慢性肾脏病患者盐摄入量现况调查及影响因素分析

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硕士学位论文论文题目：慢性肾脏病患者盐摄入量现况调查及影响因素分析作者姓名：叶星星指导教师：张红梅学科专业：护理学临床护理学所在学院：护理学院提交日期年月 浙江中医药大学研究生学位论文原创性声明本人郑重声明：本人所提交的学位论文是本人在导师的指导下，进行的研究工作及取得的研究成果。除文中已经加以标注引用的内容外，本论文不包含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明和致谢。本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名：，！果签字日期：年月；日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解浙江中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，同意浙江中医药大学保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权浙江中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。本学位论文属于、保密口，在年解密后适用本授权书。、不保密口。请在以上相应方框内打“”）学位论文作者签名：叫指导教师签名：飞签字日期月巧日签字日期：狄阵月 缩略词表中文摘要前言—、绪论―研宄背景膳食盐摄入对慢性肾脏病的影响有关慢性肾脏病患者限盐量的问题慢性肾脏病患者盐摄入量的评估方法慢性肾脏病患者国内外限盐现状描二）研宄目的和意义二、研宄方法一）二）研宄内容慢性肾脏病患者盐摄入量现况调查慢性肾脏病患者盐摄入量影响因素的研究三）研宄场所四）资料收集方法五）数据处理与统计分析六）政策伦理要求七）量控制技术路线三、研宄结果一）一般资料情况二）盐摄入量情况三）盐阈值状况四）盐摄入量的影响因素社会人口学特征及疾病因素与盐摄入量的相关性 2.嗜盐程度盐阈值与盐摄入量的相关性限盐相关问卷调查结果五）典型个案、舰慢性肾脏病患者限盐现状不理想二）社会人口学特征及疾病因素对盐摄入量的影响三）嗜盐程度盐阈值对盐摄入量的影响四）限盐知识、意愿、行为及社会心理因素对盐摄入量的影响研宄结论二）研宄创新点和局限性三）对未来的研究建议参考文献附图附：驗 縮略词表缩略词英文全称中文全称慢性肾脏病终末期肾脏疾病体重指数估计肾小球滤过率血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂 中文摘要慢性肾脏病患者盐摄入量现况调查及影响因素分析目的调查患者的盐摄入量情况，并探讨其相关影响因素，为临床指导患者限盐饮食及后期的干预研宄提供依据。方法选取年月至年月在杭州市中医院肾内科个病区收治入院的患者作为研宄对象。采用尿钠测定法评估患者盐摄入量。影响因素研宄主要收集患者社会人口学资料及个体嗜盐程度盐阈值、相关临床资料，并设计半开放式限盐相关调查问卷，以进一步探究影响患者限盐的主客观因素。结果（共纳入例患者，来自浙江省个地区。尿钠为平均（土。尿钠患者例（占其中例尿钠占而的例患者中，有例大于占。以尿肌酐校正后，尿钠肌酐为，平均，。尿钠肌酐患者例（占其中例尿钠肌酐占，而上的例患者中，有例大于。患者盐阈值平均为±，其中低盐阈例、中盐阈例、高盐阈例，分别占、和。多元线性逐步回归分析显示，患者的、性别、年龄、尿蛋白、、居住地城市农村、有无自觉症状包括乏力、恶心、纳差、腰酸腰痛等与尿钠具有线性回归关系，决定系数，其中，越高患者尿钠排泄越多，男性患者尿钠排泄高于女性，年龄负岁患者尿钠排泄高于岁者，尿蛋白患者尿钠排泄高于勺者，患者尿钠排泄高于〖者，城市患者尿钠排泄高于农村者，无自觉症状患者尿钠排泄高于有自觉症状者。期患者的盐阈值与尿钠具有相关性但随着肾功能减退，期患者的尿钠与盐阈值相关性则减弱或消失。（半开放式问卷调查显示，有患者表示有限盐意愿，但用控盐勺限盐的仅占，选购食品时关注标签纳含量的仅有，且仍有半数以上的人食脆制品；患者知道肾病需减少盐摄入，但却不知限盐剂量；有患者由于限盐影响其整个生活方式而难以坚持；家属表示赞成并愿意参与低盐饮食，但真正与患者一起清淡饮食的仅占。通过开放性问题，我们发现患者的心理因素对盐摄入量也存在影响。 结论（多数患者限盐状况不理想，还存在着两种极端现象，即过度限盐和过高摄盐。（除人口学特征、性别、年龄、居住地城市农村以外，疾病本身轻重程度也是影响盐摄入量的主要因素，包括尿蛋白、、有无自觉症状。（患者在限盐过程中存在限盐意愿与行为不一致现象，这与患者限盐知识、限盐技巧、社会心理因素及家庭支持等主客观因素有关。（患者盐阈值高于普通人群，当使用盐阈值评估患者的盐摄入量时需审慎。主题词慢性肾脏病，盐摄入量，现况调查，影响因素，限盐，尿钠 ABSTRACTSaltintakeanditsinfluencefactorsamongpatientswithchronickidneydisease：，，土，’，土，，，，，，， betweensaltthresholdand24hurinesodiumexcretionamongthepatientswhoseeGFRaboveorequalto60ml/min(r=0.118,P=0.027)，，，，，，，， 前言慢性肾脏病，是一种症状隐匿且病情呈持续进展的慢性疾病，在全球的发病率为左右，并呈逐年上升趋势，是危害公众健康的多发病和常见病。我国年全国横断面调查显示，岁以上成人患病率为据年报告显示，浙江地区的总患病率己达。早期就诊率低、治愈率低、预后不良、并发症多，且医疗费用昂贵，若不对之进行有效的干预治疗，逐渐发展成的终末期肾脏疾病不但严重威胁患者的生命和健康，还将给个人、家庭和社会带来沉重的心理和经济负担。促进病情进展的因素有很多，如高血压、蛋白尿、氧化应激、高盐摄入等，其中高盐摄入是一个可通过饮食干预而改变的潜在危险因素。在我国古代《黄帝内经》中，早就有“盐入肾”及肾风病（相当于现代的慢性肾脏病）的记载，至唐代《外台秘要》治“肾风”水肿更有“勿有盐食之、忌咸粘、脂腻”、“慎盐酱五辛”和“始终一切断盐”的告诫。在现代医学中，盐摄入与病情进展之间的关系仍备受中外肾脏病学者的关注。高盐摄入不利于肾病治疗及预后，有研宄表明，尿钠肌酐每增加，肾病发展至的风险就增加倍，增加了患者的肾脏替代治疗及死亡风险高盐摄入引起肾损害的途径有很多，如升高血压、破坏血压昼夜节律，增强肾脏氧化应激、炎症反应，增加尿蛋白排泄及肾脏促硬化因子产生等，相反，限盐具有肾保护作用，它可减小上述不利因素的作用且还有优化血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体措抗剂等药物的降尿蛋白功能，，因此，对于患者来说，它是一种简便、经济的临床治疗方法。目前，大多针对患者营养管理的指南建议每天钠摄入低于然而国内外调查数据显示，肾病患者膳食限盐情况并不理想，，，国外大多研究数据显示，患者平均尿钠在之间，限盐依从率仅为°，，°，国内的患者调查数据显示，其尿钠在之间，限盐依从率为左右，，。关于肾病患者盐摄入量调查方面的研宄我国目前还较少，且大多数患者为何会限盐依从性低，其相关因素探讨也寥寥无几。了解患者的盐摄入量现状是肾科医护人员指导患者合理限盐饮食的重要前提，也可为今后的临床限盐千预提供依据，进行相关的影响因素分析有助于提高患者限盐依从性，基于上述目的，本文开展了此项调查研宄。 2 一、绪论研究背景年，美国肾脏病基金会的慢性肾脏病及透析临床实践指南首次对作出了定义和分期】。定义：（肾脏损伤肾脏结构或功能异常个月，伴有或不伴有肾小球滤过率，的降低，其可表现为以下两种情况之一：①异常的病理学改变；②出现肾损害的标志，包括血或尿成分异常，或者影像学检查异常。（个月，伴有或不伴有肾脏损害。目前，的估算，是评价肾功能的最好指标。指南根据将分为期，期：期：期：期：期：或透析。在的发病原因中，我国最主要是原发性慢性肾小球肾炎，而国外如美国以糖尿病和高血压为主。当前，是世纪严重威胁人类健康的疾病之一，据年调查数据显示，我国患者人数约达万人，岁以上成人总患病率为，己接近于全球的患病率约。因此，早期发现并进行有效的千预治疗以延缓病情进展对于患者来说至关重要。目前，肾病的治疗方法有饮食营养治疗、药物治疗以及肾脏替代治疗透析或肾移植。饮食营养作为肾病治疗的重要组成部分，越来越被受到重视，它是药物及肾脏替代治疗的基础治疗，始终贯穿于—、二、三级预防的治疗措施中。在饮食营养治疗中，盐摄入与肾病之间的关系是研究热点之一。研究表明，限盐饮食对减小肾病进展至风险，延缓病情进展，提高患者生存率具有极重要的意义且低盐饮食现在临床上已被视为一项重要的肾病治疗措施，以医嘱形式被实施。膳食盐摄入对慢性脏病的影响有研宄表明，患者尿钠肌酐排泄每增加’肾病发展至的风险就增加倍，促使患者肾脏替代治疗及死亡风险增加。高盐摄入可经多种途径损害肾脏。是引起肾纤维化的一种关键因子，摄盐过多可使之生成增加并增强其信号转导作用来加速肾硬化及纤维化。等通过给予雌性转基因大鼠盐饲料时，发现该组大鼠肾脏产生较正常盐饲料组显著增加，并且尿蛋白 肌酐比值也显著较高。电镜观察显示，蛋白尿大鼠发生肾动脉管周和肾间质纤维化，且近曲小管上皮细胞出现超微结构重塑。但是，盐词料饮食并未引起该种大鼠的肾脏氧化应激标志物硝基酪氨酸及活性氧物质生成显著增加。该研宄证实了高盐摄入具有使升高而致肾损害的作用，且独立于氧化应激。刘燕等观察正常盐饮食和高盐饮食对雄性大鼠肾脏的影响，结果显示高盐促使大鼠肾纤维化的主要最终共同通路的及蛋白质表达都显著增加，与此一致，高盐组大鼠的肾小球及肾间质纤维化指数显著增高，且尿微白蛋白亦显著增加，而内生肌野清除率降低。此外，胶原蛋白和纤连蛋白是导致肾脏纤维化的两种主要细胞外基质蛋白，有研宄表明限盐饮食可改善阿霉素大鼠肾脏这两种物质表达的显著增加，延缓了肾纤维化进展。氧化应激是高盐摄入致肾损害的另一种途径。等研究发现，高盐饮食雄性自发性高血压大鼠肾皮质氧化酶组成部分。蛋白和一氧化氮合酶表达均较对照组显著升高。同对照组相比，高盐组大鼠的尿蛋白显著增加，而肾血流量及肌軒清除率显著降低，并且肾小球和近曲小管的间质纤维化也较严重，该研宄证实高盐饮食引起的氧化应激增强可导致肾功能不全和肾结构重塑。刘春等实施了一项小鼠的高盐饮食和正常饮食对照研宄，结果发现高盐组小鼠的肾组织超氧化物歧化酶活力比对照组显著降低，而丙二酸含量却显著升高，病理切片显示小鼠肾小球萎缩硬化，肾小管腔内出现管型，动脉管壁增厚等。此研宄表明高盐摄入使体内氧自由基生成增多，氧化应激增强，进而损害肾脏。等给予三组左肾切除大鼠不同盐含量饮食，结果高盐饮食和极高盐饮食组大鼠的肾脏氧化应激标记物亚确基化蛋白都比对照组显著增加，且极高盐饮食组大鼠的肾小球抗氧化物质、的基因表达比对照组显著降低，而促氧化剂基因表达稍升高。病理切片显示，高盐饮食组大鼠仅出现肾小管肥大，而极高盐饮食组出现肾小球、肾小管肥大及显著的肾脏结构和功能异常表现。相反，限盐则可减轻肾脏氧化应激反应。等研宄证实，限盐可减少高果糖饮食引起的大鼠肾脏氧化酶活性以及累积超氧阴离子的产生。近期，等对阿霉素大鼠进行的研究也证明，其肾脏°°和°氧化酶的关键成分表达增加可通过限盐饮食恢复，且限盐还可减小肾皮质的巨噬细胞浸润急剧增加，减轻炎症反应。高盐摄入还可致尿蛋白增多，，长期的高盐饮食使肾小球基底膜的选择性渗透作 用遭到破坏，从而促进肾病进展，然而限盐可显著降低尿蛋白排泄。等通过对肾病患者的限钠饮食尿钠为自身前后对照研宄表明，患者限盐后的尿蛋白较前显著减少。孙鲁英等研究也得出了相同结果。等【研究报道，低盐饮食的期高血压患者尿蛋白和尿白蛋白均比高盐组显著低，支持了前者观点。在动物研宄中，等对大鼠进行髙糖正常盐饮食、高糖低盐饮食和常规饮食干预，结果低盐饮食可降低高糖所致肾损害大鼠的尿蛋白，这与、的报道结果一致。此外，高盐摄入还可通过升高血压、破坏血压昼夜节律引起肾损害而限盐则可显著降低患者的血压且还可恢复血压节律从非杓型变为約型。综上所述，高盐摄入促进了肾病进展，而限盐则可通过降低血压、减少尿蛋白、减轻氧化应激、炎症反应和肾脏纤维化途径来保护肾脏。此外，限盐还有优化、等药物的降尿蛋白作用，。因此，在临床治疗中需建议患者限盐饮食，它是一种简便、经济的治疗方法，对节约医疗资源和减少社会支出同时也具有重要意义。有关慢性肾脏病患者限盐量的问题目前，有关患者的限盐量，不同国家和不同组织机构的建议有所不同。美国指南建议，未透析患者的钠摄入量应小于，其中盐排泄良好者无需限盐成人肾病患者营养管理的欧洲指南表明非透析和透析患者每日钠摄入量均为诊断与治疗的临床实践指南指出患者钠摄入量小于，；然而，美国膳食指南则对人群提出了更严格的限盐目标，即小于。虽然，上述各指南建议不尽一致，但大多数营养管理指南推荐的限盐量是小于，。慢性肾脏病患者盐摄入量的评估方法在临床及科研中，准确评估患者盐摄入量具有重要的现实和指导意义。临床上为了确保患者短期、中期和长期限盐的有效性及安全性，前提条件是准确评估患者的实际盐摄入量情况。为探讨盐摄入与肾病进展之间的关系等，盐摄入量的确定方法和质量会对研究结果产生很大的影响。因此，如何准确评估患者的盐摄入量？这是一个尤为关键的问题。 目前，盐摄入量评估方法主要有尿钠测定法、盐阈测定法和膳食调查法这些方法各有其优缺点。盐阈测定法是将不同浓度的氯化钠溶液滴至受试者舌前味蕾处，受试者能够感觉出咸味的最低浓度就是盐阈值，它是测量人的嗜盐程度即盐味觉敏感性高低以反映摄盐量的一种简单的测定方法，只能定性膳食调查法包括饮食记录法、饮食回顾法、食物频数问卷表以及食盐称重法等。饮食记录法具有前瞻性特点，因此可减少由于记忆差错而引起的误差，但有些患者为了减轻精确记录的负担而减少饮食摄入量。饮食回顾法实施简便，适用于大样本的研究，但调查结果易受个体记忆缺失、报告偏差以及难以估算的份量等影响。食物频数问卷表的数据录入和分析较方便，且可以反映个体日常的饮食摄入量，不足之处是用于评估盐摄入量时，未包括烹饪时添加的盐及有限的食物条目有低估饮食摄入量的可能，且还易受记忆差错、报告偏倚等影响。食盐称重法可以准确反映盐摄入量，但其工作量大，不便于对群体盐摄入量的调查研宄。尿钠测定法是评估盐摄入量最常用最两靠的方法，饮食中摄入的盐在体内不潘留、不出汗情况下以上是经肾脏排泄的，其优点是指标客观，易于控制缺点是对于患者来说，收集小便费时费事，且有收集不完整的可能，因此，需对患者解释小便留取的意义及重要性，以取得患者理解并加强合作。该方法虽有不足之处，但由于评估盐摄入准确度高，因此，在不同人群盐摄入调查及盐摄入与疾病之间关系等研宄中仍得到广泛的应用。年，一项大型研究一研究采周尿钠测定法调查了全球个国家个地区人群的盐摄入状况。年，另一项大型研宄一研究采用尿钠指标评估了个国家样本人群即中国个样本、曰本个样本、英国个样本以及美国个样本的盐摄入量情况。年，在《新英格兰杂志》上发表的一篇关于全球钠摄入状况和心血管原因死亡的文章中，系统检索到的篇调查文章中包括个国家有篇使用尿钠评估盐摄入，且该文指出将尿钠作为盐摄入评估的参考标准然而，对于肾病患者，有些会存在不同程度的排钠障碍，因此尿钠不一定能完全反映其摄盐量。尽管如此，国内外大多数的患者盐摄入量调查研宄仍将尿钠作为盐摄入评估的一个指标，二，因为到目前为止尚未发现一种更好的评价指标。为了减少上述误差，有研究采用尿肌酐进行校正，将尿钠排泄标准化为尿肌酐排泄，因为人体总的尿肌酐排泄是相对恒定的，且不受肾功能显著影响。 4.慢性肾脏病患者国内外限盐现状据国内外近年调查数据显示，各国肾病患者膳食限盐情况并不理想。国外多数调查数据显示，平均尿钠排泄普遍在〗之间，患者限盐依从率仅为年，一项对来自意大利个中心共例患者调查显示，、、期患者的平均尿钠分别为±、（±、±，只有患者平均钠排泄。年，该国另一项对例非糖尿病患者的回顾性研究显示，其平均尿钠高达±尿钠肌酐为±。年，荷兰一项对来自个中心共例患者进行的调查数据显示，实验组和对照组基线尿钠分别为和仅患者达到限盐目标。年，该国另一学者对来自于和两个试验的例糖尿病肾病患者的回顾性研究发现，其平均尿钠排泄为士，尿钠肌酐为±。年，等通过在患者英国的孟加拉移民家庭进行饮食习惯、烹任方法等观察、半结构访谈以及食物称重分析，发现其一天两顿主餐盐摄入平均高达；相当于这与当地族人习惯用盐储存食品、喜吃咸鱼及语言沟通障碍受到饮食知识教育少有关。年，土耳其一项对例患者研究显示，基线尿钠平均为±，但在持续门诊随访且接受定期饮食教育年后，盐摄入量并无减少，尿钠平均为±。年，美国一项通过对例患者的饮食回顾分析显示，其平均膳食钠摄入为土相当于士。年，英格兰一项研究采用清晨次点尿钠平均值估计尿钠的方法来评估例期患者的盐摄入量情况，结果尿钠排泄平均为±有患者限盐未达到以下目前，我国对患者的盐摄入量调查研究还较少。年，上海中山医院首次对例患者进行了盐摄入调查，显示平均尿钠为±高于患者达。年，北京一项调查研究显示，例患者的尿钠平均为±仅患者小于。年，天津的一项调查数据结果显示更高，例患者的平均尿钠为±仅患者盐摄入小于。 5.小结目前的患病率呈逐年上升趋势，它已成为全球范围内危害人类健康的主要疾病之一。因此，在发展至的较长无症状过程中采取积极有效的干预措施，可达到延缓病情进展的目的，这不仅可减小患者及家属的精神及心理负担，还可减小每个象庭及社会医疗卫生的重大经济负担。国内外研究均证实，对于患者，限盐饮食是一项有效且简单方便的干预措施。为了解限盐的实施状况如何，国外早开展了人群盐摄入调查研究，有些甚至是大样本、多中心的，而我国的相关调查研究还较少，且样本量较小。此外，患者限盐现状不容乐观，而大多的盐摄入量调査研宄只是基于干预前的基线调查，对此的相关因素研宄甚少。限盐饮食可减小患者的心血管疾病风险并延缓肾病进展，然而，就像药物按规定服用才会有效，限盐建议也只有在遵从的前提下才能发挥肾保护作用，因此，进行限盐相关影响因素的探讨十分必要。二）研究目的和意义调查患者的盐摄入量现况，并分析相关影响因素，为肾科医护人员的个体化限盐饮食指导及以后的干预性研宄提供依据。限盐饮食是减少患者肾损害危险因素的一项简单且方便的治疗措施，使患者合理有效地达到限盐目标，不仅可延缓其肾病进展，提高生活质量，还可减少其他治疗费用的支出，节约医疗资源。 二、研究方法研究对象样本人群选取年月至年月在杭州市中医院肾内科个病区收治入院的患者作为研究对象。纳入标准①经医师诊断为原发性肾小球疾病的患者；②年龄矣周岁；③病程》个月；④自愿参与调查并签署知情同意书者。排除标准①已开始透析治疗；②合并心、脑、肺、肝、造血系统等严重原发疾病者；③有精神疾病或认知障碍者；④严重水肿者。终止、副除标准患者在留小便过程中使用含钠注射液如碳酸氢钠注射液、氯化钠溶液、利尿剂等影响尿钠测定药物或留取不完整但拒绝重新留取的，将予以排除。“样本量估算应用横断面调查研宄的计量资料公式进行样本量估算取检验水准，则。希望控制误差不超过。根据预调查结果将。，，带入公式得。按的脱失率增加样本例数至例。二）研究内容本研究为单中心横断面调查，盐摄入量评估采用尿钠测定法。影响因素研究主要是收集患者社会人口学资料、个体嗜盐程度（即盐闽值）、相关临床资料等一般资料，并自行设计半开放式限盐相关调查问卷以进一步探究影响患者限盐的主客观因 素。慢性贤脏病患者盐摄入量现况调査我们采用尿钠测定法评估患者盐摄入量，它是目前评估盐摄入量最常用最可靠的方法。对于肾病患者，有些会存在不同程度的排钠障碍，因此尿钠不一定能完全反映其盐摄入量。尽管如此，大多国内外患者盐摄入量调查研宄仍将尿钠作为盐摄入评估的一个指标‘，二因为到目前为止还未发现一种更好的评价指标。为了减少上述误差，本文釆用尿肌酐进行校正，将尿钠排泄标准化为尿肌酐排泄因为个体总的尿肌酐排泄是相对恒定的，且不会受肾功能显著影响。患者尿钠为限盐理想【。经尿肌酐校正后，我们将尿钠肌酐定义为限盐理想。患者于入院第二天留取尿标本，留尿标本期间给予自由饮食，尿标本收集完成后再予以治疗饮食，以便能较真实地反映出患者自身的饮食状况。由专人在前一天对患者进行留取方法宣教，并让患者复述尿标本的正确留取方法。留取后由专人核对确保尿标本留取正确，如询问患者留取小便的具体方法和过程以确定小便有无漏留或多留、所有小便是否摇勾以及小便的总量等。所有标本统一送医院肾病实验室和生化室检测。尿钠测定采用电解法，使用仪器为全自动生化分析仪，、尿蛋白、尿肌酐等检测釆用肌酐检测试剂盒酶法，使用仪器为日立型自动生化分析仪。尿标本留取方法：嘱患者早上点排空小便，将点之后所有小便留在干燥清洁的容器内，一直留到第二天早上点，并将第二天点的小便也留在容器内，把所有小便搅拌均勾，量好总量后，留取送检。慢性贤脏病患者盐摄入量影响因素的研究社会人口学特征及相关临床资料收集社会人口学资料，包括患者性别、年龄、体重指数、工作状况、文化程度、婚姻状况、居住地市县、城市农村；相关临床资料，包括病程、有无自觉症状主要指乏力、恶心、纳差、腰酸腰痛等、肾功能主要指估计肾小球滤过率、尿蛋白、尿肌酐等指标。 2.2嗜盐程度盐闲值调查盐阐值测试液浓度种类共种，分别为、、盐阈值测试液的配置测试液配置所需的器材及物品电子种、烧杯、广口瓶、滴管、玻璃棒、不同型号注射器、生理盐水、食用盐和蒸馆水。测试液的配置方法盐阈值测试液的配置方法如表所示。表盐阈值测试液配置方法广口瓶生蒸馏水一所得溶一不同浓度溶液蒸馏水一所得溶广瓶编号理盐水液浓度各抽取液浓度编号原液汉注：盐阈值测试液：即蒸馆水。盐阈值测试液配置方法：用电子称称取盐放入烧杯中，加蒸馆水至，用玻璃棒搅拌使之充分溶解，所得溶液为。配置盐阈值测试液时，不同浓度液体采用不同的注射器抽吸。使用的注射器：个注射器贴生理盐水标签，个注射器贴蒸馆水标签，共个注射器分别贴，溶液浓度标签。将配好的测试液全部放入广口瓶中备用，其中放置浓度为测试液的广口瓶编号为，放置浓度为测试液的广口瓶编号为。测试液每天进行更换。盐闲值测定的方法由经培训过的固定人员操作，首先使用统一指导语向患者讲解本研宄的目的和过程，经患者同意并签署知情同意书后，再进行盐阈值测定。方法：①告知患者伸出舌头，并将舌固定于唇部。②用滴管将不同浓度氣化钠溶液滴至患者舌前味蕾处，每一浓度滴嘱患者还未滴完时舌体不可回缩，测定间隔时间次以上，由低浓度到高浓度 顺序进行。患者感觉出咸味的最低浓度即是盐阈值，以百分率％表示。在每次进行下—种浓度测试时，则将滴管使用相应浓度的测试液润洗次。测试时患者至少禁食。盐闕测试地点均在病房，室温调节为°这样避免了由于温度差异而对味觉测试结果造成的影响。盐阈值的划分目前，盐值划分尚无统一的标准，因此我们根据患者盐阈值平均值的第、百分位数划分，将盐阈值定义为低盐闕盐阔值为中盐阈，盐阈值为高盐。多因素分析的自变量赋值对患者的社会人口学资料、相关临床资料加以赋值，见表。表多因素分析自变量赋值方法变量赋值说明男；女年龄岁；岁；岁；；工作状况在职；不在职文化程度小学及以下；初中；高中及以上婚姻状况已婚；未婚：丧偶离异居住地城市；农村病程年；年；年自觉症状有；无；；尿蛋白；半开放式限盐相关问卷调査检索中国生物医学文献数据库、中国知网全文数据库、万方数据库及等数据资源未找到针对患者的限盐相关调查问卷，因此，参考国内外有关盐摄入及其影响因素的文献结合患者特点，咨询专家，自行设计问卷，用以进一步补充说明影响患者盐摄入的主客观因素。通过专家咨询，删除了与本问卷相关性低的条目，即“您曾接受过肾病限盐饮食教育吗？就医时，医护人员是否向您提供了详细的限盐饮食知识？除了医护人员的肾病饮食教育外，您还通过哪些途径来获取肾病相关饮食知识”，增加了相关性较好的条目，即“为了利于肾病治疗，您认为摄盐越少越好甚至不吃更好对吗？”。问卷内容共分为部分：①患者限盐饮食的知识、 意愿和行为情况；②患者口味情况；③家庭支持情况。问卷由道问题组成，通过预调查例我们发现，患者还存在问题以外的意见和想法，因此，为了能更全面反映患者限盐存在的问题，又增加了一道开放性问题。患者限盐相关调査问卷见附件。问卷调查由经培训过的人员进行，在征得患者同意后，釆用统一指导语向患者讲解填写说明，问卷由患者自行填写，如不能自行填写，则由调查者不加任何暗示逐条读出，患者独立做出选择，调查者代记录。三）研究场所本研宄选取杭州市中医院的个肾病病区作为调查场所，确保了样本来源。该院肾病科是卫生部临床重点专科、国家中管局肾脏病重点学科和首批重点研宄室、肾脏病重点专科协作组组长单位和国家中医药三级实验室，具备血尿标本检测所需的先进设备和技术，同时该科室医务人员的大力支持为本调查的开展提供了良好的环境。四）资料收集方法本研宄为单中心横断面调查，时间为年月至年月，研究期间每天查询个肾病病区收治入院的患者，严格按照纳排标准选取研究对象。在研究开始前，首先对纳入患者讲解本研宄的目的和方法，在征得患者同意，签署知情同意书。问卷调查由经培训过的人员进行，采用统一指导语向患者讲解问卷填写说明，问卷由患者自行填写，如不能自行填写，则由调查者不加任何暗示逐条读出，由患者独立做出选择，调查者代记录。盐闽值测定。由于调查大多在上午进行，因此先询问患者有无吃早餐，若无或者进食时间间隔小时以上，则进行盐阈值测定，否则选择另一时间测定。患者的社会人口学资料、相关临床资料、尿钠、尿肌酐等在患者的住院电子病例中查询并记录，其中有无自觉症状主要指乏力、恶心、纳差、腰酸腰痛等由研究人员对患者进行询问并观察后记录。五）数据处理与统计分析数据处理对每位纳入患者的资料及时、准确、完整、真实地记录。收集的数据利用表格 录入，一人录入，另一人进行核对，确认数据准确无误后进行统计分析。统计学分析‘收集的数据均用软件进行统计分析。对样本人群的一般资料统计釆用频数、构成比表示，对于正态分布资料如年龄、体重指数、尿钠等以及近似正态分布资料如盐阈值都采用均数±标准差表示，对于非正态分布资料如尿钠肌酐，则采用中位数和四分位间距表示。尿钠与其他因素的单因素分析采用和相关系数来表示，影响因素采用多元线性逐步回归分析，进入回归方程的不同自变量各组间尿钠比较采用两独立样本检验和方差分析。为差异有统计学意义。患者限盐相关问卷调查结果釆用频数和率表示。六）政策伦理要求自愿原则：本研究已取得医疗机构伦理委员会同意；调查过程中，所有研究对象知情同意，理解本研宄的目的和意义，均签署知情同意书。研究过程中，研宄对象若不愿继续参与，可自愿退出，且获得相关知识的权利不会受到损害。保密原则：调查的所有数据及结果仅供本研宄分析及临床饮食指导使用，对患者个人信息及相关资料会严格保密。公平回报原则：尿钠检测结果若过高或过低，研宄者都会给予结果反馈，并进行相应的饮食限盐指导；限盐相关问卷调查后，患者若存在某些误区或不足之处都会立即给予指导。七）质量控制资料收集：①尿标本收集：研宄者在患者留小便的前一天晚上核对尿杯的发放，对患者进行尿标本留取方法宣教，并让其复述一遍；告知患者尿标本留取的重要性，如尿标本留取准确与否会影响到肾功能检测指标的准确性，而肾功能检测准确与否又会进一步影响到治疗方案的制定及用药情况等，以加强患者的支持和配合；患者小便留取后，由专人进行核对，确保尿标本留取正确；患者留尿标本期间给予自由饮食，以便能较真实反映出自身饮食状况。②盐阈值测定：由专人对研宄人员进行盐测定专业培训；在盐闽测定前，询问患者有无进食，若有是什么食物，以减少盐阈测定干扰因素；盐阈测定时采用统一指导语，并询问患者“您感觉这是什么味道呢？”，而不问“您感觉咸不咸呢？”，以减小患者的主观偏倚；盐闕测定地点均在病房，室温调节为：， 以避免温度差异对测试结果造成影响。问卷调查采用统一指导语并讲解填写说明，问卷由患者独自填写，若不能自行填写，则由调查者不加任何暗示逐条读出，患者独立做出选择，调查者代记录，确保问卷能真实反映出患者的饮食状况。收集的数据经审查后，由一人输入，另一人核对，并且对一些极大值和极小值再次进行核对，确保数据的准确性。 (八）技术路线査阅国内外文献，确定研宄方向书写调查方案、设计问卷排除标准：预调查①己开始透析治疗；②合并心、脑、肺、肝、造血系胡入称准：统禁重库发疼病老发性肾小球疾病的进一步完善方案和问卷有精神或认‘障碍者；岁；止严重易丄月鬥音—式赃根据纳排标准选取对象一、患者标棚中使用含愿参与鋪將署贿随職難、糖剂等綱尿钠测定患者资料難药物或小便留取不完整但拒绝重新留取的。患者一般资料”±令—社会人口学资相关临床资料，包括盐阈值尿纳患者限盐相关料，包括性别、病程、有无自觉症状测定测定问卷调查年龄、、工（主要指乏力、恶心、丨作状况、文化程纳差、腰酸腰痛等）、度、婚姻状况、肾功能（主要指居住地市县、、尿蛋白、城市农村；尿肌酐等；□—对收集的数据进行整理、录入、核对、统计学分析撰写学位论文 三、研究结果一般资料情况本研宄共调查例患者，因终止、副除例，最终纳入符合条件患者例，其中来自浙江省个地区。患者年龄岁，平均为±岁；，平均为±尿肌酐，平均为±，具体资料见表。表患者一般资料情况”项目例数百分比％性别女年齡岁）工作状况在职不在职‘文化程度小学及以下初中高中及以上婚姻状况已婚未婚丧偶腐异居住地城市农村病程年）自觉症状有无尿蛋白 (-)盐摄入量情况例患者尿钠为平均±。尿钠患者例，占，其中患者为例，占尿钠患者例，占其中患者为例，占。经尿肌酐校正后，尿钠肌酐为，平均，。尿钠肌酐患者例，占，其中患者为例，占尿钠肌酐患者例，占，其中患者为例，占。如图所示。■「國口謹■口口募小时尿纳图不同尿納排泄患者所占比例「口：■〈资口圓霞□自。賺——為纳肌軒图不同尿钠肌酐排泄患者所占比例 ^40r^^34.9I^I-；國限盐达标率。譯麵§尿钠（钠肌图患者尿钠和尿钠肌酌值的达标率比较三）盐阔值状况患者盐阈值，平均为±，其中低盐阈例，占、中盐阈例，占、高盐阈例，占。如图所示。。；目⋯⋯⋯⋯■—倒）图盐阈值范围的患者分布情况；一——■■騎人数倒）图盐阈值范围的患者分布情况 80「卜丨口盐阈值百“□？■叫■■低盆圉中法闺高结圉图不同盐阈值患者所占百分比四）盐摄入量的影响因素社会人口学特征及疾病因素与盐摄入量的相关性将患者社会人口学资料、相关临床资料与尿钠进行单因素分析，结果显示，性别，、年龄、工作状况、文化程度尸、居住地，、有无自觉症状、、尿蛋白，与尿钠相关，而婚姻状况、病程与尿钠无相关。根据单因素分析结果，将上述有意义因素作为自变量，尿钠为因变量，进行多元线性逐步回归分析，除工作状况、文化程度以外，其余指标均进入了回归方程，结果见表，这些因素共能解释变异量的。再将进入回归方程的自变量进行各组间尿钠值比较，结果见表及图。表患者盐摄入量影响因素多元线性逐步回归分析结果尿钠自变量偏回归系数—运标准化回归系数决定系数常数项—性别年龄尿蛋白居住地有无自觉症状注：变量入选标准：，剔除标准： 表患者不同自变量的各组间尿钠比较结果项目尿钠值值土知±±性别男±女±年龄岁）±±±、自觉症状有±无±居住地城市±农村±士么±±、尿蛋白±±。注：代表不同自变量的各组间两两比较。患者的尿钠排泄显著高于和患者■■■—钠■图不同患者的尿钠比较注：代表组间两两比较，且。 1.2男性患者尿钠排泄显著高于女性「：』國；男女图不同性别患者的尿钠比较注：两组间比较。岁和岁患者尿钠排泄显著高于岁患者■■■麵尿钠■睡圏■岁岁岁图不同年龄组患者的尿钠比较注：代表组间两两比较，且。无自觉症状患者尿钠排泄显著高于有自觉症状者「■钠■■国■有自觉症状无自觉症状图有无自觉症状患者的尿钠比较注：两组间比较。 1.5城市患者尿钠排泄显著高于农村者■■■■■城市农村图不同居住地患者的尿钠比较注：两组间比较。患者的尿钠排泄显著高于和患者「口钠■—■■醒。■。。■■■图不同患者的尿钠比较注：代表组间两两比较，且。尿蛋白：患者的尿钠排泄显著高于尿蛋白和尿蛋白为患者「尿铀。■：图不同尿蛋白排泄患者的尿钠比较注：代表组间两两比较，且，卞。 2.嗜盐程度盐闺值与盐摄入量的相关性当患者期时，盐阈值与尿钠具有相关性，但随着肾功能的减退，期患者的盐阈值与尿钠相关性则减弱或消失，结果如表及图所示。表不同肾功能分期患者的盐阈值与尿钠相关性相关性尿钠不同分期下盐阈值时盐阈值时盐阈值时盐阈值。。。。。⋯联—。免？。。。。。、。。—■—‘图患者的盐阈值与尿图患者的盐阈值与钠相关性尿钠相关性伯■图患者的盐阈值与尿钠相关性 3.限盐相关问卷调查结果共发放问卷份，回收份，回收率其中有效份，有效率，结果如表所示。表患者限盐相关问卷调查结果容—§合例数百分率（％例数百分率（％摄盐过多是否会损害肾脏得肾病后是否要减少盐的摄入是否知道肾病低盐饮食的标准肾病是否摄盐越少越好甚至不吃更好吃零食是否也会影响跟盐是否愿意主动采取减盐措施平时是否爱吃施制品购买食品时，是否会关注标签钠含量是否用量化方式如控盐勺控制盐摄入是否有用低納盐替代正常盐自觉口味是否清淡是否感到低盐饮食影响了您的生活平时是否习惯在家就餐所在生活地区饮食口味是否偏重家人是否赞成并愿意参与低盐饮食家人的饮食是否清淡平时是否都与家人一起进餐在家独自低盐饮食是否有被孤立感觉五）典型个案本调查例患者尿纳在有例，占尿钠〉患者有例，占，现各选取例介绍。个案患者，女，岁，因尿检异常月余，近期乏力明显入院。入院时查体：°：次分，：次分，；神清、精神软，咽不红，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾助下未及，莫氏征，双肾叩击痛，双下肢无浮肿，。入院辅助检查：血标本：血清总蛋白，血清白蛋白，血清前白蛋白，血红蛋白，血肌酐丨几，血尿素氮，血钠血氣，血钟，视黄醇结合蛋白尿检：点尿纳晨起点第一次小便，尿钠，尿钟 30.1mmol/d,24h尿蛋白定量，内生肌酐清除率，。双肾双肾功能未见明显异常。緊穿病理显示：肾小球轻度系膜增生伴局杜节段性内皮细胞增生。结合临床，予雅施达降尿蛋白治疗及中药治疗。讨论：患者适当限制纳的摄入对减轻体内销水游留、降低血压及尿蛋白排泄具有重要作用。但过度限制钠的摄入可导致严重低纳血症，患者可出现头痛、记忆力减遐、神志紊乱、恶心、呕吐等不良作用。该病例患者尿钠为，相当于氯化纳由于食物本身存在天然的钠，所以实际盐摄入还未到检测血标本显示其血钠已接近于正常范围值的低值。究其原因，可能与下述几方面有关。（饮食限盐知识缺乏。该患者不知具体限盐量是多少，听村里人说肾脏病要少吃盆，然后自认为摄盐越少越好，做菜时放盐很少，不敢放调料，如来精、酱油、醋等。（相信饮食控制有利于疾病恢复。患者自述只要医生说哪些食物不能吃，就能坚持做到不吃。（饮食习惯的改变。自患病后，患者将自己的菜与家人分开烧，有时烧菜甚至不放盐，且平时都不外出就餐，有些不可避免时，就会用水把过咸的菜漂一下。个案患者，男，岁，因反复浮肿近年，再发天入院。患者曾行活检提示：徽小病变。经激素及免疫抑制刻治疗，反复发作。既往有激素性青光眼病史，行激光术，之后未随访。入院时查体：°：次分，次分，：；神清、精神可，对答切题，咽不红，扁桃体不肿，頭静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，浅表淋巴未及胖大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，次分，律齐，各辦膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及肿大，移动性油音，双肾区叩痛双下肢轻度浮肿，。入院辅助检查：血标本：血清总蛋白，血清白蛋白，血清前白蛋白，血红蛋白，血肌酐，血尿素氮，血纳，血氣，血钟，视黄醇结合蛋白尿检：点尿纳，尿纳，尿钟尿蛋白定量内生肌酐清除率。继续予激素、护胃、补韩、抗凝对症治疗，以及中药“祛风化湿益气补腎’’。讨论：过高的钠摄入不利于肾病治疗及预后。该病例患者尿钠为相当于氯化纳，该患者既往有反复浮胖的症状，考虑盐摄入过多可能是原因之一。 通过问卷调查及与患者本人及其家属沟通交流后，发现患者限盐存在以下几个问题：（在外就餐多。限盐相关问卷调查显示患者对低盐饮食知识掌握尚可，知道肾病需减少盐摄入以及限盐量标准，但由于还在上学，大多时间都在学校食堂就餐，因此不能做到很好的饮食控制。（饮食口味及饮食习惯改变难以适应。患者自述平时爱吃重口味食品，清淡食物难以下咽，家人越管住不让吃的东西就越想吃，平时会偷偷吃一点，不吃感觉生活缺少一种乐趣。（心理因素。在学校就餐或外出与同学聚餐，若采取某些限盐措施如菜用水漂下就会害怕同学的异样眼光，曾有同学说“怎么吃个菜还这么麻烦，漂来漂去的”。由上述个病例可知，病患者限盐状况差距悬殊，肾科医护人员在饮食限盐宣教时应给予特别重视，以避免两种限盐极端的情况发生。 .‘ 四、讨论慢性肾脏病患者限盐现状不理想限盐饮食是患者临床非药物治疗的重要措施之一，可减小肾病发展至终末期的风险、提高患者生存率，具有延缓肾病病情进展的重要意义大多营养管理指南建议患者钠摄入量应小于而美国膳食指南则对其提出了更严格的限盐目标，即小于。目前评估盐摄入量方法主要有尿钠测定法、膳食调查法及盐阈测定法，本研究采用尿钠来反映盐摄入情况，它是评估盐摄入量最常用最可靠的方法。调查的例患者，来自浙江省个地区，尿钠排泄平均为士相当于±仅患者小于，以尿肌肝校正后小于则更低，仅占总体盐摄入量偏高，但低于浙江省普通人群的平均盐摄入量。此外，患者盐摄入还存在着两种极端现象，最低至相当于】，最高达相当于，这都不利于肾病的治疗和恢复。当前，我国对肾病患者的盐摄入量调查研宄还较少。一项对北京例患者实施限盐干预前的基线调查显示，尿钠平均为±，仅小于，上海的一项调查数据显示，例患者平均钠盐排泄为±，高于达。最近，天津的一项调查研究结果显示更高，例患者平均尿钠为±，本文调查结果虽低于以上研究，但仍高于患者限盐的指南推荐量。同样，国外调查数据也显示肾病患者限盐状况不尽人意。大多研究表明，平均尿钠在之间，限盐依从率仅为，，。等对来自于意大利个中心且门诊随访年以上的例患者调查显示，、、期患者平均尿钠分别为±、（土、（±仅患者平均钠盐排泄以后该国其他学者等对例非糖尿病患者的回顾性研宄显示，其平均尿钠高达±。等对荷兰来自个中心共例患者进行的调查显示，干预组和对照组基线尿钠分别为和只有患者达到限盐目标。等对例土耳其患者研究显示，基线尿钠平均为土在持续门诊随访且接受定期饮食教育年后，尿钠平均为土，此盐摄入 较前无显著减少。最近，美国学者等”对例患者的饮食回顾分析显示，其平均膳食钠摄入为±相当于：±，另一学者等对英格兰例期患者研宄显示，尿钠使用清晨次点尿钠平均值估计尿钠方法平均为±，有患者限盐未达到以下。可见，患者达到限盐目标实非易事，从接受饮食知识到有意识减少盐摄入量，直至适应低盐饮食生活方式是一个漫长的过程，肾科医护人员应予以重视。二）社会人口学特征及疾病因素对盐摄入量的影响本文多因素分析结果显示，影响患者盐摄入量的主要因素有、性别、年龄、尿蛋白、、居住地城市农村、有无自觉症状，共能解释变异量的。本研宄显示，男性患者盐摄入量高于女性±土、越高的患者盐摄入量越多，本文患者的尿钠为±而和患者分别为土、（土，与国内外报道一致，’。以上原因尚不明确，可能与男性、高患者的总体食物摄入量较多有关。此外，有研宄认为喜食咸的食品是导致肥胖发生的可能原因。咸的食品可激发个体食欲，使其食物摄入增多，增加了超重、肥胖发生率。等研宄也证实，在校正能量摄入后，较高的钠摄入量是超重或肥胖发生的一个危险因素，这或许是高患者盐摄入较多的另一可能的解释原因；中青年患者的盐摄入量较老年患者高，本文岁和岁患者的尿钠分别为±、（土而岁患者为土。等口对例期患者的亚组分析结果显示，年龄岁人群中估计尿钠高于者所占比例显著高于年龄岁人群，本研究结果与之一致。本文岁患者平均为±而岁患者平均为±，可能与肾功能差的患者尿钠排泄低有关，，。此外，老年患者食物总摄入量较中青年人群有所降低可能也是部分原因；城市患者较农村患者盐摄入多，前者尿钠为士而后者为土。据一般人群调查显示，城市人群盐摄入量低于农村而本研宄结果与此相反，其原因是今后值得进一步探究的问题。本研究显示，例无症状的患者盐摄入量明显高于例有腰酸腰痛、乏力、恶心等主诉症状的患者±±这可能与患者出现不适时，食欲较前减弱或预感疾病严重而限盐依从性提高有关； ml/min患者尿钠排泄显著高于者，表明尿钠排泄与肾功能状态具有相关性，本文患者尿钠为±而和患者分别为牡、（±。等使用尿钠、平均点尿钠及饮食回顾法来评估例患者的盐摄入量，结果三种方法均显示随着肾功能的减退，其总体盐摄入量呈显著下降趋势。等对例连续随访的患者研究显示，患者尿钠排泄显著低于者。最近，等的研宄也表明较低的患者尿钠排泄也较低。本文与上述研宄结果一致，均表明肾功能越差的患者尿钠排泄也越低。分析原因一方面可能与肾脏排钠障碍有关，肾病患者随着病情进展，肾单位进行性破坏，以致残存肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境稳态，进而发生代谢紊乱，包括钠水缩留，另一方面可能与各种因素导致的盐摄入量减少有关，如肾病进展导致的食欲减退、限盐依从性提高等；尿蛋白患者的盐摄入量明显高于者本文尿蛋白患者尿钠为±，而尿蛋白和尿蛋白患者分别为±、（±。尿蛋白排泄受多种因素的影响，其中盐摄入量是影响因素之一，长期的高盐摄入破坏了肾小球基底膜的选择性渗透作用，导致尿蛋白加重。等对名肾病患者研宄表明，将尿钠作为单一变量时，它可解释尿蛋白变异量的且该研究还发现将患者按有无糖尿病分组后，两组中尿蛋白患者的尿钠排泄均显著高于尿蛋白者。与此一致，大量临床研宄表明，患者限盐后的尿蛋白和尿白蛋白排泄较限盐前显著减少动物实验研究亦证实在不同盐浓度组别中，低盐组大鼠的尿白蛋白排泄率或尿蛋白排泄均较高盐组显著低以上研宄揭示了盐摄入量与尿蛋白之间的一种正相关，显示限盐饮食具有一定的降尿蛋白作用。三）喷盐程度盐阔值对盐摄入量旳影响盐阈测定法是定性测量人嗜盐程度即盐味觉敏感性的高低，用以反映个体盐摄入量的一种简单的测定方法。纳入的例患者盐阈值平均为±其中高盐阈〉占，中盐阈占，而低盐阈仅占总体盐阈值水平较我国普通人群高，即。。通常情况下，盐阈值可反映个体的盐摄入量情况。等采用尿钠和盐阈测定两种方法来评估包括高血压及血压正常人群的盐摄入量，结果显示高盐阈组的尿钠排泄显著高于低盐阈组 (P=0.03)o211311￡等对包括胃癌患者和健康对照者的人群研宄显示，嗜盐程度盐味觉阈值：较高者盐摄入量也较多，盐阈值与盐摄入量呈中度相关，户；。丫§等对同样人群的研究也证明，盐味觉敏感性阈值分数与咸的食物摄入量显著相关然而，在肾病患者中，研究结果并不一致。一项研究对例肾病患者的盐阈值和盐摄入量进行分析，结果显示盐阈值与尿钠呈显著正相关尸，而另一项对例人群的研宄结果却显示，高钠和低钠摄入量患者之间的盐阈值无显著差异±±，。本文在进一步扩大样本量后例期患者的研究结果表明，期患者的盐阈值与尿钠具有相关性而期患者的盐阈值与尿钠相关性则减弱或消失，可能原因是随着肾功能的减退，患者由于肾脏排钠障碍进一步加重，尿钠不一定能完全反映其摄盐量，故此相关性减弱或消失，提示肾科医护人员在使用盐阈值评估患者盐摄入量时需审慎。同时，影响患者盐阈值的因素也有很多，除疾病本身如代谢紊乱、外周神经活性改变等产生的影响外，长期服用、等药物锌缺乏、紧张及焦虑水平等也会影响盐阈值。研宄表明，个体盐阈值是可通过低盐饮食而逐渐改变的，等对例平均为±的患者限盐周后，盐识别阈值大于的患者所占比例由降至且平均盐识别阈值由±降至±。在动物实验中，吕波等对大鼠的研究也表明，在低钠饮食天后，大鼠的咸味觉检测阈值由降至。因此，肾科医护人员在指导患者限盐时不能一概采取统一性低盐饮食方式，而应根据患者不同的盐阈值状况釆取个体化、渐进式限盐管理，尤其是对高盐阈患者，以提高其限盐依从性。四）限盐知识、意愿、行为及社会心理因素对盐摄入量的影响本文问卷调查显示肾病患者饮食限盐知识缺乏，虽然有的患者知道肾病需减少盐摄入，但却不知限盐剂量，甚至有“白糖加米饭、白糖炒菜”等过度限盐现象。本文例患者尿钠在范围，这种极度限盐情况并不利于延缓病情，还易动摇患者长期限盐的信心；缺乏限盐技巧，已有研宄表明使用控盐勺可明显改善居民的盐摄入量情况然而本文虽有患者表示有限盐的意愿且平时会主动采取限盐措施，但用量化方式如控盐勺限盐的仅占，大多数仅凭主观感觉；另外，有许多食物如零食、饮料类食品，调味品类等都会潜在导致患者过多的盐摄入。在发达国家， 食品标签已被证明是减少盐摄入量的一个有效措施〕，且中国在年也开始实施该种限盐方法，然而本文调查发现，仅的患者在选购这些食品时关注标签钠含量，仍有半数以上的人食腌制品，存在限盐意愿与行为不一致现象。此外，由于传统饮食文化、习俗及地域因素长期养成的高盐饮食习惯，使得部分患者口味改变很难，本文有患者诉低盐饮食使其享受不到饮食乐趣而感到整个生活方式受影响，以致限盐难以坚持。等对山东省例居民限盐饮食的知信行调查显示，在无限盐意愿的受试者中，有是由于担心减少盐摄入会影响他们的饮食口味，还有是害怕盐吃少了没力气。饮食限盐不仅是患者从高盐转为低盐的口味变化，还涉及其根深蒂固的饮食文化和生活习惯的改变，这需要一个逐步适应的过程。因此，除了宣传有关限盐饮食知识外，在患者限盐过程中，我们还要给予更加具体、操作性强的指导，同时还应针对不同个体采取个体化、渐进式限盐管理，因为仅宏观的饮食指导可能会使患者无所适从，甚至产生误导。如可告知患者在烹饪过程中使用洋葱、大蒜及醋等一些调料来增加食物可口性以减少盐摄入量等方法。良好的家庭支持可促进患者积极的饮食控制。问卷调查显示，的家属表示赞成并愿意参与低盐饮食，但真正与患者一起清淡饮食的仅占。一些患者为了顾及家人口味而放弃低盐饮食，而有些则表示“做菜少放盐有时会激起家庭矛盾”而无法坚持限盐，因此，肾科医护人员在饮食教育时还应同样重视对患者家属的指导，以便支持和鼓励患者限盐措施的实施。此外，问卷中我们还设计了一道开放性问题，即“您在肾病饮食方面还存在什么问题或困惑”，份有效问卷中共有例患者回答了该题，约一半以上患者的限盐状况还受其心理因素影响。一些患者由于害怕病情进展至肾脏替代治疗而“滴盐不进”，本研究尿钠最低为相当于，正常饮食者若盐也不加，其尿钠排泄也要接近于—些患者由于病情反复失去耐心和信心而抱“无所谓”态度或随着病情的好转而放松饮食致盐摄入量过多，本研宄尿钠最高为相当于；还有患者由于担心他人的异样眼光而放弃某些限盐措施如过咸的菜用水漂一下，因此，肾科医护人员在饮食宣教同时还应关注患者的心理变化，并给予适当的心理支持。 34 结论研究结论第一，大多患者限盐状况不理想，还存在着两种极端现象，即过度限盐和过高摄盐，肾科医护人员应予以重视。第二，除人口学特征、性别、年龄、居住地城市农村以外，疾病本身轻重程度也是影响盐摄入量的主要因素，包括尿蛋白、、有无自觉症状，临床上对于早期、病情轻的患者更应关注。第三，患者在限盐过程中存在限盐意愿与行为不一致现象，这与患者限盐知识、限盐技巧、社会心理因素及家庭支持等主客观因素有关。第四，患者盐阈值高于普通人群，临床限盐指导时应根据患者不同盐陶值状况采取个体化、渐进式限盐管理，尤其是高盐阈患者，以提高限盐依从性；盐阈值与盐摄入量尿钠相关，当时，此相关性减弱或消失，因此采用盐阈值评估患者盐摄入量时需审慎。二）研究创新点和局限性研究创新点本研究较我国以往同类研宄进一步扩大样本量，使研究结果更具代表性。本研究限盐相关因素调查除患者社会人口学特征、疾病相关因素以及限盐饮食知识、社会心理因素等以外，还调查了患者的盐阈值状况以及盐阈值与盐摄入量的相关性，这是以往同类研宄尚未报道的。本研宄表明患者的盐阈值与尿钠相关性减弱或消失，由此提示采用盐闕值评估患者盐摄入量时需审慎。研究局限性由于人力、时间的限制，本调查只在单中心进行。本文对患者只进行了一次的尿钠测定，若能进行多次重复测量则更能准确反映患者的盐摄入量情况。由于时间的限制，本研宄未对限盐相关调查问卷进行信效度检验，因此只能进行描述性统计，若能进一步完善则可更准确反映影响盐摄入的因素。 (三）对未来的研究建议今后可开展不同省、市多中心的患者盐摄入调查，并全面分析其影响因素，为不同地区、不同饮食文化的患者采取个体化限盐饮食指导提供依据。若条件允许，对患者进行多次的尿钠测定，增加盐摄入量评估准确性。对患者限盐相关的调查问卷逐步加以完善，构建肾病限盐相关量表，以推广应用。 参考文献，，，，，，，，，，，，，，，孙鲁英，王玉，陈淑芳，等严格限盐对慢性肾小球肾炎患者血压及尿蛋白的影响中华内科杂志，，，，，，，，，刘燕，商齡惠，刘婵，等替米沙坦降低转化生长因子在高盐诱导肾脏纤维化中的表达中华高血压杂志，，，，，，，，，，，，，，， 14.刘春，李卫，缪进，等高盐饮食对小鼠心肝肾的影响现代预防医学，，牟利军慢性肾脏病血压节律紊乱及其影响因素的初步研究北京：协和医学院，林利容肾病患者血压节律异常的意义及影响因素重庆：第三军医大学，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，卢嘉慢性肾脏病患者納盐摄入的现况调查上海：复旦大学附属中山医院，，，，，，，，，，，，， sodiummeasurement[J].NephronClinPract，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，狀，，，，，刘治全盐与高血压北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，，， cardiovascularcauses[J].NEnglJMed,2014，，，孙振球医学统计学北京：人民卫生出版社，张红梅，徐佳美，路芬霞，等影响慢性肾病患者限盐依从性的因素分析及护理实用护理杂志，，，，刘春梅肝癌腹水患者对低盐饮食的认知、态度与遵从行为的探讨中国临床康复，费红，汝惠萍，朱翠清，等高血压患者低盐饮食认知行为调查及影响因素分析护理学报，房巧玲，刘月玲，黄爱红，等济南市城区人群高血压患病和治疗控制情况及盐与高血压相关知识态度行为调査分析慢性病学杂志，，梁伯衡，周琴，林国械，等居民限盐控油行为影响因素分析中国预防医学杂志，，王晶，赵海平，李红丽，等影响高血压患者限盐行为的因素调查中华护理杂志，陈远银，刘海韵，徐建伟，等烟台市居民减盐防控高血压知识、态度、行为及影响因素中国慢性病预防与控制，陈娟，废逸星，李卓捧，等应用健康信念模式分析北京城乡居民限盐行为的影响因素北京大学学报，，李栋张店区居民低盐膳食认知水平与膳食行为研宄济南：山东大学，钟节鸣，俞敏，刘立群，等浙江省居民膳食营养摄入状况研究疾病监测 theobesityepidemic[J].MedHypotheses,2009，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，， 38(1):27-34.69.VolkovVS，，吕波，闰剑群，陈坷，等低钠饮食性缺钠对大鼠咸味觉敏感性的影响西安交通大学学报，，，，，，，，，，，， 附图上■截费邀附图不同浓度的盐阈值测试液 附件附件慢性肾脏病患者限盐相关调查问卷各位病友：您好！我是浙江中医药大学护理学院的研宄生，现正在进行一项关于肾病患者盐摄入影响因素的调查研宄。饮食限盐是肾病患者临床治疗的一项重要护理措施，关系到临床的治疗效果。为全面了解影响您目前限盐的一些因素，以便更好地为您提供饮食指导，我们特进行此次调查。您只需根据自己的实际情况，选择一个合适的答案，并在答案前的数字上打“■“’我们会对您的信息保密，所有回答只用于统计分析。衷心感谢您的支持和配合！您知道摄盐过多会对肾脏造成损害吗？（）知道（不知道您认为得了肾病，有限盐的必要吗？（）有（没有您知道肾病低盐饮食的标准吗？（）知道（不知道为了利于肾病治疗，您认为摄盐越少越好甚至不吃更好对吗？（）对⑵不对您认为一日三餐之后吃点副食如零食、糕点等对限盐有影响吗？（）有（没有您是否愿意主动釆取减盐措施？（）是⑵否您平时是否爱吃腌制品如霉干菜、酱瓜、腌豆角、咸鸭蛋、豆腐乳等？、是（否在购买食品时，您会关注标签钠含量吗？（）会（不会做菜时，您会用量化方式如控盐勺控制盐摄入量吗？（）会（不会 10.您使用过低钠盐来替代正常的盐吗？（）有（没有您认为目前的饮食口味如何？（）清淡（偏重低盐饮食是否影响了您的整个生活方式？（）是（否您平时是否都习惯在家就餐？（）是（否您生活的地区饮食习惯如何？（）清淡（偏重家人是否赞成并愿意参与低盐饮食？（）是（否您家人的饮食口味如何？（）清淡（偏重平时都与家人一起进餐吗？（）是（否当您在家独自低盐饮食时，有无被孤立的感觉？（）有（没有您在肾病饮食方面还存在什么问题或困惑？再次感谢配合！祝您早日康复！调查者：—年—月—日 附件临床研宄知情同意书尊敬的患者：您好！饮食营养是肾病患者临床治疗的重要组成部分，随着病情进展，肾病患者会存在不同程度的味觉功能障碍，而个体的饮食口味又会影响到肾病饮食治疗的效果，因此我们现在想为您测试一下您的味觉敏感性如何并了解下相关的饮食习惯，以便我们为您提供更加合理的饮食指导。在同意加入本调查之前，您需要了解以下内容：您参加此项调查是自愿的，并且在调查过程中的任何时间您都有权退出；调查的数据及结果仅供本研究分析及临床饮食指导使用，对您的个人信息及相关资料我们会严格保密；本项味觉测试试验是免费的，若您不愿参与，不会影响您的诊疗，也不会影响您与医护间的关系。我已了解了本次调查的目的、方法以及益处等内容，也明确了我享有的权利和应履行的义务，我愿意参加本次调查试验，并予以积极配合。受试者或法定代理人签名：日期一年一月一日调查者签名：日期年一月一日 致谢时光如梭，研究生三年的学习生活转瞬即逝，回首一步一个脚印走过来的道路，我收获的不仅是知识，还有点滴的成长。在此论文完成之际，谨向所有指导、关心和帮助过我的老师、同学、朋友和家人表示由衷的感谢！感谢我的导师张红梅主任，张老师朴实无华、平易近人，她渊博的知识、严谨的治学态度、献身科学的实干精神以及在科研创新上的孜孜以求是我一生学习的榜样。本论文从选题到完成，导师倾注了大量的心血，她不惜休息时间，极耐心地为我一遍遍讲解论文的组织和撰写，并及时为我解疑答惑。三年来，张老师为我提供一切可能的机会进行学习和锻炼，并不时教导我“不唯上，不唯书，但求实”，我常常庆幸我有这样一位导师。在此，我要真诚的说声：“谢谢您，张老师！”衷心感谢杭州市中医院肾内科常立阳老师、范汝艳老师、黄春香老师、骆芬霞老师、陆晓艳老师在课题开题、论文修改及资料收集等方面给予我的帮助，尤其是常立阳老师，带我一步一步地进入了临床课题的神圣殿堂！感谢肾内科徐佳美护士长、李月琴护士长、马勤护士长以及全体医务人员对本课题的支持。感谢浙江中医药大学护理学院各位老师在学习、工作上的关心和帮助。感谢在百忙之中亲临指导我硕士学位论文的各位专家！感谢我的朋友以及三年朝夕相处的室友和同学，你们的帮助和关心使我一路走来倍感温暖。感谢我的父母和家人，他们默默地鼓励和支持是我不断前进的动力。最后，感谢所有参与本研宄的患者，谢谢他们的支持和配合！愿他们身体健康、生活幸福。 文献综述膳食盐摄入对慢性肾脏病的影响及限盐研究进展摘要：当前，慢性肾脏病是世纪严重威胁人类健康的疾病之一，早期发现并进行有效的干预治疗以延缓病情进展对于患者来说至关重要。目前，肾病的治疗方法有饮食营养治疗、药物治疗以及肾脏替代治疗透析或肾移植。饮食营养作为肾病治疗的重要组成部分，越来越被受到重视，它是药物及肾脏替代治疗的基础治疗，其中，盐摄入与肾病之间的关系是其研究热点之一。本文就膳食盐摄入对的影响及限盐相关内容进行综述，以帮助并促进临床患者安全有效限盐提供参考。关键词：慢性肾脏病；盐摄入；限盐；研究进展慢性肾脏病是一种症状隐匿且病情呈进展性疾病，我国年全国流行病学调查显示，岁以上成人患病率为，在全球的发病率为左右，并有逐年上升趋势，若不对之进行有效的干预治疗，逐渐发展成的终末期肾病，将严重威胁患者的生命和健康。对于患者，高盐摄入是一个可通过饮食干预而改变的潜在危险因素。目前，盐摄入与之间的关系越来越受中外肾脏病学者的关注。那么在患者中，盐摄入对肾脏有何影响？如何评估盐摄入量？在限盐过程中应注意什么？本文主要从这三方面进行综述如下。盐摄入对肾脏和的影响研宄表明，尿钠肌酐每增加，肾病发展成的风险就增加倍，增加了患者肾脏替代治疗及死亡风险高盐摄入可通过多种途径损害肾脏。是促肾纤维化的一种关键因子，摄盐过多使之生成增加，通过增强其信号转导作用加速肾硬化及纤维化。等发现给予雌性转基因大鼠盐饲料时，其肾脏产生较正常盐组显著增加，且尿蛋白肌酐比也显著较高。电镜显示，蛋白尿大鼠肾动脉管周及肾间质纤维化，近曲小管上皮细胞超微结构重塑。然而，盐饮食未使该种大鼠肾氧化应激标志物硝基酪氨酸和活性氧物质生成显著增加。研宄证明高盐摄入具有独立于氧化应激，使升高致肾损害的作用。刘燕等研宄正常盐和高盐饮食对雄性大鼠肾脏影响，结果高盐使大鼠肾纤维化的主要最终共同通路的和蛋白质表达均显著增加，同时，高盐组大鼠肾小球及肾间质纤维化指数显著增高，尿微白蛋白也显著增加，而内生 肌酐清除率降低。另外，胶原蛋白和纤连蛋白是致肾纤维化的两种主要细胞外基质蛋白，而限盐可改善阿霉素大鼠这两种物质表达的显著增加，延缓了肾纤维化。高盐摄入诱导肾损害的另一种途径是氧化应激。等发现，高盐饮食雄性自发性高血压大鼠的肾皮质一氧化氮合酶及氧化酶组成部分。蛋白表达较对照组显著升高。与对照组相比，高盐组大鼠尿蛋白显著增加，而肾血流量和肌酐清除率显著降低，肾小球和近曲小管间质纤维化也较严重，研究表明高盐引起的氧化应激增强可致肾功能不全及肾结构重塑。刘春等进行了一项小鼠的高盐和正常饮食对照研宄，结果高盐组小鼠肾组织超氧化物歧化酶活力较对照组显著降低，而丙二醛含量显著升高，切片显示肾小球萎缩硬化，肾小管腔内有管型，动脉管壁增厚。研宄证实高盐摄入使体内氧自由基增多，氧化应激增强，从而损害肾脏。等对三组左肾切除大鼠进行不同盐含量饮食研宄，结果髙盐及极髙盐组大鼠肾氧化应激标记物亚硝基化蛋白均较对照组显著增加，极高盐组大鼠肾小球抗氧化物质、的基因表达较对照组显著降低。病理显示，高盐组大鼠仅出现肾小管肥大，而极高盐组出现肾小球、肾小管肥大和显著的肾结构及功能异常表现。反之，限盐可减轻肾脏氧化应激。等研宄表明，限盐减少了高果糖饮食致大鼠肾脏氧化酶活性及累积超氧阴离子的产生。最近，等报道，阿霉素大鼠肾脏°°和°氧化酶关键成分的表达增加可通过限盐恢复，且限盐还可减小肾皮质巨噬细胞浸润的急剧增加，减轻炎症反应。高盐摄入使尿蛋白增多⑶，长期高盐饮食破坏了肾小球基底膜的选择性渗透作用，促进了肾病进展，而限盐则可显著降低尿蛋白。对肾病患者限钠饮食的自身前后对照研究显示，患者限盐后尿蛋白较前显著减少。孙鲁英⑶研宄也得出相同结果。河厘等报道，低盐饮食期高血压患者尿蛋白及尿白蛋白均较高盐组显著低，支持了前者观点。在动物实验中，等分别给予大鼠常规饮食、高糖正常盐饮食及高糖低盐饮食干预，结果低盐对高糖所致肾损害具有降尿蛋白作用。这与报道结果一致。此外，高盐摄入还可通过升高血压、破坏血压昼夜节律致肾损害，而限盐则可显著降低患者血压，，且还具恢复血压节律作用。高盐摄入损害肾脏，与肾小球相比，肾小管更易受损。 综上所述，高盐摄入促进肾病进展，而限盐可通过降低血压、减少蛋白尿、减轻氧化应激、炎症反应及肾纤维化来保护肾脏。此外，限盐还有优化、等药物的降尿蛋白功能，。因此，需建议患者限盐饮食，它是一种简便、经济的临床治疗方法。患者盐摄入量评估方法正确评估盐摄入量是合理限盐的重要前提。盐摄入量评估方法主要有尿钠测定法、盐阈测定法及膳食调查法，其中尿钠是最常用最可靠的方法。但患者收集小便较不便，且有收集不完整的可能，研宄表明点尿钠是一种可替代的盐摄入量评估方法。点尿钠估计尿钠常用公式有、公式。有研宄将这两个公式用于患者盐摄入量评估时进行了偏倚、均方差等比较，得出前者有效性优于后者。最近，等又提出了一个包括和健康人群的盐摄入量估计公式这是点尿钠估计尿钠研究中首次涉及多个亚洲国家的队列研究该式包含除年龄、性别、体重、点尿钠因素外，还引入了“国别”这个影响因素。由于饮食结构的地域差异，不同国家需验证该式的有效性。点尿钠估计尿钠除使用公式不同影响外，还与点尿标本收集时间有关。肾病患者尿钠排泄具有昼夜偏倚，夜间约高于白天而中晚期患者更显著，约增加。等对患者研宄表明，公式使用第一次晨尿标本估计的尿钠与测量的尿钠相关性高于以往随机尿标本研究说明第一次晨尿标本提高了评估准确性。此外，肾病患者还存在不同程度的排钠障碍，尿钠不一定完全能反映盐摄入量，有研宄采用尿肌酐校正来减少误差盐阈测定法是定性测量人嗜盐程度盐味觉敏感性的高低，是反映人体摄盐量的一种简单、粗浅的测定方法°，即将不同浓度氯化钠溶液滴至受试者舌前味蕾处，受试者感觉出咸味的最低浓度就是盐阈值。等对名的患者研宄显示，盐阈值与尿钠显著相关而等人群研究发现，高钠和低钠摄入量患者之间的盐阈值无显著差异，研宄观点并不一致。影响盐阈的因素有很多，除肾病本身如代谢紊乱、外周神经活性改变等影响外，服用、利尿剂及钙通道阻滞剂等药物、年龄增长等因素也会影响盐味觉敏感性；膳食调查法包括饮食记录法、饮食回顾法、食物频数问卷表等。饮食记录的前瞻性特点减少了记忆差错引起的误差，但有患者为减轻精确记录旳负担而减少食物摄入量。饮食回顾实施简便，适用于大样 本研宄，但结果会受记忆缺失、报告偏差、难以估算的份量等影响。食物频数问卷表的数据便于录入和分析，且可反映日常饮食摄入量，缺点是评估盐摄入量时，未包括烹饪时添加的盐及有限的食物条目有低估饮食摄入量的可能，还易受记忆差错，报告偏倚等影响。除上述方法外，最近澳大利亚学者等人为，自填式钠得分问卷是评估患者日常钠摄入量的一种可行、有效方法。问卷敏感性为，特异性为，且总得分与尿钠显著相关。具有详细饮食内容，完成问卷所需时间短，且不需大量数据录入和分析，在临床使用中具有实用性。总之，在使用以上盐摄入量评估方法时，我们应充分考虑各种方法的优缺点，并可将几种方法相结合，以提高盐摄入量评估准确性。患者限盐注意事项目前，对于患者的限盐量，不同国家及不同组织机构的建议有所不同。美国指南表明，非透析患者钠摄入量应少于而盐排泄良好者不需限盐】；成人肾病患者营养管理的欧洲指南指出未透析及透析者每日钠摄入量均为诊断与治疗的临床实践指南提出患者钠摄入小于而美国膳食指南对人群则提出了更严格的限盐目标，即小于。虽然以上观点不尽一致，但大多营养管理指南推荐的限盐量是小于严。然而，需注意的是，限盐尚存在一些不利作用。有研究表明，限盐患者尿钠血浆肾素及醛固酮水平较高盐者尿钠显著升高文献回顾亦述及钠摄入可激活肾素血管紧张素醛固酮系统，增加了肾小球纤维化及肾小球内压升高发生率。此外，一项随访年的研宄发现，型糖尿病患者尿钠与各原因死亡率呈型曲线相关，表明过高或过低盐摄入均使患者累积生存率下降；该研究平均尿钠为±，在其第、、、及百分位数中，第百分位数尿钠患者具有最高的累积发生率。以上研宄予以我们思考，患者限盐越低越好吗？最新的一项系统综述表明，目前仍缺乏使人信服的证据来说明低钠比适当钠摄入更具肾保护作用，因此，对于患者最佳限盐量还需进一步研宄，以确保限盐的长期有效性和安全性。众所周知，肾病患者，尤其是高血压、水肿者应进行限盐，而近年研究指出，限盐人群还应考虑盐敏感性。盐敏感者在血压正常者中检出率为，在高血压人 群为而在肾病患者中为，且随着肾功能的下降，盐敏感检出率增高。盐敏感患者易出现早期肾损害和尿微白蛋白增加，因此应进行早期限盐，即使未出现水肿、血压增高时亦应及早限盐干预，而对未出现以上症状的盐不敏感者无需严格限盐，因为对于这类人群，长期严格限盐可能带来多种副作用，如升压效应、营养不良、生活质量下降、电解质紊乱等。小结是一种危害公众健康的多发病和常见病，国内外研宄表明，高盐摄入是加重肾病进展的危险因素，因此，医护人员应指导患者合理限盐饮食，并根据个体盐敏感性、嗜盐程度盐阈等情况给予个体化指导。同时，还应正确评估、监测盐摄入量，以促进患者安全有效地达到限盐目标。参考文献，，，，，，，，，，，，，，刘燕，商黔惠，刘婵，等替米沙坦降低转化生长因子在高盐诱导肾脏纤维化中的表达中华高血压杂志，，，刘春，李卫，缪进，等高盐饮食对小鼠心肝肾的影响现代预防医学，， 10.BernardiS,ToffoliB，，，，，孙鲁英，王玉，陈淑芳，等严格限盐对慢性肾小球肾炎患者血压及尿蛋白的影响中华内科杂志，，，牟利军慢性肾脏病血压节律紊乱及其影响因素的初步研宄北京协和医学院，林利容肾病患者血压节律异常的意义及影响因素重庆：第三军医大学，，，王继伟，王伶，苏海，等寒冷和高盐损害高血压大鼠肾小球与肾小管的差异中华高血压杂志，，，，，，刘治全盐与高血压北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，，， 23.KawasakiT，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，， IGovernmentPrintingOfice，，，，，，，，，，，，张红梅，胡丽珍，徐佳美，等慢性肾病患者的盐敏感性及限盐干预的临床研究中国中西医结合肾病杂志，，