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单位代码：10680分类号：R274.9学号：201202027密级：硕士学位论文骨痹合剂治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效观察及其对关节软骨的影响教学单位云南中医学院研究生姓名贺竟哲学科、专业中医骨伤科学学位类型专业学位指导教师王琦教授科学学位昆明医学院第一临床学院二○一五年五月 硕士学位论文骨痹合剂治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效观察及其对关节软骨的影响申请人姓名贺竟哲学科、专业中医骨伤科学申请学位类型专业学位指导教师王琦教授完成日期二〇一五年五月 云南中医学院学位论文独创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研宄工作所取得的成果，无抄袭及编造行为。除文中己经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标注并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果并由本人所承担的法律责任。学位论文作者签名:fU日期：年丄月丄日云南中医学院学位论文使用授权声明云南中医学院有权保留使用本人学位论文，同意学院按规定向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权云南中医学院可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存或汇编本学位论文。可以公布（包括刊登）论文的全部或部分内容。(保密论文在解密后应遵守此规定）学位论文作者签名：处日期：7^^年6月6曰学位论文导师签名：+巧日期：年〈月广曰本人及导师同意将论文提&至清华大学“中国学术期刊（光盘版）电子社”进行电子和网络出版，并编入CNKI系列数据库，传播本学位论文的全部或部分内容，同意按《中国优秀博硕士学位论文全文数据库出版章程》规定享受相关权益。科供也妨办七萝丄nwj-hnlkZn/• 目录中文摘要..................................................................1Abstract..................................................................3缩略词一览表..............................................................6前言......................................................................71资料与方法..............................................................91.1研究对象...........................................................91.2诊断标准.........................................................101.3研究方法.........................................................111.4统计学处理.......................................................142研究结果...............................................................142.1两组患者治疗前情况对比...........................................142.2治疗结果.........................................................172.3安全性指标观察...................................................213讨论...................................................................223.1骨痹合剂浅析.....................................................233.2本研究的目的......................................................233.3关于本研究及其结果的讨论.........................................233.4本研究的创新点...................................................253.5本研究的不足与展望...............................................254结论...................................................................26参考文献.................................................................275文献综述...............................................................30附录.....................................................................51附表1...................................................................53附表2...................................................................53附表3...................................................................56 致谢.....................................................................57 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文中文摘要骨痹合剂治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效观察及其对关节软骨的影响研究生：贺竟哲导师：王琦教授（云南中医学院云南昆明650011）目的：采用骨痹合剂对膝关节骨性关节炎患者进行治疗，观察其临床疗效和治疗前后患膝关节关节软骨的厚度变化情况，探讨二者之间是否存在相关性。方法：采用开放性分组原则把符合纳入标准的30例患者分为2组，分别是中药治疗组（采用骨痹合剂进行治疗）和西药对照组（采用双醋瑞因进行治疗），进行为期12周的治疗、观察，观察节点分别选择治疗前和治疗开始后的第4周、第8周、第12周，观察指标采用疼痛的模拟视觉评分法（VAS）评分、骨关节炎指数（WOMAC）评分和中医症候评分，另外，两组患者均在治疗前后行患膝MRI检查，并借助MRI检查测量治疗前后患膝关节软骨的厚度，将治疗前后所测得的关节软骨厚度进行比较和分析。结果：骨痹合剂和双醋瑞因在膝关节骨性关节炎的治疗方面均取得了明显的治疗效果，有效率方面：中药治疗组控显率（临床控制率与显效率）为86.67%,总有效率为100%，西药对照组控显率为53.33%,总有效率为100%，两组具有相同的总有效率，经统计学检验,两组在控显率方面差异显著，具有统计学意义（P<0.05），治疗组明显优于对照组。VAS评分方面：治疗第4周、8周、12周两组患者疼痛（VAS）评分对比均具有显著性差异（PO.05），第12周组间对比具有显著性差异（P0.05）,不存在统计学意义。关节软骨厚度方面：治疗组与对照组治疗前后关节软骨厚度均无明显变化。结论：骨痹合剂及双醋瑞因用于治疗膝关节骨性关节炎均能取得明显的治疗效果；从MRI检查上来看，骨痹合剂与双醋瑞因经为期12周的治疗均未能使膝关节骨性关节炎患者的膝关节软骨厚度发生明显的变化；虽然MRI检查未发现KOA患者的膝关节软骨厚度有明显变化，但是骨痹合剂和双醋瑞因均能有效的控制膝关节骨性关节炎患者的相关临床症状，改善关节功能等，疗效值得肯定。二者相比，骨痹合剂的总体疗效优于双醋瑞因，尤其在疼痛、压痛、腰膝酸软、耳鸣、面色晦暗及舌象等中医症候的改善方面骨痹合剂的优势较之双醋瑞因尤其明显，并且具有起效快、作用持续时间长、疗效稳定的优点，随治疗持续时间的延长，其优势则更加突出。从为期12周的治疗来看，尚未发现KOA患者临床症状体征的改善与关节软骨厚度之间的相关性。关键词：骨痹合剂膝关节骨性关节炎中医症候磁共振软骨厚度2 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文AbstractTheobservationofbonerheumatismmixtureinthetreatmentofpatientswithkneeosteoarthritisclinicalcurativeeffectanditsinfluenceonthearticularcartilagePostgraduate:HeJingzheDirectedby:ProfessorWangQiObjective:Usingthebonerheumatismmixturetotreatpatientswithkneeosteoarthritis,toobserveitsclinicalcurativeeffectandthethicknessofarticularcartilagechangesbeforeandaftertreatment.Methods:UsingtheOpengroupingprinciplesdivide30patientswhomettheinclusioncriteriainto2groups,whichisthetraditionalchinesemedicinetreatmentgroup(Usingthebonerheumatismmixturetotreat)andthewesternmedicinecomparisongroup(Usingthediacereincapsulestotreat),selectingbeforethetreatmentbegin,4weeks,8weeks,12weeksaftertreatmentbeginastheObservationnodes.Selectingthevisualanaloguescale/score,thewesternontarioandmcmasteruniversitiesosteoarthritisindex,symptomsoftraditionalchinesemedicineastheoutcomemeasures.Inaddition,thetwogroupsofpatientsmustchecktheirskneesbyMRIbeforeandaftertreatment.MeasuringthethicknessofthekneejointcartilagebyMRIexaminationbeforeandaftertreatment,thencomparingandanalyzingthemeasuredthicknessarticularcartilagebeforeandaftertreatment.Results:Thebonerheumatismmixtureandthediacereincapsulesareusedtotreatarthritishaveobviouseffect.Intheaspectofefficient:theclinicalcontrolrateandappeareffectrateoftraditionalchinesemedicinetreatmentgroupis86.67%,thetotaleffectiverateis100%.Theclinicalcontrolrateandappeareffectrateofwesternmedicinecomparisongroupis53.33%,3 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文thetotaleffectiverateis100%.Bothgroupshavethesametotalefficiency.Afterstatisticaltests,thedifferenceissignificantintermsofclinicalcontrolrateandappeareffectrate,thereisstatisticallysignificant(P<0.05),thetreatmentgroupisbetterthanthecontrolgroup.IntheaspectsofVASscores:inthefourthweek,theeighthweekandthetwelfthweek,twogroupofpatients′VASscorescomparisonhavesignificantdifference（P<0.05）.IntheaspectsofWOMACscores:comparisonbetweentwogrouphavenodifferenceinfourthweekandeighthweek(P>0.05),comparisonbetweentwogrouphasaverysignificantdifferenceintwelfthweek(P<0.05).IntheaspectsofTCMsymptomscores:comparisonbetweentwogrouphasasignificantdifferenceinfourthweek（P<0.05）,comparisonbetweentwogrouphasaverysignificantdifferenceineighthweekandtwelfthweek(P<0.01),comparisonbetweentwogroupintheaspectofpainhassignificantdifferenceintwelfthweek(P<0.05),comparisonbetweentwogroupintheaspectsoftenderness,tinnituslumbardebility,dimcomplexion,tonguehaveverysignificantdifferenceintwelfthweek(P<0.01),therearenodifferenceintheaspectsoflimitedfunction,swelling,dizziness,pulsecondition(P>0.05).Intheaspectofthethicknessofarticularcartilage:thetwogroupsbeforeandaftertreatmentofarticularcartilagethicknesshasnoobviouschange.Conclusion:Bothbonerheumatismmixtureanddiacereincapsulescanbeobtainedforthetreatmentofkneeosteoarthritisobvioustherapeuticeffect.FromtheperspectiveonMRI,after12weeksoftreatmentbybonerheumatismmixtureanddiacereincapsulesfailedtomakethepatientswithkneeosteoarthritisofkneearticularcartilagethicknesschangeobviously.AlthoughMRIisnotfoundKOApatientsofkneejointcartilagethicknesshaveobviouschange,butbonerheumatismmixtureanddiacereincapsulescancontroltherelatedclinicalsymptomsofpatientswithkneeosteoarthritiseffectively,canimprovethejointfunction.Thefunctionofbonerheumatismmixtureanddiacereincapsulesareworthytobeaffirmed.Comparedtodiacereincapsulesbonerheumatismmixturegeneralcurativeeffectissuperior，especiallyintheaspectsofpain,tenderness,tinnituslumbardebility,dimcomplexion,4 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文tongue,etc.Bonerheumatismmixturehavemoreobviousadvantagesthandiacereincapsules.Andhavetheadvantagesofworkfast,longdurationandstablecurativeeffect.Havethefunctionofthebodyconditioning,comprehensivetreatment,andwiththeextensionofthedurationoftreatment,theadvantageofbonerheumatismmixtureismoreprominent.Fromtheperspectiveofthetreatmentof12weeks,wehavenotfoundthecorrelationbetweentheimprovementofKOApatients'clinicalsymptoms，signsandthethicknessofarticularcartilage.Keyword:bonerheumatismmixture;kneeOsteoarthritis;TCMsymptoms;magneticresonanceimaging;cartilagethickness5 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文缩略词一览表缩略英文翻译对照中文翻译对照OAOsteoarthritis骨性关节炎KOAKneeOsteoarthritis膝关节骨性关节炎VASVisualAnalogueScale/Score模拟视觉评分法WOMACThewesternontarioandMcMaster西部ontario和McMasterUniversitiesosteoarthritisindex大学骨关节炎指数评分ACRAmericanCollegeofRheumatology国风湿病学会MRIMagneticResonanceImaging核磁共振成像6 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文前言膝关节骨性关节炎（KneeOsteoarthritis,KOA），又称“骨质增生性关节炎”、“肥大性关节病“、“退行性骨关节炎”等，呈现出缓慢进展、进行性加重等特点，关节出现软骨变性甚至丢失、周缘骨质增生以及软骨下骨质硬化等典型的改变。该病在中医学中属“痹证”范畴，中老年人群好发，无论男女均可发病，但以女性患者居多。因人类寿命延长，老年人口数量剧增，该病患者数量也在持续增多，发病率亦较高，体重超标的此类人群则更高。年龄大于60岁的人群中，超过50%具有明显X线片骨性关节炎相关特点，且35%～50%的患者存在骨性关节炎典型症状；75岁以上的人群里，有临床症状[1][2]者达到了80%以上。在国外有相关调查结果显示，该病是除心血管疾病之外，最能够导致年龄超过50岁男性失去正常工作能力的疾病。目前，社会医疗卫生条件不断改善，人们平均寿命较之以前明显延长，然而，该病的发病率却呈现出持续攀升的态势，致使其受关注度也有了空前的提升。目前，现代医学对该病病因、病机、根治方法等的研究仍处于探索时期，其病因、病机尚未明确，部分尚停留于假说层面，但该病病变之根本在于软骨这种观点已得到了普遍认可。MRI检查在评价软骨相关病损方面具备B超、X线、CT等其他检查方法所不能企及的独特优势，所以，已广泛应用于临床，应用MRI检查可以动态且直观地观察关节软骨的损伤、病变情况及其所发生的变化，具有安全无创、可操作性强、测量精密、技术成[3-5]熟且灵活等优点，许多研究证实，MRI不失为一种值得信赖的关节软骨厚度测量方法。且该病病变之根本在于软骨，治疗软骨的一系列病变才是该病的根本治疗方法，所以，本研究采用MRI检查所得关节软骨厚度作为一项观测指标。对于膝关节骨性关节炎的临床治疗，就当前的医疗水平而言尚无彻底根治的治疗方法，治疗方法多种多样但无非是控制相关症状，提高关节功能，优化患者的生活质量等，临床上应用较为广泛的治疗方法有对症治疗和手术治疗，但长期用药副作用较多，手术风险、手术费用均较高，手术效果无法保证等因素致使患者的依从性较差，所以，中医7 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文中药治疗本病的优势得以彰显，祖国传统医药治疗该病因具有标本兼治，内外兼顾，全身调理，患者易接受，疗效突出，远期疗效显著，风险小，安全系数高，无毒副作用，经济实惠等优点，而得到了广大医疗工作者以及患者越来越多的重视。“骨痹合剂”为本研究中治疗组所采用的中药汤剂，原方为清代名医李少云先生的“骨痹汤”，“骨痹合剂”由云南中医学院第一附属医院骨科知名专家李永康依据原方另行加减而来，具有补益肝肾、活血祛瘀通络、祛风除湿之功效，临床应用之后病人反馈效果[6-8]佳，且已有前期实验研究证实骨痹合剂能够增强细胞外基质CollagenⅡ和Aggrecan表达、降低MMP-13和CollagenX表达、调节存在于退变软骨细胞内之COL-II和MMP-13的表达水平，使大鼠模型的软骨退化速度更加缓慢。引入西药（双醋瑞因）组做为对照组进行组间比较，探讨治疗前后临床疗效以及VAS评分、WOMAC评分、中医症候（症状、体征等方面）改善情况,同时，通过磁共振成像检查动态、直观且准确地对治疗前后患膝关节软骨的厚度及其变化情况进行有效地观察。如此便可从症状、体征以及影像学等方面更加客观、全面地对骨痹合剂治疗该病的临床疗效进行有效评价,为该病的临床治疗提供真实可靠的数据和合理的理论参考，从而促进骨痹合剂以及“从痹证论治”思想的应用及推广。8 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文1资料与方法1.1研究对象1.1.1病例来源本研究共纳入30例患者，皆源于云南省中医医院骨伤科2013年12月至2014年12月的门诊以及住院病人。患者分组则采用开放性分组的方法，分别编入中药治疗组（采用骨痹合剂治疗）和西药对照组（采用双醋瑞因治疗）。1.1.2病例纳入标准①与膝关节骨性关节炎的西医诊断准则相符者。②中医证候诊断依《中药新药临床研究指导原则》膝关节骨性关节炎中医证候诊断标准为准，取肝肾亏虚、痰瘀交阻证为本次研究的证型，由两名具有高级职称的医师进行诊断分型。③2周内不曾采取其它针对性治疗措施。④年龄在38岁以上、70岁以下的患者。⑤膝关节X线Kellgen和Lawrence分级低于Ⅳ级者。⑥病人愿意进行此项治疗，能配合研究者进行相关调查。⑦不存在X线检查、核磁共振检查禁忌症，能完成该检查者。1.1.3病例排除标准①与膝关节骨性关节炎的西医诊断准则不符者；②不属肝肾不足、痰瘀交阻证者；③年龄在70岁以上者；④膝关节X线Kellgen和Lawrence分级Ⅳ级者；⑤有其他风湿性疾病者；⑥存在关节畸形抑或局部急性创伤者；⑦合并有膝关节内游离体、滑膜炎急性发作、关节腔内积液量较大及膝关节畸形明显且较为严重者；⑧近3个月内曾行关节有创治疗者；⑨近3个月内曾行激素治疗者；⑩患有心脑血管、肺部、肝脏、肾脏和血液循环系统原发性病变及精神疾病者；⑪孕妇或哺乳期妇女；9 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文⑫对本研究采用药物过敏的患者；⑬不属本研究采用药物治疗范围者；⑭病情较重,无法配合研究者进行试验者。⑮有X线、核磁共振检查禁忌症而不能完成该检查者。1.1.4病例剔出标准①最终诊断不符合的病例；②未按要求进行服药者；③未能达到所规定的治疗疗程，影响正常的疗效判定的病例；④试验期间由于其他疾患需中断、终止用药的病例；⑤由于药物不良反应必须终止用药或药物无效病人停止服药。1.1.5退出(脱落)标准①试验过程中自然脱落或失访；②纳入研究的患者在治疗过程中出现并发症以及异常生理变化等情况，不适合继续接受试验，自动退出试验。应对脱落的病例进行规范、详细的记录，尤应明确脱落的具体原因，在对最终结果进行统计时将所检测的末次疗效评价结果作为其最终结果。1.1.6终止试验标准若患者于治疗期间出现较严重不良反应，则应立即终止试验。1.2诊断标准1.2.1现代医学诊断标准采用1995版美国风湿病学会（AmericanCollegeofRheumatology,ACR）[9]推荐的膝关节骨性关节炎诊断标准。（1）1个月以来多数时间膝痛；（2）关节活动时有声响；（3）晨僵≤30分钟；（4）年龄≥38岁；（5）相关检查发现关节骨性肥大者；符合上述标准中的①+②+③+④/①+②+⑤/①+④+⑤者即可诊断为该病。1.2.2中医学诊断标准10 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文[10]采用《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）中该病的证候诊断标准。（1）肝肾不足、筋脉瘀滞证主症：关节疼痛、胫软膝酸。次症：活动不利，运作牵强，舌质偏红，苔白或薄白，脉滑或弦。（2）脾肾两虚、湿注骨节证主症：关节疼痛、肿胀积液。次症：活动受限、舌质偏红，或舌胖质淡，苔白或薄腻，脉滑或弦。（3）肝肾亏虚、痰瘀交阻证主症：关节疼痛、肿胀肥厚感，痿弱少力。次症：骨节肥大，活动受限，舌质偏红，或舌胖质淡，苔薄或薄腻，脉滑或弦细。1.2.3膝骨性关节炎的严重程度采用Kellgren、LawrenceX线影像分级标准分如下5级：分级X线影像学表现0级正常Ⅰ级关节间隙可疑狭窄,可能有骨赘Ⅱ级存在明显骨赘,关节间隙可疑变窄Ⅲ级有明显骨赘,关节间隙可疑变窄Ⅳ级大量骨赘,关节间隙明显变窄,严重硬化性病变及明显畸形1.3研究方法1.3.1治疗方法1.3.1.1中药治疗组：给予骨痹合剂（批号：药制字〈Z〉05A02554号），由云南省中医医院制剂中心提供，方剂组成：桑寄生、独活、细辛、杜仲、当归、枸杞、羌活、桂枝、全蝎、地龙等，用法：100ml，一日2次，早晚各一次，口服，治疗持续时间12周。1.3.1.2西药对照组：给予双醋瑞因胶囊（批号：国药准字J20100350昆明积大制药有限公司），一次50mg,一日2次，口服，治疗持续时间12周。1.3.2观察方法本研究中的两组患者均来源于云南省中医医院骨伤科的门诊和住院病人，选取治疗前和治疗开始后的第4周、第8周、第12周（服药结束）4个时段采用11 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文通讯工具回访、门诊复查等多种方式对两组患者的试验相关观察指标（疼痛的模拟视觉评分法（VAS）评分、骨关节炎指数（WOMAC）评分和中医症候（症状、体征等）评分）进行记录、评价，并于治疗前后行患膝MRI检查测量关节软骨厚度，关节软骨厚度测量由我院放射科资深专家亲自测量。治疗过程中两组患者均应尽量避免患膝关节过度负重、做大幅屈伸活动和超负荷运动等。1.3.3仪器设备与测量方法1.3.3.1检查方法使用云南省中医医院放射科检查室1．5T超导型磁共振机，采用膝关节检查专用的柔软表面线圈作为扫描线圈。患者取仰卧体位，足部先入，膝关节屈曲约10°～15°，足尖外旋约15°，线圈中心以正对髌骨下极为准，在矢状位进行扫描，扫描层面以胫骨内外侧髁连线中点为中心。所得图像由云南省中医医院放射科从事MRI检查、诊断工作的高年资医师进行阅读、测量。MRI扫描采用3D-WATS序列,扫描参数：TE7.8ms，TR20ms，反转角25°，层厚1.5mm，层距0.49mm，FOVl50mm，矩阵512×512，Average2次，时间233s。1.3.3.2软骨厚度测量方法的选择MRI影像中，选取经过胫骨平台内侧、外侧四分之一交界处的矢状面作为测量层面，于这两个矢状面上的股骨骺线前后缘之间作出连线，选取此线中点作与此线成45°、90°和135°角的直线，此3条线与相应部位软骨的交点便是相应部位软骨的测量点。选取相同层面上胫骨平台关节软骨的中点和前侧、后侧1/4交界处为胫骨端关节软骨测量点,软骨厚度测量时统一选择软骨表面至“潮线”(tidemark)之间距离，统一按原层面4倍的大小对测量层面进行放大后进行测量，[11]测量精确度为0.01mm。1.3.4观测指标1.3.4.1不良反应观察（1）局部症状：出现皮肤斑、疹、瘙痒等药物过敏反应；（2）全身症状：呕吐、恶心、头晕、汗出等典型症状以及血压、心率等异常改变；（3）发生不良反应后应采取必要的实验室检查，明确诊断。1.3.4.2安全性评价标准12 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文1级：安全，无任何不良反应。2级：比较安全，若有不良反应，无需处理，试验可继续进行。3级：安全保障存在问题，出现中度不良反应，进行合理处理后仍可继续进行试验研究。4级：因不良反应中止试验。1.3.4.3临床疗效观察指标（1）VAS疼痛评分参考VAS（visualanaloguescale）（视觉模拟评分）将患者各时段的疼痛情况量化、具体化。借助VAS评分4个节点的变化情况对患者的疼痛情况进行动态观察、比较、分析。见附表1。[12-13]（2）WOMAC骨关节炎评分采用WOMAC(thewesternOntarioandMcMasteruniversitiesosteoarthritisindex)对治疗前及各观察节点患者进行评分，本表由三个部分组成（疼痛、关节僵硬和功能）共有24个问题，借助24个参数来评价患者关节功能情况。见附表2。（3）中医症候评分中医症候评分从疼痛、肿胀、功能受限、压痛、腰膝酸软、耳鸣、舌脉象等10个方面评估患者治疗前后的评分情况。见附表3。（4）患者关节软骨厚度治疗前和治疗后的测量和评价分别于治疗前后行患膝MRI检查并测量关节软骨厚度，关节软骨厚度测量由我院放射科MRI检查室资深专家亲自测量。测量方法：选取经过胫骨平台内侧、外侧四分之一交界部位之矢状面作为测量层面，于这两个矢状面上的股骨骺线前后缘之间作出连线，选取此线中点作与此线成45°、90°和135°角的直线，此3条线与相应部位软骨的交点便是相应部位软骨的测量点。选取相同层面上胫骨平台关节软骨的中点和前侧、后侧1/4交界处为胫骨端关节软骨测量点,软骨厚度测量时统一选择软骨表面至“潮线”(tidemark)之间距离，统一按原层面4倍的大小对测量层面进行放大后进行测量，测量精确度为0.01mm。1.3.5疗效评定标准1.3.5.1中医疗效判定13 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文参照《膝骨性关节炎中医症状评定表》（见附录）对患者中医方面的症状、体征进行评价和分析。并根据该表所记录的治疗前和治疗后的评分来进行疗效判定，该表参考《中医病证诊断疗效标准》制定而成。1.3.5.2疗效评定方法依据《中药新药治疗骨性关节病的临床研究指导原则》中的疗效评定方法,将疗效分为四级，临床控制、显效、有效和无效，疗效指数计算方法则选用经典的尼莫地平法。公式如下:治疗前评分-治疗后评分疗效指数（n）=×100%治疗前评分表1疗效分级疗效分级疗效指数临床控制疗效指数（n）≥80%显效80%＞疗效指数（n）≥50%有效50%＞疗效指数（n）≥30%无效30%＞疗效指数（n）1.4统计学处理选择Spss19.0进行试验相关数据的统计学分析,（）用以表示计量资料,治疗前、后之间进行对比时使用配对样本t检验,中药观察组和西药对照组之间进行对比时选择独立样本t检验,正态性检验不符合条件资料选择秩和检验,计数资料间比较采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。2研究结果2.1两组患者治疗前情况对比2.1.1中药治疗组和西药对照组患者在性别上的对比两组患者在性别上的对比2情况见表2。组间性别比较情况，经过统计学处理，χ=0.60，P=0.44＞0.05，比较无显著差异，具有可比性。表2中药治疗组和西药对照组患者在性别上的对比情况2分组N男女χP值中药治疗组15690.600.4414 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文西药对照组154112.1.2中药治疗组和西药对照组患者在年龄分布方面的对比见表3，两组年龄2分布状态比较，经过统计学处理，χ=0.220,P=0.90>0.05，不存在显著性差异，具有可比性。表3中药治疗组和西药对照组患者在年龄分布方面的对比2分组N38～4950～5960～70χP值中药治疗15357组0.220.90西药对照15456组2.1.3中药治疗组和西药对照组在病程分布方面的比较见表4，两组患者病程2分布状态，经过统计学处理，χ=0.767，P=0.98>0.05,不存在显著性差异，具有可比性。表4中药治疗组和西药对照组在病程分布方面的比较2分组N1月以6月以1年以3年以5年以10年χP值上上上上上以上中药治15112461疗组0.770.98西药对15113352照组2.1.4中药治疗组和西药对照组的发病情况（单膝、双膝）对比见表5，治疗前中药治疗组和西药对照组的发病情况（单膝、双膝）比较，通过统计学分析，2χ=0.159，P=0.69>0.05，不存在显著性差异，表明具有可比性。表5中药治疗组和西药对照组的发病情况（单膝、双膝）对比2分组N单膝双膝χP值中药治疗组155100.160.69西药对照组154112.1.5中药治疗组和西药对照组患者各项评分的具体情况及其对比见表6，治疗前的各项评分具体情况组间对比，经过统计学处理P>0.05，不存在显著性差15 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文异，具有可比性。表6两组各项评分具体情况及其对比分组VAS评分WOMAC评分中医症候总积分中药治疗组4.80±0.9417.00±4.0418.53±5.36西药对照组5.20±0.6816.93±3.9718.67±4.22P值0.190.960.942.1.6两组患者治疗前各项中医症候积分情况及其对比见表7，治疗前各项中医症候积分情况经过统计学分析,各项中医症候积分均未见显著性差异(P>0.05)，说明两组病例来源于同一整体,存在可比性。表7两组患者各项中医症候积分情况及其对比症候组别例数P值疼痛治疗组154.53±0.920.67对照组154.40±0.83肿胀治疗组152.27±1.491.00对照组152.27±1.49功能受限治疗组153.20±1.011.00对照组153.20±1.01压痛治疗组152.87±0.991.00对照组152.53±0.64腰膝酸软治疗组151.33±1.050.15对照组151.87±0.74耳鸣治疗组151.07±0.800.64对照组150.93±0.80面色晦暗治疗组151.67±0.620.28对照组151.47±0.74头晕治疗组150.53±0.521.00对照组150.53±0.52舌象治疗组150.87±0.350.55对照组150.93±0.2816 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文脉象治疗组150.53±0.521.00对照组150.53±0.52总积分治疗组1518.53±5.360.94对照组1518.67±4.222.1.7中药治疗组和西药对照组在X线分级方面的具体情况及其对比见表8，在X线等级方面的组间对比情况,经过统计学分析后P=0.88>0.05,不存在显著性差异，具有可比性。表8X线分级方面组间比较2组别例数Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级χP值中药治疗组1529400.260.88西药对照组1538402.1.8中药治疗组和西药对照组治疗前在MRI检查膝关节软骨平均厚度方面的组间比较见表9，治疗前两组MRI中关节软骨平均厚度,通过统计学处理，P=0.08>0.05,不存在显著性差异，具有可比性。表9治疗前MRI检查膝关节软骨平均厚度方面的组间比较分组N关节软骨厚度P值中药治疗组151.78±0.050.08西药对照组151.82±0.042.2治疗结果2.2.1治疗后两组在临床疗效方面的对比见表10及图1，两组的总有效率相同，2无差别，但临床控制率和显效率方面差别较大，经统计学处理，χ=3.968,P=0.046<0.05，存在显著性差异，说明两组的控显率存在统计学意义。表10治疗后两组在临床疗效方面的对比及分析组别例临床控制显效有效无效控显率总有数效率中药治疗151(6.67%）12(80.00%）2(13.33%）0(0.00%)86.67%100%组17 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文西药对照150(0.00%)8（53.33%）7(46.67%）0(0.00%)53.33%100%组121086治疗组对照组420临控显效有效无效图1临床疗效比较2.2.2中药治疗组试验各节点各指标评分情况对比见表11，经骨痹合剂治疗，治疗组患者在疼痛评分（VAS）方面：治疗前与第4周对比有极显著差异（P<0.01），第4周与第8周对比有极显著差异（P<0.01），第8周与治疗12周对比有显著差异（P<0.05）；骨关节炎评分（WOMAC）方面：治疗前与第4周对比有极显著差异（P<0.01），第4周与第8周对比有极显著差异（P<0.01），第8周与治疗12周对比有显著差异（P<0.05）；中医症候积分方面：治疗前与第4周对比有极显著差异（P<0.01），第4周与第8周对比有极显著差异（P<0.01），第8周与治疗12周对比有显著差异（P<0.05）。表11中药治疗组试验各节点各项指标评分情况指标治疗前治疗第4周治疗第8周治疗第12周VAS评分4.80±0.943.47±0.831.53±0.830.93±0.59WOMAC评分17.00±4.0415.00±3.3711.53±2.139.93±3.03中医症候积分18.53±5.3613.67±5.166.80±2.785.20±1.932.2.3西药对照组试验各节点各指标评分情况对比见表12，经双醋瑞因治疗，18 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文对照组患者在疼痛评分（VAS）方面：治疗前与第4周对比有极显著差异（P<0.01），第4周与第8周对比有极显著差异（P<0.01），第8周与治疗12周对比有显著差异（P<0.01）；骨关节炎评分（WOMAC）方面：治疗前与第4周对比有极显著差异（P<0.01），第4周与第8周对比有极显著差异（P<0.01），第8周与治疗12周对比有显著差异（P<0.01）；中医症候积分方面：治疗前与第4周对比有极显著差异（P<0.05），第4周与第8周对比有极显著差异（P<0.01），第8周与治疗12周对比无显著差异（P>0.05）。表12西药对照组试验各节点各项指标评分情况指标治疗前治疗第4周治疗第8周治疗第12周VAS评分5.20±0.684.13±0.642.13±0.351.20±0.41WOMAC评分16.93±3.9715.47±3.6013.67±3.6212.40±3.44中医症候积分18.67±4.2217.27±4.5711.87±3.8111.53±3.812.2.4中药治疗组和西药对照组治疗后各评分指标所得评分结果及组间对比见表13，第4周两组患者疼痛（VAS）对比具有显著性差异（P=0.03O.05；P=0.06>O.05），第12周两组患者WOMAC评分对比具有显著性差异（P=0.0470.05）,不存在统计学意义。表15中药组和西药组治疗前、后中医症候各项积分情况对比症候组别例数治疗后P值疼痛治疗组151.87±0.520.045对照组152.40±0.83肿胀治疗组150.40±0.830.59对照组150.53±0.92功能受限治疗组150.40±0.830.26对照组150.93±1.03压痛治疗组150.87±0.350.01对照组151.33±0.49腰膝酸软治疗组150.13±0.350对照组151.93±0.80耳鸣治疗组150.27±0.460.01对照组151.07±0.88面色晦暗治疗组150.60±0.630.00120 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文对照组151.47±0.74头晕治疗组150.27±0.460.14对照组150.53±0.52舌象治疗组150.40±0.510.002对照组150.93±0.26脉象治疗组150.20±0.410.24对照组150.33±0.492.2.7中药治疗组和西药对照组治疗前后关节软骨厚度对比见表16，MRI检查所测得的两组患者关节软骨厚度治疗前、后对比均未见明显变化。认为为期12周的治疗结束后骨痹合剂与双醋瑞因在膝关节关节软骨的厚度改变方面无差异。表16中药组和西药组治疗前后关节软骨厚度对比（n=15，厚度：mm）分组厚度治疗前治疗后治疗组（骨痹合剂）1.78±0.051.78±0.05对照组（双醋瑞因）1.82±0.041.82±0.042.3安全性指标观察中药治疗组1例患者服药后自觉腹部冷痛，嘱其开瓶服药前置该药于热水中加温后少量频服，腹痛症状消失。西药对照组有1例治疗初出现轻度腹泻，可耐受，嘱其首周按每日一次，一次50mg服用，症状消失。21 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文3讨论膝关节骨性关节炎属退行性疾患，主要表现为膝痛及功能受限等，已然成为困扰广大中老年人的的主要疾病之一，在国内60岁以上人群中有42.8%的发病率。目前，其发病原因和发病机理尚未明确，大多学者认为其发病是年龄、性别、体重、激素水平、种族、遗传以及其他因素综合作用的结果。病变的始发部位在关节软骨，因关节外伤或劳损致使软骨受累，诱发关节软骨变性、剥脱以及更为[14-15]严重的渐进性关节软骨消失等，软骨下骨外露，软骨之下的骨质也不可避免的发生一连串变化（如骨质硬化等）,关节软骨之下及其周围便会产生骨赘,随着疾病的进一步发展，关节周围的滑膜和关节囊等组织、结构均能发生继发性病变而出现诸如滑膜炎、关节囊挛缩和膝关节关节间隙狭窄等继发性病变,最终继发一系列毁灭性、不可逆性病变，致使相关临床症状的出现，对患膝功能活动造成严重影响。该病在中医学中属“痹证”、“骨痹”范畴，中老年人群好发，无论男女均可发病，但以女性患者居多。中医学理论把肝肾亏虚、感受风寒湿热诸邪、过度劳损、外伤等归结为膝关节骨性关节炎发病的原因，肝肾亏虚,精气血津液虚损是[16]该病发病的内因,即根本原因，外因则为风寒湿热等诸邪气、过劳及外伤,“痰”、“瘀”为膝关节骨性关节炎发生发展过程中所产生之病理产物，而且也是该病发展甚至加重之原因。所以，该病实为“本虚标实”之证，为内因与外因协同作用所致。目前，关于该病的治疗仍以保守治疗为主，如何有效修复受损软骨、促进软骨再生、恢复关节面的平整度是治疗的关键，也是当前治疗的难题。现代医学对于该病的治疗多采用控制疼痛症状的药物、硫酸氨基葡萄糖、透明质酸钠以及关节镜、人工关节置换等各种手术来控制相关症状、改善关节功能及避免致残等等,但大多数疗法存在副作用大、疗效短暂、风险高、费用高等缺点。近年来,随着中医药事业不断发展，关于中医药用于治疗该病的研究层出不穷且成果喜人，鉴于该病本虚标实的特点，临床治疗多以补肝肾为主佐以祛风寒湿、活血化瘀、通[17][18-20]络止痛、清热、涤痰等。多项研究表明，中药用于治疗该病，不仅可以减轻症状、增加患膝活动度，而且可以有效地提高患者生活质量，较之西药优势明显，且具有标本兼治，内外兼顾，全身调理，患者易接受，疗效显著，远期疗效22 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文显著，风险小，安全系数高，无毒副作用，经济实惠等特点。此外，中药尚有促[21]进受损软骨修复，增加受损关节软骨厚度之功效。3.1骨痹合剂浅析骨痹合剂以祖国医学中“辨证求因”、“治病求本”、“标本兼治”思想为依据[22-24]确立了培补肝肾、活血祛瘀通经、祛风除湿的治法。相关研究证实，补肾除湿法、补肾活血法等是治疗KOA的根本治法，与骨痹合剂所确立的治法相吻合。[6-8][25-26]已有前期临床及实验研究证实骨痹合剂治疗KOA具有值得肯定的疗效，并且能够增强细胞外基质CollagenⅡ和Aggrecan表达、降低MMP-13和CollagenX表达、调节存在于退变软骨细胞内之COL-II和MMP-13的表达水平，使动物模型的软骨退变速度更加缓慢。[27-39]关于该方中所含药物的诸多药理学研究证实骨痹合剂拥有较好的抗炎、消肿、镇痛以及解痉等功效，并且具有一定的增强免疫力、抗衰老等作用，同时又能清除氧自由基，防止关节软骨细胞受损，诱导成骨细胞增殖，改善局部血循环，增加关节部位循环血量，降低骨内压等。所以，骨痹合剂能有效控制KOA相关症状，恢复关节功能，进而延缓甚至阻止病情加重进程。3.2本研究的目的鉴于中药以及骨痹合剂在治疗该病时独特的优势，本研究取“骨痹合剂”为治疗组用药，对照组采用具有促进关节软骨修复作用的双醋瑞因进行对照研究，因骨痹合剂长于活血通络，补益肝肾，祛风除湿，根据中医辨证论治原则，该药尤适用于骨痹之肝肾亏虚、痰瘀交阻型者，故取该证型患者为研究对象。通过磁共振成像检查动态且准确地对治疗前后患膝关节软骨的厚度变化情况进行有效地观察，以期对临床疗效与MRI检查中关节软骨厚度变化之间是否存在某种联系作出评价，以便从症状、体征以及影像学等方面更加客观、全面地对骨痹合剂治疗该病的临床疗效作出评价。3.3关于本研究及其结果的讨论本研究所纳入的30例患者分组后在年龄、性别、病程、发病情况、VAS评分、WOMAC评分、中医症候总积分及各项积分、患膝X线分级、关节软骨厚度等方面皆不存在显著差异（P>0.05），具有可比性。对本研究所得数据分析如下：3.3.1VAS疼痛评分方面23 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文两组患者治疗第4周、8周、12周VAS评分均有明显降低且均有统计学意义（P<0.05），治疗组各节点的VAS评分均低于对照组，两组均在第8周疼痛减轻最明显。可见骨痹合剂在控制疼痛方面较之双醋瑞因起效更快，且止痛效果亦优于双[22-34]醋瑞因。骨痹合剂在止痛方面的特性主要归因于其独特的药理作用，多项研究证实，其中所含的独活、细辛等药物具有较好的抗炎、镇痛、清除自由基、抗氧化等作用。3.3.2WOMAC评分方面两组患者治疗第4周、8周、12周的WOMAC评分均有明显降低，第4周、第8周组间对比无显著差异（P>O.05），第12周差异显著（P0.05）。疼痛、肿胀、压痛、功能受限的改善与骨痹合剂中所含通络止痛、活血化瘀、祛风除湿药物的应用有关，其作用机理可能与抗炎、镇痛、局麻、促进血液循环、延缓软骨细胞的退变有关；在腰膝酸软、耳鸣、头晕、舌象、脉象方面的作用多因骨痹合剂中补肾固本药物的应用有关，与中医“腰为肾之府”、“肾主骨生髓”理论相契合，《灵枢·海论》曰：“肾主骨生髓，……，髓海不足，则脑转耳鸣”。所以，骨痹合剂在改善患者疼痛、压痛、腰膝酸软、耳鸣、面色晦暗、舌象等中医症候方面更胜一筹，兼顾主症与兼症，起到全身调理、综合治疗的作用。3.3.4关节软骨厚度方面治疗前后MRI检查所测得的软骨厚度为骨痹合剂的疗效评定提供了客观指标。经骨痹合剂为期12周的治疗关节软骨仍保持治疗前固有厚度，虽未明显增厚，但亦未明显变薄，从某种程度上说明骨痹合剂可能对关节软骨的退变有一定的延缓作用。至于软骨厚度未增加的原因，首先，可能是用药时间较短所致，本24 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文[40]研究治疗时间仅有3个月，刘钊等以中药颗粒剂对软骨损伤患者进行了长达1年的治疗后发现60%患者关节软骨厚度明显增加，其次，可能是软骨组织学方面的原因，软骨细胞、基质共同构成了关节软骨，无神经支配，血供差，缺乏淋巴[41-43]引流，主要通过周围滑液弥散与滑膜毛细血管渗透获取营养，因此，骨痹合剂所含有效成份达到软骨的剂量严重受限，致使软骨厚度变化在MRI影像上无法[21]得以体现。再者，MRI检查有其自身的缺陷，测量软骨厚度时存在误差，难以检出软骨厚度方面极其细微的改变。3.4本研究的创新点3.4.1本研究从中医症候出发，辅以WOMAC评分、VAS评分来全面评价骨痹合剂的临床疗效；3.4.2本研究引入MRI检查对软骨厚度进行测量，MRI被视为无创条件下评价关[44-47][40]节软骨厚度最佳途径，能精确反映关节软骨变化情况，为研究提供客观真实的数据。3.5本研究的不足与展望3.5.1不足3.5.1.1样本量方面:本课题所观察样本量较小,需进一步加大样本量进行观察以便更好的说明所研究的相关问题。3.5.1.2临床观察指标的选择方面:本课题选择的观察指标较为局限，缺乏特异性实验室检查指标，疼痛症状主观性强,由于个体对疼痛敏感度的差异，在客观定量及定性方面存在偏差。对软骨厚度进行测量时由于精确度等方面的原因仍存在误差。3.5.1.3关于远期疗效:因课题经费、时间及其他局限性,治疗周期选择偏短，未能进行全方位、系统化的长期观察,对骨痹合剂的远期效果未能作出评价,未能对更长治疗周期条件下膝关节关节软骨厚度变化情况作出评价。3.5.1.4关于患者依从性:由于课题需要复诊及随访的时间段多且MRI检查费用高，患者依从性较差。3.5.2展望KOA的中医药治疗方法不仅疗效显著，而且无毒副作用、费用低、操作简便。由本次试验研究结果可知，骨痹合剂用于治疗KOA的疗效值得肯定，希望今后,25 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文骨痹合剂能够得到广泛的应用和推广，更好的服务于临床、服务于患者,希望在以后的研究中加强大样本、多中心、多指标的随机对照研究，争取从多角度来明确骨痹合剂治疗KOA的作用机理，并且借助现代科学技术，丰富骨痹合剂的剂型，如：丸、片、颗粒、针剂等，使其更有效、更方便。也希望广大学者早日明确KOA发病原因和机理,以便更科学、更有针对性地进行治疗，以提高治疗效果,提高患者幸福指数。4结论1、骨痹合剂及双醋瑞因用于治疗膝关节骨性关节炎均能取得明显的治疗效果；2、从MRI检查上来看，骨痹合剂与双醋瑞因经为期12周的治疗均未能使膝关节骨性关节炎患者的膝关节软骨厚度发生明显的变化；3、虽然MRI检查未发现KOA患者的膝关节软骨厚度有明显变化，但是骨痹合剂和双醋瑞因均能有效的控制膝关节骨性关节炎患者的相关临床症状，改善关节功能等，疗效值得肯定。二者相比，骨痹合剂的总体疗效优于双醋瑞因，尤其在疼痛、压痛、腰膝酸软、耳鸣、面色晦暗及舌象等中医症候的改善方面骨痹合剂的优势较之双醋瑞因尤其明显，并且具有起效快、作用持续时间长、疗效稳定的优点，可以起到全身调理、综合治疗的作用,随治疗持续时间的延长，其优势则更加突出。4、从为期12周的治疗来看，尚未发现KOA患者临床症状体征的改善与关节软骨厚度之间的相关性。26 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云南中医学院2015届硕士研究生学位论文5文献综述祖国医学对膝关节骨性关节炎的研究现状膝关节骨性关节炎（KneeOsteoarthritis,KOA），又称“增生性关节炎”、“肥大性关节病“、“退行性骨关节炎”等，是一种缓慢进展、进行性加重的慢性疾病。多表现出膝关节疼痛、肿胀、活动不利甚至残疾等。该病在祖国医学中属“痹证”、“骨痹”范畴，中老年人群好发，但以女性患者居多。其患病率在年龄大于40岁的人群中达10%～17%,在年龄超过60岁的人群中则更高，约50%，[1-3]年龄大于75岁的人群发病率最高，达80%。KOA已严重威胁到中老年人的健康。并且，高达53%的致残率使中老年人的[4]生活质量急剧下降，高额的医疗费用使此类患者给家庭、国家乃至整个社会都造成了巨大的负担。人口老龄化的趋势已无法阻挡，我国已有超过1亿的老年人口，膝关节骨性关节炎患者已达50%以上。在过去的十几年里，膝关节骨性关节炎在国内、国外的医疗界及社会上均引起了广泛的关注与重视，从另一个角度也体现了此类疾病对人类健康的危害程度之大。就当前的医疗水平而言尚无根治该病的方法，治疗方法多种多样但无非是控制相关症状，提高关节功能，提高患者的生活质量，现代医学采用的治疗方法有对症治疗和手术治疗等，但长期用药副作用较多，手术风险、手术费用均较高，手术效果无法保证等因素致使患者的依从性较差，近年来中医中药治疗本病的优势得以彰显，因具有标本兼治，内外兼顾，全身调理，患者易接受，疗效突出，远期疗效显著，风险小，安全系数高，无毒副作用，经济实惠等特点，而得到了广大医疗工作者以及患者越来越多的重视。现将祖国医学对KOA的研究现状综述如下：1祖国医学关于KOA病因、病机的认识1.1“虚”、“邪”致病说作为祖国医学中成书最早且最经典的医籍之一，《黄帝内经》对诸多病症均有记载,“痹症”、“骨痹”之名便首见于此，全书提到“骨痹”之名达8处之多。《素问·逆调论篇》曰：“肾者水也,而生于骨,肾不生,则髓不能满,故寒甚至骨也。……病名曰骨痹,是人当挛节也。”再次突显出“肾主骨生髓”理论在痹证30 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文发病中的重要性，肾主骨生髓，只有肾精肾气是骨髓赖以化生之源，唯有肾精肾气充足，骨才能有所养，才能坚强有力，肾气不足则骨髓无以化生,骨骼无以充养以致痿软无力，表现为病变部位的酸痛、抬举无力、活动不利等症状。由此可知，肾虚乃导致痹证的内因，正所谓“因虚致痹”。《素问·长刺节论篇》曰：“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”该条经文明确指出骨痹的病变所在部位—“骨”，肾主骨生髓，肾气不足则骨髓无以化生,骨骼无以充养便会软弱无力,表现为病变部位的酸痛、抬举无力、活动不利,在此基础上肾气亏虚致使正气不足，无力抵抗外来致病邪气，遂有“寒气至，名曰骨痹”，进一步说明感受“寒气”为该病的诱因，一内一外，两个因素共同导致骨痹的发生。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”该经文表明在骨痹的发生过程中作为外邪的“风、寒、湿”三气的重要作用，所以，风寒湿是痹症发生的外因。《素问·痹论》：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热，所谓阳遭阴者，腑脏经络先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痹翕然而闷也。”明确指出“阳气多”则热，热为寒郁则气机不畅，气血运行不畅，郁而化热，肢体病变局部可见红肿热痛等热盛之象，正如《金匮翼·痹症统论》云：“热痹者，闭热于内也。”故而“热”也是痹证发生发展的重要因素之一。《金匮要略·痉湿暍篇》曰：“风湿相搏,身体痛烦……”,该条经文明确指出导致痹证的外感邪气往往合而为病，且湿邪为主要致病邪气，充分肯定了《内经》关于外感邪气为导致痹证发生之重要因素的观点。《金匮要略·中风历节病》曰:“少阴脉浮而弱,……风血相搏,则疼痛如掣。”心与肾皆归少阴脉,少阴脉弱示肾阴虚,心血亏，浮脉示风邪侵袭，由此可知，机体阴血亏虚,无法发挥其濡养筋骨脉络之功,此时风邪乘虚侵袭机体,致使经脉痹阻不通，出现“不通则痛”以及“不荣则痛”，致使关节疼痛如掣,屈伸不利。严用和·《济生方》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风、寒、湿气而成痹也[5]。”指出该病另一致病因素，年老体虚，腠理有失致密，外来致病诸邪得以乘虚而入，致使痹证发生。方隅·《医林绳墨》有云：“大率痹由气血虚弱,荣卫失其和通,致三气乘于腠理之间……”明确指出痹证之发生与发展可由气血亏虚直接导致。张景岳·《景岳全书·风痹》曰:“风痹之证,因虚者多……，故风寒得31 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文以入之。”再次肯定了气血亏虚这一致病因素。1.2“痰”、“瘀”致病说叶天士·《临证指南医案·痹》曰:“《经》以风、寒、湿三气合而为痹，……外邪留著,气血皆伤,化为败瘀凝痰,混处经络。”指出痹证病程较长导致气血皆伤，气机、血运出现障碍，化痰化瘀，促使痹证的发生发展，故在治疗痹证时,叶氏[6]主张用辛香走窜、搜风剔络、活血化瘀之品,以活血通经，涤痰祛瘀。由此可见“痰”、“瘀”均是痹证之致病要素，同时也是痹证之病理产物。《景岳全书》曰:“盖痹者闭也,以血气为邪所闭,不得通行而病也”，指出了“痹”与“闭”两个概念之间的密切联系，通俗易懂地阐述了“痹”的另一发病因素“闭”，体虚感受外邪后,气、血、经络失于通行畅达,气机、血液运行不畅,气血闭阻于局部发为痹证,不通则痛,且部位固定不移,关节活动不利。王清任·《医林改错》：“总逐风寒、去湿热，已凝之血，更不能活。……。明此义，治痹症何难。……，用：身痛逐瘀汤。”明确提出了瘀血是痹证的另一致病因素，同时也是其病理产物，瘀血阻滞经脉，气血经脉不通，影响气血运行，无法发挥其温煦濡养作用，遂导致痹证的发生。1.3“过劳”、“外伤”致病说《素问·宣明五气篇》曰：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”过劳则伤及气血筋骨，内而五脏六腑，外而四肢百骸均可受累，久而久之则易导致肝肾亏虚，正气不足，抵御外邪之力不足，“风”、“寒”、“湿”、“热”等相关致病邪气乘虚而入侵袭机体则发为痹证，然而久立、久行以及跌扑损伤,则直接伤及筋、肉、骨、关节,致使关节局部气血运行失其畅达，成为痹证发生的直接原因，引起膝关节及局部的疼痛等症状。所以，过劳与外伤均是该病发生、发展的关键。2KOA的辨证分期、分型目前，关于膝关节骨性关节炎的临床分期、分型方法众多，无论从文献报道看还是从临床应用看，不同医家、不同学派均所采用的方法各不相同，且均有各自的理论依据，现将其详述如下：2.1辨证分期[7]王少山结合自己的临床经验和心得提倡对该病进行辨证分期，分为初期32 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文[8]（瘀血阻络）、中期（肝肾亏虚）和后期（气阴两虚）。宏树臣根据该病不同时[9]段所特有的病变特点将其分为初期、中期、晚期3期。陈基长通过研究提出了较为独特的观点，认为应将本病分为早、中、晚三期进行论治，但肾虚是本病发生的根源，存在于三期中的每一期。特别强调了补肾应贯穿于该病的整个治疗过程。2.2辨证分型[10]马永健结合该病的相关证候特点将其分为如下几种证型：①肾虚寒湿瘀滞[11]证；②肝肾阴虚血瘀证；③肝脾肾虚血瘀证；④肝肾亏虚血瘀证。陈基长指出该病应当以肝肾亏虚为基础证型，在此基础上又兼有寒湿阻络证、阳虚寒凝证、[12]肾气亏虚证、肝肾阴虚证和痰瘀阻络证等。刘洪旺等在对该病进行辨证论治时[13]将其分型如下：气滞血瘀型、肝肾亏虚型、寒湿痹阻型3型。郭建刚等对本病的分型方法相关文献进行了综述，归纳总结各家分型方法之后，主张将该病分为7种证型：①肝肾亏虚型；②肝肾亏虚并瘀血痹阻型；③肝肾亏虚并风湿痹阻型；[14]④肝肾阴虚型；⑤血瘀痰湿型；⑥血瘀寒凝型；⑦血虚寒凝型。李具宝等通过对近10年的文献进行综合分析，将最为常见的证候类型分为虚证（肝肾亏虚型、肾虚髓亏型、脾肾亏虚型），实证（寒湿痹阻型、气滞血瘀型、湿热壅盛型、筋[15]脉瘀滞型、风湿痹阻型），虚实夹杂证（阳虚寒凝型、气虚湿阻型）。姚琦认为膝关节骨性关节炎的根本病机为肝肾亏虚，在此基础上又有风寒、湿热、瘀滞的[16]不同证型。有学者认为本病类型较为特殊，应当分为阳虚血凝、气血亏虚、血[17]虚入侵3种证型。路志正将该病分为肾虚骨痹、阴虚内热、风寒湿痹、瘀血阻[18]痹等证型。杨锦华等制定了中医辨证要素计分诊断标准，确立了肝脾肾虚血瘀、[19]肾阳虚肝阴虚血瘀、肝肾阴虚血瘀、肾阳亏虚血瘀寒湿四种证型。周文泉则另辟蹊径，从该病的证候特点角度出发将该病分为寒凝瘀阻、虚夹痰瘀、肝肾亏虚、[20]骨节僵痹、骨节劳损、骨质增生6种证型。尚有研究者认为，该病应当统一按痹证进行分类论治，具体分为7种（行痹、瘀痹、痛痹、热痹、郁痹、着痹、虚[21]痹）。娄玉钤则从辨证推拿论治的全新角度出发，将膝关节骨性关节炎应分为[22-23]伤筋症、伤节症、节粘症。邓晋丰提出“本痿标痹”的病机理论，辨证论治时务必把握风寒湿痹（行痹、着痹、痛痹）、肝肾亏虚、气血虚寒型、湿热下注[24]4个证型的不同辨证要点。尚天裕认为该病的类型较为特殊，气血虚、肾阳虚、33 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文辛苦失度等为其根本原因，将其分为3型，分别是：血虚风入型、阳虚寒凝、劳损感邪型。3KOA的中医治疗祖国医学以辨证论治为基本原则，认为新病多实,久病多虚,因本病中后期以虚实错杂证较为多见,故应辨明证候的虚实,分清其主次，痹证迁延日久，必耗伤正气以致正虚邪恋,进而产生痰、瘀等病理产物，结聚于关节，阻滞经络，致使经络不通,关节活动不利而成顽疾，临床治疗的基本方法有中药内治法、外治法以及内外合治的综合疗法等。3.1中医内治法近年来,由于中药自身价格低廉、无明显的毒副作用、可以全身综合调理、适合长期服用、疗效显著等优点，得到了广大患者的好评，膝关节骨性关节炎的中医内治法也受到了越来越多的重视，无论在临床工作中还是在实验研究方面都取得了较大的发展。临床上治疗本病所采用的药物主要以补虚、祛风湿、活血化瘀、化痰等中药为主。3.1.1辨病分期论治辨病分期论治法是根据膝关节骨性关节炎呈阶段性演变的特点,将膝骨关节炎分为几个阶段,寻找各期的病理实质即证候特点而立法处方用药。本病多分为三期,初起多为邪实,以祛邪为主,中晚期以正虚多见,兼加邪实,故以补虚为主,[7]加以祛邪。王少山等将膝关节骨性关节炎分为初、中、后3期,初期多表现瘀血阻络证候,当活血化瘀、祛风散寒、通络止痛；中期多属肝肾亏虚,可补益肝肾、祛风通络、除湿止痛；后期常见气阴两虚证候,当补益肝肾、益气通络。宏树臣[8]根据病变特点分为初、中、晚期,初期重在活血化瘀、通经活络、祛风除湿,方用化瘀定痛汤；中、晚期以养血荣筋、补益肝肾为主,佐以温经通络、理气散结之中药,方以化瘀温经汤,通过改善血液循环,降低关节内和骨内高压而减轻症状。[50]周翠英认为为初期为瘀血阻络型,选用身痛逐瘀汤加减；中期为肝肾亏虚型,选用独活寄生汤加减；后期为气阴两虚,选用十全大补汤加减。3.1.2辨证分型论治辨证分型论治是中医学辨证论治的基本方法，为达到治病求本的目的，该方法针对不同阶段、不同证候类型膝关节骨性关节炎的病理实质进行遣方用药，由34 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文于地域环境、季节、气候、个体等方面的差异,以及对该病认识上的差异,临床辨证及遣方用药呈多样化，剂型亦多种多样，但以汤剂最为常见。通过文献查阅，[25]现将临床中常见的膝关节骨性关节炎的辨证分型论治法详述如下：马明明将98例患者辨证分型为气滞血瘀型17例、风寒湿痹型34例、肝肾亏虚型47例,分别给予理气化瘀汤加减（组成：当归9g,川芎12g,川牛膝12g,地龙9g,苏木9g,赤芍药9g,红花9g,醋延胡索9g,郁金9g,枳壳9g,桃仁10g）,独活寄生汤加减（独活12g,桑寄生12g,秦艽9g,防风9g,细辛3g,川牛膝12g,当归12g,白芍药10g,桂枝9g,茯苓12g,薏苡仁30g,杜仲10g）,六味地黄汤加减（杜仲9g,枸杞子9g,熟地黄12g,山药10g,怀牛膝12g,山茱萸9g,酒续断9g,茯苓12g,狗脊[26]9g,淫羊藿9g,泽泻112g,菟丝子10g）治疗,总有效率达94.9%。董忠通过中医辨证将本病分为气滞血瘀型、风寒湿痹型、肝肾亏虚型3型，气滞血瘀型予以理气化瘀汤加减（组成：当归9g,川芎12g,牛膝12g,地龙9g,苏木9g,赤芍9g,红花9g,醋元胡9g,郁金9g,枳壳9g,蜈蚣6g），风寒湿痹型予以宣痹汤加减（组成:防风6g,苍术9g,牛膝9g,桂枝6g,制川乌3g,制草乌3g,络石藤9g,薏苡仁30g,当归9g,独活9g,泽泻9g,木瓜9g），肝肾亏虚型予以补肾壮骨汤加减，均取得了[27]较为满意的疗效。莫少庸将本病分为4型进行辩证论治，肝肾亏损型予以加味二仙汤(主药：仙茅、淫羊藿、熟地黄等)，气阴两虚型予以柔阴通痹汤(主药：党参、太子参、石斛等)，痰湿型予以祛痰通痹汤(主药：浙贝母、僵蚕、三七等)，寒凝瘀阻型予以加味补阳还五汤(主药：当归尾、桃仁、红花等)治疗，临床疗效[28]显著，患者相关症状均有明显减轻。郭建刚等对关于膝关节骨性关节炎的各家辨证论治经验进行了总结，主张从以下7个方面进行辩证论治:血虚寒凝、血瘀寒凝、血瘀痰湿、肝肾阴虚型、肝肾亏虚型、肝肾亏虚和风湿痹阻、肝肾亏虚及瘀血痹阻。方药如下：当归四逆汤、筋骨痛消丸、祛瘀化痰汤、抑增丸、六味地[12]黄汤、独活寄生汤等加减。刘洪旺等在进行临床研究时将105例患者分为气滞血瘀型、寒湿痹阻型、肝肾亏虚型3型，经辨证论治分别给予身痛逐瘀汤加减，当归四逆汤加独活寄生汤加减，六味地黄丸加减。结果：获得随访的86例患者,绝大多数患者的症状均得到了明显的减轻，关节活动的范围较治疗前也得到了明[20]显改善。吴林生等将121例膝关节骨性关节炎患者按行痹、着痹、痛痹、热痹、瘀痹、郁痹、虚痹7类进行辨证论治，行痹予防风汤加玉屏风散加减，着痹予四35 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文妙散加味，痛痹予仙桃丸合乌术散加味，热痹予白虎加苍术汤，瘀痹予活络效灵丹(《医学衷中参西录》)加味，郁痹予白芥子散加减，虚痹中肝气不足型,予白芍甘草汤加味，肝肾两亏型,予健步虎潜丸。经治疗取得了87.6%的总有效率。3.1.3经验方论治很多医家根据自己的临床经验,制定出相关经验方用于治疗膝关节骨性关节炎,且很多都取得了较为满意的疗效。通过对相关文献报道的查阅,对相关经验方按治法进行分类后,主要归纳为如下几类:3.1.3.1从虚、瘀论治:中医学认为肝肾亏虚是导致膝关节骨性关节炎发病的根本原因，由于肝肾亏虚导致气血生化乏源，筋骨失于濡养、拘急不利而发为本病,[29]故治疗上当以补益肝肾,活血化瘀通络为主。李同生等主张以补益肝肾、活血止痛为治法治疗本病,用补肾健骨汤(组成：猴骨、补骨脂、三七、玄胡、鸡内金、鹿角片、炮甲、当归、丹参、黄芪等)治疗91例膝关节骨性关节炎患者,总[30]有效率达93.5%。赵钟文等将100例肾虚髓亏型膝关节骨性关节炎患者,随机分为治疗组50例与对照组50例。治疗组采用补肾方（组成：淫羊藿30g,黄芪30g，巴戟天30g,薏苡仁30g,川牛膝18g,丹参15g,杜仲15g,川断15g,狗脊15g,当归10g,延胡索15g,法半夏9g,川芎9g,三七粉(冲)3g）治疗，对照组采用盐酸氨基葡萄糖治疗。结果显示：治疗组疗效明显优于对照组，补肾方内服能促进软骨修复,增加软骨的代谢,降低软骨中的纤溶酶、纤溶酶原激活物、关节软骨中性[31]金属蛋白酶的活性,延缓软骨退变,其疗效等同于关节腔润滑剂。吕秀玮等认为肾虚血瘀是膝关节骨性关节炎的关键发病原因，治疗时当补肾壮骨与活血止痛同用,以补肾活血方治疗该病35例，经治疗控显率达67%,总有效率高达100%。3.1.3.2从脾、湿论治:脾主运化水谷与水液，脾胃运化功能正常则气血生化有源,气血旺则可以充养皮肤、筋骨。“诸湿肿满,皆属于脾”,脾气虚,运化功能不能正常进行，则营养物质及代谢产物无法正常输布排泄,湿邪停于四肢,致肢体困[32]重,痿弱不用,治当健脾除湿。朱正刚认为治本病当以健脾化湿为主,佐以补肾疏风散寒,用I型疗骨丸(土茯苓、威灵仙、苡仁、鸡血藤、黄芪、隔山消、鱼鳅串、牛膝、杜仲、炮山甲珠、制川乌、制草乌)及Ⅱ型疗骨丸(I型疗骨丸去制川[33]乌、制草乌加枸杞子、山茱萸)治疗该病42例。总有效率达92.9%。蒋连泓从湿毒进行论治,以清宣湿毒为治疗原则,以关节消肿止痛冲剂治疗膝关节骨性36 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文[34]关节炎患者14例,有效率达93.14%。杨永松将164例早期膝关节骨性关节炎患者随机分为治疗组和对照组，治疗组予补肾除湿中药（组成：熟地25g，淮山药20g，炒薏米20g，川牛膝、山萸肉、白术、泽泻、千年健各10g，茯苓、威灵仙各15g，乳香、没药各6g）治疗，对照组予氨糖美辛肠溶片口服治疗。结果治疗组临床疗效及膝关节功能评分均明显优于对照组。3.1.3.3从肝论治:《素问》曰:“膝者,筋之府,屈伸不能,行则佝俯,筋将惫义”。由此可见，“筋”与膝关节病变关系十分密切,“肝在体合筋”，肝精肝血充足，筋得其养，才能运动灵活而有力，故治疗膝关节骨性关节炎时当遵循“筋骨并重，[35]筋骨同治”的基本原则,治筋之法尤为重要。刘金陵以补肝汤(组成：白芍40g，鸡血藤30g，桑寄生30g，熟地黄20g，木瓜20g，麦冬15g，枸杞子15g，丹参15g，续断12g，牛膝12g，川芎9g，当归9g)对76例患者进行治疗,有效率达[36]93.4%。石印玉提出治本病应以柔肝润筋、养血软坚为治则,用养血软坚方(白芍、牡蛎、秦艽等)治疗本病50例,疗效显著。3.1.3.4从痹证论治:膝关节骨性关节炎属于祖国医学痹证中的骨痹范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至,合而为痹也,寒气胜者为痛痹,痹者寒气多也,[37]有寒故痛也。”杨秀兰将92例患者随机分为2组，对照组予西乐葆胶囊口服，疗程1个月。观察组采用补肾通痹汤治疗，疗程1个月。治疗结束后2组疗效比较中，观察组81.3%的愈显率明显高于对照组62.5%的愈显率,组间差异具有统计[38]学意义(P＜0.05)。张世忠以自拟祛痹汤加减治疗该病60例,取得了88.3%有[39]效率。吴林生等认为本病发病率高且症状多种多样，在传统的行痹、痛痹、着痹、热痹4种痹基础之上,又提出瘀痹、郁痹、虚痹(包括肝气不足、肝肾两亏),对痹症证型进行了丰富补充，治疗时分别给予防风汤加玉屏风散、仙桃丸合乌术散(《普济方》)加味、四妙散加味、白虎加苍术汤、络效灵丹(《医学衷中参西录》)加味、白芥子散(《证治准绳》)加减、白芍甘草汤加味、健步虎潜丸进行治疗，121例膝关节骨性关节炎患者依上述方法进行辨证论治,总有效率达87.6%。[40]韩勇应用骨痹汤(组成:白芍30g、木瓜15、川牛膝15g、红花12g、蜈蚣2条、白芥子15g、山甲(先煎)6g、皂刺15g、连翘18g、熟地15g、川断18g、补骨脂15g、独活12g、甘草9g)加减治疗本病25例,总有效率达92%。3.1.3.5从痰瘀论治:叶天士·《临证指南医案·痹》曰:“《经》以风寒湿三气合37 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文而为痹，然经年累月,外邪留著,气血皆伤,化为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣。”指出痹证日久气血皆伤，气虚则血行迟缓，化痰化瘀，痰瘀互相搏结,聚于关节、[41]经络，致使关节拘急不利。故在治疗痹证时,严培军等从痰瘀水论治膝关节骨性关节炎176例,以活血化瘀、祛痰利水为治则，方药如下：川芎、鸡血藤各15g,茯苓、丹参、红花、陈皮、白术、半夏各10g,白芥子6g。2周为1疗程，治疗l至3个疗程不等,治疗结束后进行系统性的疗效评定，总有效率达95.45%。李西[42]海等主张从痰瘀论治膝关节骨性关节炎，将100例患者随机分为治疗组50例和对照组50例，治疗组给予化瘀祛湿中药（组成：制半夏、巴戟天、制胆南星各12g,川芎、怀牛膝、当归、杭白芍各9g,苍术、黄芪、羌活、延胡索、独活各6g）治疗，对照组给予口服扶他林片和维生素C治疗，治疗后进行系统性疗效评价，治疗组疗效明显优于对照组。3.1.4经典方施治经典方因其组方严谨、配伍精当等优点受到了广大医家的推崇，因其确切的[43]疗效目前也广泛用于膝关节骨性关节炎的临床治疗。赵风歧以加味当归四逆汤（组成：当归、桂枝、通草、细辛、白芍、炙甘草、大枣各9g，怀牛膝10g，徐长卿18g，黑老虎30g，生姜4片）治疗膝骨性关节炎60例，疗效显著。陈廷学[44][45]等运用独活寄生汤加减治疗膝骨关节病均取得满意的疗效。焦军等采用六味地黄汤治疗膝关节骨性关节炎患者80例，结果痊愈49例，显效19例，有效10[46]例，无效2例，总有效率达97.5%。高玉会等以独活寄生汤加减（组成：桑寄生、茯苓、干地黄各20g，杜仲15g，独活、川牛膝、白芍、当归、川芎、防风、肉桂、甘草各10g，细辛3g）治疗本病60例,总有效率达55%，明显高于以双氯芬酸钠缓释片口服治疗的对照组47%的有效率。3.1.5自拟方施治很多医家根据对前人经验的总结以及自己临床经验的积累，创制出了一些临[47]床疗效确切且安全可靠的自拟方，通过文献查阅现综述如下：张涛等采用虫药五味乌头汤（组成:白花蛇10g，蜈蚣10g，蜣螂4g，全蝎3g，土鳖虫10g，制川乌、制草乌(先煎)、独活、防己、制胆南星(先煎)、桃仁、当归、红花各10g，炙乳香、炙没药各6g，丹参、炒白芍各30g，生地黄20g，川牛膝15g）治疗膝关节骨性关节炎患者395例，治疗时间为1个月，治疗结果:总有效率达90．63%。38 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文[48]齐立卿等对337例膝关节骨性关节炎患者进行随机对照研究，治疗组183例内服养元柔肝汤治疗,对照组154例口服普立胶囊。治疗组总有效率达92.35%,明[49]显优于对照组78.57%的总有效率。刘太建等以温阳散寒止痛、补益肝肾立法，予风湿定痛汤（组成：制川乌、制草乌、秦艽、威灵仙、丹参、川芎、鸡血藤、乳香、没药等）治疗膝骨性关节炎296例,疗效显著，总有效率达91.0%。3.2中医外治法《理瀹骈文》云:“外治之理,即内治之理；外治之药,即内治之药,所异者法耳”。膝关节骨性关节炎的外治法主要是将相关药物制成外洗汤剂、药膏、膏药、针剂等各种不同的剂型或采用针灸等疗法以及各种仪器,直接用于患肢特定部位,以发挥活血化瘀行气,舒筋活络等作用,达到祛除病邪目的的方法。综述相关文献，祖国医学用于治疗膝关节骨性关节炎的外治法主要有以下几类：3.2.1药酒搽擦法《素问·血气形志篇》曰:“经络不通,病生于不仁,治之以按摩醪药。”醪药即按摩时涂搽于局部的药酒,搽擦药可直接涂搽于伤处,起到活血化瘀、通络止痛[51]等作用。临床上较为常用的有红花油、正骨水、活络油膏等。郑树全等将80例膝关节骨性关节炎患者随机分为治疗组40例和对照组40例，治疗组以自拟酒痛方（组成：威灵仙30g，杜仲、茜草、、山茱萸、木瓜、怀牛膝、三棱、莪术、全蝎各15g，制川乌、制草乌、乌蛇、炙甘草各10g，以白酒二斤浸泡24小时）搽擦，对照组以扶他林软膏外用，治疗后治疗组在膝关节疼痛评分以及JOA膝关节功能评分方面均优于对照组。3.2.2中药敷贴法中药敷贴是将制成不同剂型的药物直接敷贴在发病部位,使药力发挥作用。敷贴药以药膏、膏药和药散最为常见。《千金方》、《医学正传》等医籍对此治疗[52]方法均有较为详细的记载。贺翎等以复方骨痹通膏（组成：伸筋草、透骨草各20g，威灵仙18g，当归、骨碎补、木瓜、萆薢、紫草各15g，红花、桂枝、独活各12g,川芎、赤芍、独活、防风、血竭、乳香、没药、生南星、生川乌、生草乌、生马钱子、细辛、甘草各10g）外敷治疗膝关节骨性关节炎患者40例，采[53]用WOMAC骨关节炎指数评分标准进行疗效评价，有效率达96%。孙香林对90例膝关节骨性关节炎患者采用黄柏五味膏(组成：黄柏、乳香、栀子、冰片、金39 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文银花)治疗，并将30例列为对照组以扶他林软膏进行治疗，结果治疗组有效率达[54]95.56%，对照组有效率为70%，黄柏五味膏疗效明显优于对照组。汪利合等对72例膝关节骨关节炎患者进行随机对照研究，治疗组以消瘀定痛散（组成：薏苡仁、泽兰、苍术、大黄、黄柏、薄荷、三七、川牛膝）外敷治疗，对照组以扶他林乳胶剂外涂治疗，治疗结束后采用系统性临床评价，治疗组疗效明显优于对照组。3.2.3中药熏洗法熏洗疗法是将药物煮水后对患肢进行薰洗的方法，药物可以通过蒸汽的渗透作用直接作用于病变局部，因其具有“舒筋通络、由表透里、内病外治、发汗而[55]不伤营卫”的特点而广泛应用于临床膝关节骨性关节炎的治疗。齐益芳用中药熏蒸法（组成：延胡索、伸筋草、丹参、金刚藤、鸡血藤、王不留行各30g，威灵仙、独活、木瓜、蚕沙、川牛膝、红花各15g）对46例膝关节骨性关节炎患者进行治疗，经过1～2疗程的治疗，8例治愈，27例显效，9例有效，2例无效，[56]治疗总有效率达95.7%。吴广文等将110例膝关节骨性关节炎患者随机分为治疗组（海桐皮汤熏洗，组成：川椒15g，海桐皮、透骨草、乳香、没药各10g，当归7.5g，红花、川芎各5g，防风、威灵仙、白芷、甘草各4g）55例和对照组（扶他林乳剂外用）55例，治疗1月后进行系统性疗效评价，结果治疗组控显率达57.45%，总有效率达95.74%，对照组控显率达37.0%，总有效率达78.3%，治疗组疗效明显优于对照组。3.2.4中药穴位注射穴位注射又称“水针”，是选用中西药物注入相关穴位以治疗疾病的一种方[57]法。于培俊等将60例膝关节骨性关节炎患者随机分为治疗组（川芎嗪穴位注射)和对照组(封闭疗法)各30例,治疗后经系统性疗效评价，治疗组总有效率达[58]86.67%,对照组总有效率为73.33%,治疗组明显优于对照组。周晓勇采用复方红花注射液穴位注射（取穴:鹤顶、膝眼）对30例血瘀气滞型膝关节骨性关节炎患者进行治疗，治疗后进行系统化疗效评定，总有效率达87%，证明复方红花[59]注射液能较好缓解膝关节骨性关节患者的症状。华玉平等以舒血宁注射液进行穴位（取穴：阿是穴）注射治疗膝关节骨性关节炎患者30例，采用VAS和WOMAC膝关节评分量表进行疗效评价，结果显示：舒血宁注射液穴位注射能较好的改善40 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文患膝功能，疗效显著。3.2.5中药离子导入法中药离子导入法是用直流电电场（或低频脉冲电场）的作用，将中药液中的分子电离子，并使其经皮肤或粘膜进入人体的一种治疗该方法，具有活血化瘀、[60]软坚散结、抗炎镇痛等作用。毕晓杨等对46例膝关节骨性关节炎患者采用祛痛消肿液离子导入法进行治疗，每次导入5mL，每日1次，10次1疗程，治疗1～1.5个疗程后进行系统性疗效评价，结果显示该疗法能明显缓解患膝关节疼痛、肿胀[61]等相关症状，显著改善关节活动度。卢心宇采用中药（抗骨质增生液，组成：川乌、草乌、乳香、红花等）离子导入法，治疗膝关节骨性关节炎患者33例，治疗结束后进行系统性疗效评价，结果显示：该疗法疗效显著，可以有效地改善患[62]膝关节疼痛、肿胀等症状，能促进膝关节功能的恢复。张志刚等将120例患者随机分为中药离子导入组68例和西医常规治疗组52例进行对照研究，治疗组采用中药（组成:制川乌头、制草乌头、生麻黄、桂枝等）离子导入治疗，对照组予尼美舒利片口服治疗，疗程均为1个月，治疗结束后进行疗效评定，治疗组总有效率为92.65%，明显优于对照组73.08%的总有效率，组间有效率比较差异极显著（P〈0.01）。3.3中医非药物外治法治疗3.3.1针灸疗法目前治疗膝关节骨性关节炎的方法多种多样,针灸疗法在治疗膝关节骨性关节炎上取得了较好的成效,因其无毒副作用、经济实用、操作方便、患者依从性好等特点目前广泛应用于临床,针灸疗法在有效改善膝关节功能、减轻患者痛苦、提高患者生活质量等方面有着较为重要的临床价值。3.3.1.1针刺法针刺法是运用各种不同的针具刺入腧穴，或刺激腧穴、经络，以达到防治疾[63]病的方法。翁艳等对60例该病患者进行随机对照研究，治疗组30例采用针刺膝后五穴（主穴:委中。配穴:委阳，对委阳，合阳，上合阳）治疗，对照组30例采用口服双氯芬酸钠缓释胶囊进行治疗，治疗结束后经系统性疗效评价，治疗组在关节活动度、相关症状及体征等方面均优于对照组，治疗组总有效率达[64]93.33%,对照组总有效率76.67%，组间对比有显著差异。邱玲等将64例患者41 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文进行随机对照研究，针刺组(33例)采用患膝关节压痛点周围围针4至8根针或关节肿胀处围针,配合针刺经外奇穴、足三里、上下膝眼、阳陵泉，治疗结束后进行系统性疗效评价，针刺组有效率78.8%,对照组有效率51.5%，组间疗效对比[65]有显著性差异(P＜0.05)。戴中等以针刺疗法治疗膝关节骨性关节炎患者73例，选穴：梁丘、足三里、犊鼻、阳陵泉、阴陵泉等，治疗后进行系统性疗效评价，结果示：针刺治疗不仅能显著改善膝关节骨性关节炎患者关节疼痛等症状而且能恢复患膝关节活动度。3.3.1.2灸法灸法主要是借灸火的热力给人体以温热性刺激,通过经络腧穴的作用,以达到防治疾病目的的一种方法。祖国医学认为灸法能起到温通经脉、温补肝肾、散寒除湿、调节人体阴阳平衡的目的。《灵枢·官能》曰:“针所不为,灸之所宜”。对于有些病症，针刺治疗效果可能有限，若改用灸法常能获得较好的疗效，正如[66]《医学入门》云:“凡病药之不及,针之不到,必须灸之”。李宁等以灸法（取穴：腰阳关，犊鼻穴）配合运动疗法治疗膝关节骨性关节炎患者25例，有效率达100%。[67]蔡海燕等取神阙穴进行隔盐灸治疗膝关节骨性关节炎一例，疗效显著。有研究[68]者对105例膝关节骨性关节炎患者进行随机对照研究，艾灸组39例，电针组44例，西乐葆组22例，治疗4周后进行系统性疗效评价，艾灸组膝关节功能改[69]善明显，优于其余两组。付勇等以无痛化脓灸疗法对34例膝关节骨性关节炎患者进行治疗，治疗后进行系统性功能评价，有效率达97.06%。3.3.1.3针刀疗法小针刀疗法是在中医理论指导下，吸取现代西医及自然科学成果,再加以创造而成的一种疗法。具有疗效好、见效快、疗程短、无毒副作用、适应范围广等[70]优点，深受广大患者欢迎。王庆甫等以小针刀疗法治疗膝关节骨性关节炎患者42例，治疗结果：优良率为64.3%，有效率为83.3%，很好地改善了患者膝关节[71]的活动度。牛时计将80例本病患者随机分为治疗组和对照组各40例，治疗组采用小针刀治疗，对照组采用膝关节关节腔内玻璃酸钠注射治疗,每周行关节腔注射玻璃酸钠注射液2ml:20mg/支,5次为1疗程，5周后进行系统性疗效评价。结果:经过统计学处理及临床疗效评价，治疗组总控显率为75.0%,对照组总控效率为55.0%,经统计学处理P<0.05,证明小针刀治疗疗效明显优于关节腔内玻璃42 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文[72]酸钠注射治疗。朱汉章等采用针刀治疗膝关节骨性关节炎30例，采用疼痛视觉模拟评分法、关节功能分级评分法等对患者进行长期随访，结果:两年后疼痛明显下降，疗效评判为优者所占比例为34.5%,良者60.0%,好转者5.5%,总有效率为100%。关节功能完好率2年后随访为70.9%,较治疗结束时的67.6%有所提高，膝关节治愈率2年后随访为56.7%较治疗后提高了3.4%。说明针刀疗法治疗该病有较好的远期疗效。3.3.2推拿按摩法推拿按摩手法具有活血化瘀、舒筋活络、松解粘连、滑利关节等作用。谢培[73]钧用推法、拿法、点按风市穴、点按血海穴、松髌法、点压犊鼻穴等多种手法相结合的治疗方法治疗膝关节骨性关节炎患者28例,经治疗显效10例,良效6[74]例,有效9例,无效3例,总有效率达89%。杜妤将60例膝关节骨性关节炎患者随机分为治疗组和对照组各30例,治疗组采用温养手法进行治疗,对照组采用针刺治疗,两组患者治疗同时均配合膝关节功能锻炼,1周为1疗程,治疗4周后两组临床疗效对比发现治疗组控显率为53.33%，总有效率为76.67%，对照组控显[75]率为36.67%,总有效率为63.33%，治疗组疗效明显优于对照组。石宇雄等采用按揉法、推磨髌骨法、点穴拨筋法、搓法等推拿手法配合患膝关节功能锻炼的方法治疗本病76例,治疗后系统性疗效评价结果显示：临床治愈52例，显效16例，有效5例，差3例，总显效率达89.4%。3.3.3中医综合疗法从祖国医学来讲膝关节骨性关节炎病因病机比较复杂且症状体征各异,治疗时单纯采用某种内、外治法常常难以达到理想的治疗效果。内、外治法合用可全面兼顾，提高治疗效果。《万氏秘传外科心法》提出:“内服汤药,外贴膏药,内外交攻,表里并治,痹可愈矣”。内外合治的中医综合疗法目前在临床上应用广泛。[76]林琳等对60例患者进行随机对照研究，治疗组30例采用补肝肾强筋骨基础方与针灸（取穴：患侧足三里，三阴交，阳陵泉，鹤顶，阴陵泉，内外膝眼）治疗，对照组30例予盐酸氨基葡萄糖胶囊口服治疗，治疗后治疗组有效率97%明显高[77]于对照组的77%，两组疗效比较差异显著（P<0.05）。薛树军等给予补肾活血汤加减口服，配合中药熏洗(桑枝、伸筋草、海桐皮、透骨草、宽筋藤各30g，[78]乳香、没药各15g)，总有效率达87.5%。周敬蓉将56例本病患者随机分为两43 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文组，每组28例，治疗组采用独活寄生汤加减配合温针灸（取穴：血海，膝眼，内、外足三里，，阳陵泉，膝阳关，丰隆）治疗，对照组采用口服塞来昔布胶囊治疗。经治疗观察组患者总有效率为96.42%，对照组总有效率为82.14%，差异[79]具有统计学意义（P<0.05）。银波等采用中医综合疗法（针刺膝眼、阳陵泉、血海、太溪、束骨等穴位，配合捏拿法,运膝法,抱膝按揉法,牵拉关节松动法等手法，TDP照射，同时准确辨证后肝肾亏虚型给予金匮肾气丸加减治疗,气滞血瘀型给予舒筋活血丸加减治疗，局部加用火罐进行治疗，风湿型给予独活寄生丸加减治疗，局部加用火罐治疗）治疗本病30例，结果治愈13例，显效7例，无效4例，总有效率达86.6%。4讨论祖国医学认为肝肾亏虚、感受风寒湿热诸邪、过度劳损、外伤等为膝关节骨性关节炎发病的原因，肝肾亏虚,精气血津液虚损是该病发病的内因,即根本原因，外因则为风寒湿热诸邪气、过劳及外伤,“痰”、“瘀”为膝关节骨性关节炎发生发展过程中所产生之病理产物，而且也是该病发展甚至加重之病因。该病的病因病机之本是肝肾亏虚,精亏血少,之标是诸外邪入侵、痰凝血瘀及经脉涩滞不通等。所以，该病实为“本虚标实”之证，是内因与外因协同作用所致。具体病因如下:①肝肾亏虚:先天不足,后天充养不足或年老体衰,以致肝肾亏虚,精血匮乏，无法发挥应有的濡养筋脉骨骼的作用,肝肾不足则正气亦虚，致使邪气乘虚而入,导致经脉阻塞不畅,不通而痛，诱发本病；②感受外邪:素体虚弱,正气不足，不足以抵御外邪侵袭,则风、寒、湿邪直中肌肤,伤及筋骨,侵蚀关节,造成关节活动不利，甚至萎废不用；③气血亏虚：久病患者、妇人产后或外伤失血后气虚血亏，致使腠理失其致密，门户大开，外邪得以乘虚而入，直中筋肉骨节而诱发痹证；④蕴热于内:体内阴阳平衡失调,气机失调，阳热之气郁闭于内，阳气偏亢,感邪而发为热痹，致使病变肢体局部红肿热痛，关节活动不利；⑤痰湿瘀血:饮食失节,脾胃受损,脾胃失于健运，津液滞留体内而化为痰，痰湿阻滞经络,有碍经络的通畅和气血的运行,则经络不通、气滞血瘀，血滞成瘀，津停成痰,痰与瘀阻滞经脉，必致局部结节、关节活动不利等症；⑥过劳、外伤：过度劳损则伤及气血、筋骨，内而五脏六腑，外而四肢百骸均可受累，久立、久行或跌扑损伤,则可直接损伤筋骨,致局部气血亏耗、经脉滞涩不利，血瘀气滞,便为肿痛，直接导致痹44 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文证发生，致使相关部位出现疼痛和功能受限等症状。祖国医学在治疗骨关节炎方面有其独特的灵活性和多样性等特点，并且有着确切的疗效。临床上较为常见的内治法主要有补肾活血法、活血化瘀法、益气养血法、祛风除湿法、温经散寒法、化痰软坚法等,较为常见的剂型有汤剂、丸剂等；外治法种类繁多，有中药汤剂熏洗、药酒涂搽、膏药外敷、中药离子导入、针灸、中药穴位注射、推拿按摩手法、针刀等；中医综合疗法也应用广泛切种类繁多。中医关于该病的治疗方法众多且大多数疗法具有以下特点：费用低、较为简便、可操作性强、副作用小、病人依从性好、适合长期治疗等,不仅有较好的局部治疗作用,而且兼有全身综合调理的作用,与骨性关节炎的病情特点相契合,但仍有其不足之处，具体如下：1.辨证分型方面：中医辩证分型较为混乱，缺乏统一标准，且证型间多有重叠,严格区别开来存在困难；2.临床诊疗标准及疗效判定标准方面：多数研究的临床诊疗标准及疗效判定标准均不统一,容易造成治则治法、方药、疗效之间对比的混乱；3.课题的设计方面：有些课题设计上存在问题，缺乏合理性,且有些研究样本量较小,很难从统计学角度说明问题；4.治疗用药的选择方面：绝大部分以复方药为主,方药组成较为复杂,无法重点突出有效的药物。因此,在膝关节骨性关节炎今后的科学研究中我们应制定一个科学合理且公认、统一的证型分类标准和疗效判定标准,尽可能提高课题设计的科学性和合理性,组方遣药时尽可能突出重点用药,尽可能提高课题的可比性，使课题科学、实用且可信,进而规范膝关节骨性关节炎的临床研究和实验研究,为新思路、新方法的产生打下坚实的基础,为新药物以及剂型的开发、改进提供确切的依据和有力的指导。45 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云南中医学院2015届硕士研究生学位论文附录知情同意书请您仔细阅读下列内容，如果您同意参加该临床试验研究，请您在知情同意书上签名。1．本课题研究单位：云南省中医医院/云南中医学院第一附属医院。2．本课题研究的目的是评价中医药在防治膝关节骨性关节炎的疗效及其优势探讨，对其作用机理做进一步研究，同时对疗效的相关影响因素进行研究。3．本课题研究采用的治疗方法为目前临床治疗膝关节骨性关节炎的安全有效的治疗方法。本试验采取开放性试验设计，根据您的意愿分配到中药治疗组（骨痹合剂）或西药对照组（双醋瑞因）。所采取的检查和治疗措施是临床已经广泛应用且安全有效的手段。分别于治疗前、第4周、第8周、第12周在症状、体征、关节功能、中医症候等方面进行评价，并与治疗前后进行患膝关节MRI检查，评价治疗前后关节软骨厚度情况。采用量表评分观察疗效，在试验过程中请您严格按照医嘱及时进行检查和治疗，以使试验结果真实有效。其试验设计是严格按照循证医学的规范要求进行的，实施治疗的医师均为有着多年丰富临床经验的执业医师。4．在本项研究中要进行常规的体格检查和影像学检查，如果符合试验的入选标准，将进入本研究项目中，接受治疗，治疗期间需定期到医院进行随访，并需如实向您的主管医师反映自己治疗后的真实情况，治疗结束后，并做相应的检查。为了更好地评价本治疗方法的价值，在项目研究期间不得同时采用其它相关治疗方法。您的主管医师会回答您有关诊治方面的所有询问。如出现任何不适，主治医师会及时判断并对症治疗，保护您的安全，如果出现严重不良反应，研究者会立即与项目负责人联系并予以解决。5．本研究采取自愿参加的原则，您有权利选择参加或不参加本试验。您可以在任何时间退出本试验而无需任何理由，不会因此影响您的其他正常治疗。但希望您在无特殊原因的情况下一定完成本次研究。您无论在何种情况下退出，请务必告诉您的主管医师。51 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文6．在研究期间的所有资料归项目组和研究者所有，项目组和研究者保护受试者的隐私权，但在有关部门需要时，有使用这些资料的权利。患者承诺：我已经了解本次研究的目的、意义、具体研究方法、可能的获益和风险。同意参加本次研究，将严格按照研究要求与临床医师配合，按时复诊，及时报告任何不适，若发生确与本试验有关的不良反应时，可获得及时和必要的治疗。患者签名：日期：年月日医师签名：日期：年月日52 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文附表1疼痛评分012345678910VAS疼痛评分表注：0级表示无疼痛，10级表示能够想象到的最严重的疼痛；1-3级表示轻度疼痛，但仍可从事正常活动；4-6级表示中度疼痛，影响工作，但能生活自理；7-9级表示比较严重的疼痛，生活不能自理；10级表示剧烈疼痛，无法忍受。附表2WOMAC评分表1WOMAC骨关节炎评分表部分内容A部分（关节疼痛程度）1平地行走2上下楼梯3夜间躺在床上时4坐或躺着5直立站着B部分（关节僵硬程度）6早晨醒来后关节的僵硬程度7白天坐、躺或休息后关节的僵硬程度C部分（日常生活的困难程度）8下楼9上楼10从椅子上站起来11站立12弯腰拾物13平地行走14上下小汽车15购物53 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文16穿袜子17起床18脱袜子19上床20出入浴缸21就坐22使用坐便器23重家务劳动24轻家务劳动表2各项得分表答复评分没有困难0轻微1中等2非常3极端4注：1.总分最小值为0分，最大值为96分。2.疼痛总分最小值为0分，最大值为20分。3.晨僵总分最小值为0分，最大值为8分。4.身体功能总分最小值为0分，最大值为68分。54 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文表2WOMAC健康调查表本量表直接关系到我们正确掌握您的病情，请认真填写！在以下各种情况下，您的膝关节的疼痛没有轻微中等严重非常严程度疼痛的的的重的在平地行走的时候上下楼梯的时候晚上在床上睡觉的时候坐着或者躺着的时候站立的时候没有轻微中等严重非常严僵硬的的的重在您早晨刚醒的时候，您的膝关节的僵硬程度如何白天，在您坐着、躺着或者休息以后，您关节的僵硬程度如何在以下各种情况下，您感觉困难程度如没有轻微中等严重非常严何困难的的的重下楼梯上楼梯从椅子上站起来的时候站立弯腰在平地行走上、下汽车购物穿鞋、袜起床脱鞋、袜上床躺下的时候进、出浴缸的时候坐着坐马桶或者站起的时候干比较重的家务活干比较轻的家务活55 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文附表3中医症候评定表患者基本信息姓名性别年龄日期编号膝骨性关节炎中医症候评定表症候指标正常轻中重治治疗疗前后疼痛0分：无2分：偶有或4分：膝关节6分：膝关节仅活动时疼疼痛影响工作疼痛剧烈，影痛但不影响休息响工作及休息肿胀0分：无2分:局部组4分:膝关节肿6分:膝关节织织轻度肿胀明显严重肿胀,皮胀肤紧绷功能受限0分：无2分:功能稍4分:功能明显6分:功能严受限，能从事受限,工作和重受限，基本一般活动生活有一定困丧失局部功能难压痛0分：无1分:局部按2分:局部按压3分:局部按压时疼痛,但时表情痛苦,压时躲避能忍受者难以忍受腰膝酸软0分：无1分:偶有腰2分:过劳后觉3分:腰膝酸膝发软，稍事腰膝酸软软持续，嗜卧,休息后恢复影响工作生活耳鸣0分：无1分：偶有2分:经常出现3分:持续出现面色晦暗0分：无1分:轻2分:中3分:重头晕0分：无1分:轻2分:中3分:重舌象0分：正1分:异常常脉象0分：平1分:异常脉证候积分记录者：56 云南中医学院2015届硕士研究生学位论文致谢首先，向导师王琦教授致以最衷心的谢意和崇高的敬意，非常感谢王老师在研究生阶段从学习、工作以及生活等诸多方面对我的关照和教导。王老师高尚的人格、渊博的知识、严谨的治学态度、朴实无华的工作作风和无私奉献的工作热情,在做人、治学等诸多方面给了我巨大的影响,令我受益终生。感谢包可教授、黄利昆教授及云南中医学院第一附属医院（云南省中医医院）骨科各位老师在完成课题过程中给予的指导和帮助！感谢汤逊教授、李彦林教授、董玮教授的指导！感谢我的师弟、师妹们以及217宿舍的室友们对我的帮助和支持！感谢研究生科的各位老师三年来对我的热情帮助、关心和支持！特别向默默支持我学习和工作的家人表示感谢！57
