闪挫，或孕期手术创伤，均可致气血不和，疲阻子宫、冲任，使胎元失养而不固，发为胎漏、胎动不安。 胎漏、胎动不安既有单一的病机，又常有脏腑、气血、经络同病，虚实错杂的复合病机，如肾脾虚弱或肾虚血瘀。先兆流产的诊断病史有停经史，早孕反应、阴道流血，有阵发性下腹痛或腰背痛。体格检查：宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符，宫颈未扩张，无组织物排出。辅助检查：超示孕囊形态不规则，有不规则液暗区。血小时增长速度〈，血孕酮水平低。现阶段，临床多使用检测、孕酮浓度了解妊娠早期孕妇内分泌水平。有文献提出了雌二醇值在子宫内膜分泌期、黄体期支持治疗中的应用价值，雎激素与孕激素在早期妊娠的作用是相当的。在排卵期高峰以后的几天内血清水平也快速下降，但在黄体期又升高，提示黄体分泌。妊娠早期进行和孕酮联合雌二醇浓度监测能预测先兆流产病情的危险性，合适的雌孕°。激素比值是保持良好妊娠结局的重要素。有文献研宄，孕早期如、水平持续升高，水平稳定或下降，则先兆流产多能保胎成功，继续妊娠。反之，如水平持续上升，则多转为难免流产。联合检测、、对先兆流产的妊娠预后具有较高预测价值。超声证实宫内孕且胚胎存活，若仅有孕囊无心管搏动，要结合既往月经周期长短情况分析，是否有妊娠月份小于停经月份，应等待—再复查超证实胚胎存活且生长。若流血量超过月经量，超检査虽有妊娠囊但变形皱缩；当妊娠囊己，却看不到胚芽；胚芽的头臀长度却无胎心搏动；即可判定胚胎或胎儿发育异常，不必保胎，则建议终止妊娠以免造成染色体异常儿的增加或过期流产，给患者造成伤害；若保胎治疗有效，建议孕妇定期产前检查，并进行各项优生优育的检查，必要时进行产前诊断，以便可以及时发现胎儿发育异常，及时处理。还有其他文献研究卵黄囊及也可作为先兆流产的辅助诊断标准。卵黄囊最初出现在妊娠第周，从第周至周随孕龄增加而增大，孕周以后逐渐缩小直至消失，其正常直径为平均。卵黄囊是妊娠囊内经阴道超声能见的第一个解剖学结构。正常妊娠时， 妊娠囊直径时经阴道超声检查可见卵黄囊，妊娠囊内有卵黄囊，可肯定是宫内妊娠。卵黄囊提示预后不良。当经阴道超声检查发现卵黄囊直径异常，提示很可能发生自发性流产。妊娠囊内卵黄囊直径和外形正常者在排除宫外孕及宫内假孕囊后常预示胚胎存活性大，即使出现阴道出血或下腹不适等症状，保胎措施后亦可能继续妊娠。—是一种临床常用的肿瘤抗原标志物，在胎儿绒毛膜、羊水和母体蜕膜中大量表达。文献报道，孕早期先兆流产孕妇血清—水平升高，其原因是蜕膜细胞破坏和滋养层细胞与蜕膜细胞分离，其内的漏出而进入母体循环，从使母体血清—水平升高。对于早期先兆流产的患者来说其血清—水平越高，发生流产的可能性越大。先兆流产的主要中医证型为：脾肾两虚型、肾虚型、血热型、气血两虚型。先兆流产的治疗西医治疗确诊先兆流产后，应卧床休息，禁止性生活，必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不足者可肌注黄体酮注射液，或是口服地区孕酮，每日或隔日一次，也可口服维生素保胎治疗。有文献研究示地区孕酮和黄体酮联合用药有更好的疗效。地屈孕酮是一种口服孕激素，其分子结构与内源性孕激素结构非常相似，和孕激素受体具有很强的亲和力，可改善子宫内膜的容受性，调节细胞免疫能力，刺激胚胎的淋巴细胞增殖，抑制子宫收缩痉挛，维持子宫颈的机能，增加受精卵的种植成功率，并且维持妊娠，降低流产率水平。此外，地屈孕酮还可以放松子宫平滑肌和血管平滑肌，改善胎盘循环和抑制子宫收缩，可有效、安全地治疗先兆流产和维持妊娠’°。黄体酮是妊娠早期补充孕激素的常用药物，临床经验证实，黄体酮结合维生素治疗先兆流产、早产的疗效更佳，该药作用于子宫内膜剌激雌激素的分泌，为受精卵着床和早期胚胎的营养提供有利条件并且维持妊娠。地屈孕酮和黄体酮均为孕激素类药物，研宄表明两者均能以剂量依赖方式诱导淋巴细胞生成孕酮诱导阻滞因子。但两者作用机制和途径有所不同。一直以来对黄体酮治疗先兆流产的作用存在很多争议，等认为，黄体酮及其类似物对维持妊娠是无效的。等报道，对于无复发性流产史的早孕期 先兆流产病人，地屈孕酮可有效地降低流产率。也有研宄表明黄体酮治疗由于黄体功能不足、内分泌异常、免疫功能异常以及子宫收缩所引起的先兆流产有效，在随访中未发现畸形发生率增加，但近年有报道显示会增加尿道下裂的发生。联合用药最大程度维持血中孕酮水平，使之既能缓解平滑肌痉挛，又能舒张平滑肌，从而有效帮助抑制宫缩，达到降低流产率的最终目的。此外，由于联合用药，可以根据症状适当降低两种药物的用量水平，一定程度上降低了两种药物的不良反应。目前妊娠合并甲减可导致母儿不良妊娠结局已引起了医学界的高度重视其发病率有逐年上升趋势，文献报道其发病在先兆流产的病因十分复杂，包括内分泌疾病、自身免疫性疾病、遗传异常、解剖异常等。其中约的先兆流产为内分泌因素所致。妊娠早期甲状腺功能的筛查和治疗具有非常重要的临床意义。甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗两周，若阴道流血停止，型超声提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，超发现胚胎发育不良，（持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。此外，应重视心理治疗，使其情绪安定，增强信心。妊娠期妇女的心理以焦虑、抑郁为特征，其中妊娠早期最高。己经有研究结果表明，及时采取有效的心理护理干预对策，其疗效确切，效果显着，是先兆流产孕妇的理想治疗方法之一。有文献研究示，在专科治疗的同时，予以针对性心理护理和健康指导，帮助患者顺利度过难关，达到优生优育的目的，是医务工作者必不可少的工作内容。综合各文献来看，现在先兆流产的基本治疗方法就是肌注黄体酮，或者口服地屈孕酮来提升血清孕酮，肌注绒促性素来提升水平。中医治疗《诸病源候论》首先指出引起胎动不安的原因有母体和胎元两方面，并提出论治原则：“若其母有疾以动胎，治母则胎安；若其胎有不牢固，致动以病母者，治胎则母瘥”。现代医家也提出了不同的观点。李婕“认为，导致胎漏、胎动不安的病因病机有脾肾亏虚、心肝郁火。其指出素体虚弱、起居不慎可造成脾胃虚弱，冲任不固，胎失所养；忧忿过度，可致心肝郁火，热扰胎动。张玉珍提出了此病的常见病因病机有肾虚、血 热、气血虚弱和血瘀，病机既可单一，又可虚实错杂，常有脏腑、气血、经络同病。现代医家在先兆流产的病因病机方面也有较多阐述，而肾虚是本病的基本病因病机，治疗当从补肾入手，甚至有医家明确提出“安胎首重补肾”。医家从“肾”论治先兆流产也取得了很好的效果。傅萍等研宄先兆流产中医证型分布规律时发现先兆流产（胎漏、胎动不安）辨证分型以肾虚型为多，约占以上。中医方剂则以寿胎丸应用最多。寿胎丸乃近代名医张锡纯为妊娠滑胎所设，系阿胶、桑寄生、菟丝子、川续断四药相配，其可共奏补肾安胎之功。其功用为补肾、肾虚滑胎、胎动不安、安胎、妊娠下血及胎萎不长近代药理研宄证明该方有以下作用：①抑制子宫收缩。②加强垂体一卵巢促黄体功能。③具有雌激素样活性。方中菟丝子补益肾气，肾气足自能荫胎，此药性柔润多液，微温而不燥，补而不腻，为一味平补阴阳的药物，不论属于肾阳虚或肾阴虚，皆可应用；桑寄生能养血，强筋骨，能使胎气强壮。治疗后较黄体酮肌注及维生素治疗组腰腹疼痛及出血等症状消失时间明显缩短，血清及孕激素明显升高。对寿胎丸的保胎机制也有许多研究的报道寿胎丸保胎机制有可能是通过、信号转导途径的激活及痛过胎界面局部型细胞因子表达的调节，形成维持正常妊娠所需的型免疫偏倚，诱导母胎免疫耐受，维持妊娠。寿胎丸乃思患预防，非救急之法。若胎气已动，或至下血者，又另有急救之方卜。中医治疗中除了中医汤剂外，还可配合中成药联合治疗。临床用的比较多的是固肾安胎丸。固肾安胎丸具有保胎、安胎、固胎、养胎四大功效，其中固胎、养胎为其他配方所不具备的，可以用来进行预防流产和养胎之用。有文献研宄表明，固肾安胎丸治疗组个月内继续妊娠率明显高于黄体酮治疗，保胎成功者血孕酮也有明显提高，并且在停药后远期维持效果优于对照组，可见固肾安胎丸治疗早期先兆流产疗效可靠，能较长期稳定孕激素水平，而且临床实验中未发现不良反应。流产的原因很多，除了常见的器质性因素外，精神因素也是导致流产的重要原因之一。女性生殖系统功能受下丘脑一脑垂体一卵巢轴直接控制，过度焦虑作用于植物神经系统和下丘脑一垂体一内分泌轴，从而影响女性生殖器官的状态，加上焦虑情绪使先兆流产症状加重，所以对先兆流 产患者的抗焦虑治疗十分必要°。中医五音疗法是根据古代五行学说中的五音理论创立而成，同时结合中医与人体的脏腑、情志等有机地结合在一起从而起到养生和治疗疾病的作用。有文献研宄，中医五音疗法可以有效缓解机体的亚健康状态，尤其是心烦、焦虑、易怒、头晕、失眠等症状。由于先兆流产证型以肾虚证为主，因此，寿胎丸在临床上也是应用最多的安胎汤剂。小结与展望先兆流产是一种病因复杂，临床表现具有阴道流血或腹痛及性激素水平改变性疾病，是妇科研宄领域的热点和难点。通过总结近十年来国内外学者对先兆流产的病因病机、诊断及治疗的认识，本人发现母体因素及内分泌异常为先兆流产的好发因素，以及精神因素近年来也成为重要原因之一，肾虚型所占比重较大。在治疗上也主要是用药提高血清孕酮及。体质是指人类个体在生命过程中，由遗传性和获得性因素所决定的表现在形体结构、生理机能和心理活动方面综合的相对稳定的特性。随着中医学越来越注重于患者本身体质问题，目前广为认可的中国人的体质分类方法是王琦教授的体质九分法，即把体质分为“平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、气郁质、血瘀质、特禀质。偏颇体质的人则容易导致疾病的产生。把先兆流产的中医证型与中医体质结合起来，研宄他们的相关性，尤其是专注于研究肾虚型先兆流产与中医体质的相关问题不仅符合中医传统的整体观念，并且对先兆流产的中医病因病机做出了巨大贡献，而且对于疾病的预防和治疗也有很重要的意义。参考文献乐杰妇产科学版，北京：人民卫生出版社，张玉珍中医妇科学北京：中国中医药出版社，林格荣，黄玲胎漏、胎动不安的病因及防治措施健康必读，，林其中免疫所致复发性流产和习惯性流产中华妇产科杂志，朱雷生殖道沙眼衣原体和解脲支原体感染与稽舟流产的关系及临床意义中国医学创新，，： [6]喻茂杰，刘晓华，刘甲辰等解脲支原体与沙眼衣原体感染状况与分析研究中国医药指南，朱剑文，邹丽，王轶英等无症状沙眼衣原体和解脲支原体感染对孕绒毛滋养细胞侵蚀力的影响实用医学杂志，于合珍检测不孕症妇女宫颈分泌物盆腔液解脲支原体和沙眼衣原体的临床意义中国妇幼保健，张汉英，张利，王洁，何丽珠，曾映琼，王喜文沙眼衣原体和解脲支原体感染对早期胎漏、胎动不安的影响医学综述，，张惜阴实用妇产科学第版，北京：人民卫生出版社，姚珍薇反复流产的内分泌检测及临床意义中国实用妇科与产科杂志，王薇中医治疗胎漏、胎动不安进展撷析辽宁中医药大学学报，刘瑞珍辨证治疗慢性胆囊炎例疗效分析河北中医，林丽娜，高文珠，罗立敏从肾论治胎漏、胎动不安杏林中医药，魏璇，陈燕血清孕酮、（联合检测预测胎漏、胎动不安结局的意义儿少卫生与妇幼保健，王淑贞妇产科理论与实践第版上海：上海科学技术出版社，，，， [19]唐蓉妊娠周孕妇血清雌二醇水平及其与胎漏、胎动不安的关系山东大学学报，朱英哲，徐泽媚，杨晓葵妊娠早期妇女血清性激素水平及与胎漏、胎动不安的关系中医实验诊断学，黄丽娇，张保红、、在胎漏、胎动不安妊娠预后中的预测价值实用医学杂志玛秀梅，早期胎漏、胎动不安保胎治疗继续妊娠例分析河北医学，朱骊保胎药物在胎漏、胎动不安中的临床应用临床医学，，，冯晓玲，代立霞，孙可丰，于燕，马丽萍胎漏、胎动不安的医证治及用药规律的文献研究中国中医药导刊，李雪梅，赵坤地屈孕酮治疗胎漏、胎动不安的临床观察实用医学杂志，，成云云地屈孕酮与黄体酮治疗胎漏、胎动不安的疗效对比分析北方药学，董金芳，王燕地屈孕酮与黄体酮治疗胎漏、胎动不安疗效观察药物与临床，，，，，，，， bitingcytotoxicityandprostaglandinsynthesis[J].AmJReprodImmunolMicrobiol,1985,9(1):15-18.[32]GoldsteinP，，，，，，，，孙定苗，董梁联合应用间苯三酚与地屈孕酮治疗胎漏、胎动不安的疗效分析中国新药杂志赵一芳，沈涟，王晓临地屈孕酮联合黄体酮治疗胎漏、胎动不安疗效分析河北医药，，，，，，王德智，罗焕，张丹中国妇产科专家经验文集沈阳：辽宁科学技术出版社，张惠欣，秦玉珍，刘文慧，刘关艳甲状腺功能减低症对妊娠早期胎漏、胎动不安的影响疑难病杂志，， [43]任玉枝，肖小娟，李清，等早期胎漏、胎动不安病人的社会心理状况调查分析全科护理，，郑巧红胎漏、胎动不安孕妇的心理特征和护理对策中国现代医生，冯云梅浅谈胎漏、胎动不安孕妇心理因素分析及护理健康必读，：康欣，何贵翔中医治疗早期胎漏、胎动不安的研宄进展长春中医药大学学报，李婕胎漏、胎动不安治疗经验探析辽宁中医药大学学报，，林丽娜，高文珠，罗立敏从肾论治胎漏、胎动不安杏水中医药，傅萍，楼毅云，刘晓荣，等例胎漏、胎动不安中医证型分布规律研宂中华中医药学刊，封艳琴补肾安胎法对胎漏、胎动不安的影响陕西中医，来玉芹，吴克明黄体功能不健致月经失调、无子、胎漏的治疗经验中国现代医生，陆燕，陆启滨寿胎丸加减治疗胎漏、胎动不安探析吉林中医药，吴小丽寿胎丸在保胎治疗中的研究展望中国医药指南，何冬梅，尤昭玲，赖毛华，等寿胎丸对反复自然流产小鼠母胎界面细胞信号转导途径的影响中国中医药信息杂志，何冬梅，尤昭玲，雷磊，等寿胎丸对反复自然流产小鼠母胎界面和蛋白表达的影响湖南中医药大学学报，叶秋香寿胎丸加味联合黄体酮治疗胎漏、胎动不安疗效观察西部中医药， [57]邓丽丽，宋殿荣，胡丽萍，等寿胎丸提取液透过妊娠大鼠胎盘屏障的药物成分研宄卩世界中医药，史佩琥，董俊清，米梅艳固肾安胎丸治疗早期胎漏、胎动不安河北医药，龚咏雪益玛欣黄体酮胶囊治疗胎漏、胎动不安患者的疗效观察西南军医，，陈勇，黄润强，郑蓉，等保胎灵片对胎漏、胎动不安患者内分泌激素的影响现代中西医结合杂志，，魏超容，余敏梅，黄道华，叶丽萍中医五音疗法对早期胎漏、胎动不安并发焦虑患者的影响国际医药卫生导报，