维汉弥漫大b细胞淋巴瘤病理亚型与预后的相关性分析

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分类号：R733.4密级：公开单位代码：10760学号：107602104972新疆医科大学XinJiangMedicalUniversity硕士学位论文THESISOFMASTERDEGREE临床医学专业学位（学历教育）论文题目：维汉弥漫大B细胞淋巴瘤病理亚型与预后的相关性分析研究生赵盼盼指导教师杨顺娥教授专业学位领域肿瘤学研究方向淋巴结肿瘤研究起止时间2011年2月至2013年2月所在学院第三临床医学院2013年03月万方数据 维汉弥漫大B细胞淋巴瘤病理亚型与预后的相关性分析研究生赵盼盼指导教师杨顺娥教授专业学位领域肿瘤学研究方向淋巴结肿瘤2013年03月万方数据 TheCorrelationAnalysisofPrognosticandImmunophenotypebetweenUygurandHanRaceinDiffuseLargeB-cellLymphomaＡDissertationSubmittedtoXinjiangMedicalUniversityInPartialFullfillmentoftheRequirementsfortheDegreeofMasterofMedicineByZhaoPanpanOncologyDissertationSupervisor:Prof.YangShun’eMarch,2013万方数据 论文独创性说明本人申明所呈交的学位论文是在我个人在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名：签字日期：导师签名：签字日期：关于论文使用授权的说明本人完全了解学校关于保留、使用学位论文的各项规定，同意（选择“同意/不同意”）以下事项：1.学校有权保留本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文；2.学校有权将本人的学位论文提交至清华大学“中国学术期刊(光盘版)电子杂志社”用于出版和编入CNKI《中国知识资源总库》或其他同类数据库，传播本学位论文的全部或部分内容。学位论文作者签名：签字日期：导师签名：签字日期：万方数据 中英文缩略词对照表英文缩写英文全名中文译名ABCactivatedB-cell-like活化B细胞样DLBCLdiffuselargeB-cell弥漫大B细胞淋巴瘤lymphomagerminalcenterGCB生发中心样B-cell-likeinternationalIPI国际预后指数prognosticindexLDHlactatedehydrogenase乳酸脱氢酶Non-Hodgkin’sNHL非霍奇金淋巴瘤lymphomaNon-germinalcenternon-GCB非生发中心B细胞型B-cell-likeOSoverallsurvival总生存时间万方数据 目录摘要……………………………………………………………………………………1ABSTRACT………………………………………………………………………………2前言……………………………………………………………………………………3内容与方法………………………………………………………………………………41.研究对象…………………………………………………………………………………42.研究内容…………………………………………………………………………43.治疗方法…………………………………………………………………………54.随访…………………………………………………………………………………55.方法…………………………………………………………………………5结果…………………………………………………………………………………………8讨论……………………………………………………………………………………………………19小结……………………………………………………………………………………26致谢……………………………………………………………………………………27参考文献……………………………………………………………………………………28综述……………………………………………………………………………………34攻读硕士学位期间发表的学位论文………………………………………………………40导师评阅表………………………………………………………………………………41万方数据 新疆医科大学硕士学位论文维汉弥漫大B细胞淋巴瘤病理亚型与预后的相关性分析研究生：赵盼盼导师：杨顺娥教授摘要目的：探讨维吾尔族、汉族弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者不同病理亚型的预后及影响预后的因素。方法：分析新疆肿瘤医院2007年～2012年确诊的DLBCL患者167例，应用Hans分型分为GCB和non-GCB型，研究两种病理亚型的预后及影响预后的因素。结果：GCB型和non-GCB型的3年生存率分别为62.34%和42.15%（P=0.011），中位生存时间分别为32个月和23个月（P=0.002）；汉族GCB型3年生存率为62.37%，而维吾尔族为64.41%（P=0.904）；汉族non-GCB型3年生存率为44.43%，而维族为46.62%（P=0.120）；年龄、IPI评分、结外受侵情况、AnnArbor分期、CD10、Mum-1及病理亚型是影响DLBCL患者预后的因素。Cox回归分析显示，年龄、结外受侵及分期可独立影响DLBCL患者的预后，P值分别为0.007、0.000和0.001。结论：GCB型较non-GCB型预后好；两种病理亚型的预后在维汉两民族之间无差异；年龄、IPI评分、结外受侵情况、AnnArbor分期、CD10、Mum-1及病理亚型是影响DLBCL患者生存时间的重要因素；年龄、结外受侵情况和病理亚型是DLBCL预后的独立影响因素。关键词：淋巴瘤；弥漫大B细胞；病理亚型；预后1万方数据 新疆医科大学硕士学位论文TheCorrelationAnalysisofPrognosticandImmunophenotypebetweenUygurandHanRaceinDiffuseLargeB-cellLymphomaPostgraduate:ZhaoPanpanSupervisor:Prof.YangShun’eAbstractObjective：TostudytheprognosticandinfluencefactorsbetweenUygurandHanpatientswithdiffuselargeB-celllymphoma(DLBCL).Methods：167patientsdiagnosedfrom2007to2012inXinJiangTumorHospitalwerecollected.TheywereclassifiedintoGCBandnon-GCBbyHansmethod.Andthepatients’overallsurvivalandinfluencefactorswereinvestigated.Results：The3-yearsurvivalrateofGCBandnon-GCBrespectivelywas62.34%and42.15%(P=0.011),andmediansurvivaltimewas32monthsand23months(P=0.002);The3-yearsurvivalrateofGCBinHanwas62.37%,whileinUygurwas64.41%(P=0.904);The3-yearsurvivalrateofnon-GCBinHanwas44.43%,whileinUygurwas46.62%(P=0.120).Age、IPI、extranodalinfringement、AnnArborStage、CD10、Mum-1andimmunophenotypewereinfluencefactorstoprognosisofDLBCL.UsingmultivariateCoxproportionalhazardsregressionanalysis,age、extranodalinfringementandimmunophenotypewereindependentprognosticindicators(P=0.007、0.000and0.001).Conclusion：GCBhasbetterprognosisthannon-GCB;Theracialdifferenceisnotsignificanceonprognosisoftheimmunophenotype.Age、IPI、extranodalinfringement、AnnArborStage、CD10、Mum-1andimmunophenotypearetheimportantfactorsinOSofDLBCL.Age、extranodalinfringementandimmunophenotypeareindependentprognosticindicators.KeyWords：lymphoma;diffuselargeB-cell;immunophenotype;prognosis2万方数据 新疆医科大学硕士学位论文前言弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuselargeB-celllymphoma,DLBCL）是淋巴瘤中最常见的一种类型，尽管所有的肿瘤细胞都起源于B细胞，但在免疫表型、遗传学及预后等方面DLBCL具有异质性。在西方国家DLBCL占成人非霍奇金淋巴瘤的[1-3]30%～40%，据统计，美国2010年大约有20300新发病例。而在发展中国家则高[4,5]达60%。自1997年FDA批准CD20单克隆抗体美罗华（Rituximab,R）上市以来[6][7,8]DLBCL治疗的有效率已得到明显的提高，整体疗效提高了15%-20%。尽管分子靶向药物联合化疗的应用可使约40%的患者治愈，但仍有超过50%的[4,5]患者治疗后易复发转移或进展，预后相对较差。目前临床上普遍应用于评估DLBCL患者预后的有效工具为国际预后指数（internationalprognosticindex,IPI），但IPI有一定的局限性，临床工作中发现，相同IPI评分的患者可出现较大的预后差异。DLBCL患者免疫表型或遗传学的异质性或许是导致这种差异的原因。近年来，[9][4]Alizadeh及Rosenwald等人应用微阵列基因表达技术将DLBCL分为生发中心样(germinalcenterB-cell-like,GCB)、活化B细胞样(activatedB-cell-like,ABC)及第三型(type3)，但由于此项技术价格昂贵、技术复杂、对样本要求高，故限制了其在临[11]床上的广泛应用。2004年Hans等应用免疫组织化学技术，根据CD10、BCL-6和Mum-1三种基因是否表达，将DLBCL分为生发中心B细胞型（GCB）和非生发中心B细胞型（non-germinalcenterB-cell-like，non-GCB）。Hans分型的预后与微阵列基因表达技术检测的预后相比，一致率可达80％，近年来在临床中得到越来越多的应用。大量研究表明，同种病理类型淋巴瘤的发病、临床表现、预后等在不同种族或[12]民族之间存在差异，这种差异性已经得到了重要关注。据观察，少数民族的人确[13,14]诊癌症后的生存率较低。在美国，非裔美国人的NHL的生存率较低。Shiozawa[15]等人发现，DLBCL的发病及预后具有种族差异，西方国家GCB比non-GCB组患者多，亚洲人中non-GCB比GCB组多。维吾尔族是新疆的主体民族，原系高加索[16]人群血统，占新疆总人口的44.7%。新疆汉族和维吾尔族DLBCL患者之间是否也存在这种民族的差异性，引起很多临床工作者的广泛关注。本组研究通过对新疆肿瘤医院167例DLBCL患者的相关资料进行研究并随访，比较新疆汉族和维吾尔族DLBCL患者免疫亚型与预后的关系，以及影响预后的相关因素。3万方数据 新疆医科大学硕士学位论文研究内容与方法1研究对象1.1资料来源2007年1月1日～2012年12月31日在新疆医科大学附属肿瘤医院确诊的170例弥漫大B细胞淋巴瘤患者，且免疫组织化学资料完整、详细的病人。符合纳入标准，且有随访结果的汉族、维吾尔族患者共167例。1.2纳入标准(1)病理学及免疫组化检测确诊为DLBCL，且有完整的病例资料；(2)无明显化疗禁忌症；(3)经过我院初治且全部治疗均在我院进行；(4)既往无其他肿瘤病史或免疫系统疾病或器官移植史。1.3排除标准(1)确诊后放弃治疗的患者；(2)因重要脏器损伤未完成标准方案（国际标准方案行CHOP或CHOP样方案化疗至少6个周期）治疗的患者；(3)使用利妥昔单抗（美罗华）的患者；(4)随访过程中死于其他原因的患者；(5)失访患者。2研究内容2.1病理亚型根据2004年Hans等的分型，将弥漫大B细胞淋巴瘤分为生发中心型（GCB）和非生发中心型（non-GCB）。按此标准本组研究GCB型56例，其中维吾尔族有22例，汉族34例；non-GCB型111例，其中维吾尔族42例，汉族69例。2.2临床指标收集入组患者的年龄、民族、性别、乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase,LDH）、有无结外受侵、IPI、有无B症状、临床分期、CD10、BCL-6、Mum-1、病理亚型等临床资料，分析这些临床指标与DLBCL患者预后的关系。临床分期根据淋巴瘤1966年的AnnArbor分期，本组研究I期和II期88例，III期和IV期79例。IPI的5个不良预后指标：年龄大于60岁、分期为Ⅲ期或Ⅳ期、结外病变1处以上、需要卧床或生活需要别人照顾及血清LDH升高。IPI评分0～1分为低危组，2分为低中危组，3分为中高危组，4～5分为高危组。本组将0～2分的归为低IPI组，3～5分的归为高IPI组。B症状包括：无感染原因、连续3天以上体温超过38℃；半年内体重减少超过10%；盗汗。血清LDH＞240U/L为升高。4万方数据 新疆医科大学硕士学位论文2.3预后指标总生存时间（overallsurvival,OS）指从确定诊断开始至淋巴瘤所致的死亡或末次随访时间终止。生存状况评估：3年生存率及OS。3治疗方法所有患者确诊后行CHOP或CHOP样方案（环磷酰胺，吡柔比星，长春新碱，强的松，依托泊苷）化疗，每21天为一个周期，至少六个周期。37例患者化疗后接受放疗。4随访随访采用查阅病例、电话、书信等相结合的方式。随访起始时间自治疗之日开始，至2013年01月31日止，或至淋巴瘤引起的死亡日期止。随访期间了解患者生存状态（存活或死亡）。随访时间为1～73个月。随访期间非淋巴瘤导致的死亡或失访的患者作为截尾数据。本组研究共有170例患者入组，严格遵照纳入及排除标准，随访过程中两人失访（失访率1.8%），另有一人在随访过程中因车祸去世。最后纳入167例，汉族103例，维吾尔族64例。5方法5.1材料和方法收集本院病理科2007年1月1日～2012年12月31日诊断明确，且符合入组标准的DLBCL病例167例，所有标本均为中性福尔马林固定,常规石蜡切片，HE染色。由本院2名以上高年资病理学医师对全部HE染色切片重新阅读，按照2008年WHO关于淋巴造血系统肿瘤分类标准重新分类。免疫组织化学染色法采用Envision试剂盒(DAKO)。5.1.1HE染色(1)切取厚约3-4μm石蜡切片，烤箱70℃10min(2)二甲苯脱蜡三次，每次20min(3)100%乙醇5min(4)90%乙醇5min(5)80%乙醇5min(6)蒸馏水5min(7)苏木素染色5min(8)流水洗去苏木素1-3s(9)1%盐酸乙醇分化1-3s(10)流水洗10-30s(11)0.1%氨水返蓝(12)流水洗10-30s5万方数据 新疆医科大学硕士学位论文(13)0.5%伊红液染色1-3min(14)蒸馏水冲洗1-2s(15)梯度乙醇脱水分化5-10min(16)石炭酸二甲苯透明5-10min(17)封片胶封固5.1.2免疫组织化学(1)厚约3-4μm的切片在APES胶片上烤60℃30min(2)切片常规二甲苯脱蜡3次，每次20min(3)梯度酒精水化各3min，蒸馏水洗10min(4)3%H202封闭10min，自来水洗3次，每次2min(5)TBS洗3次，每次5min(6)高压热修(7)枸橼酸盐修复液浸泡pH6.0修复的抗原切片,喷气2minTris-EDTA修复液浸泡pH9.0修复的抗原切片,97℃水浴20min,自然冷却(8)TBS洗3次，每次5min(9)滴加一抗(10)TBS洗3次,每次5min(11)EnVision试剂，37℃1h(12)TBS洗3次，每次5min(13)DAB显色5-15min在显微镜下控制(14)苏木素复染，盐酸酒精分化，梯度酒精脱水，二甲苯透明，封片，显微镜下观察。5.1.3主要试剂5.1.3.1一抗表1一抗情况Table1Immunohistochemistryprimaryantibody抗体名称克隆号效价厂商CD20L261:200DAKOCD1056C61:40NovocatraBCL-6PG-B6P1:10DAKOMum-1Mum1p1:100DAKO5.1.3.2试剂配制(1)0.5M10×TBS(PH7.6)Tris60g,NaCl85g，浓HCl34m1，蒸馏水加至1000ml6万方数据 新疆医科大学硕士学位论文(2)1MTris-HCl(PH8.0)Tris121g，浓HCl42m1，蒸馏水加至1000ml(3)0.5MEDTA(PH8.0)EDTA146g,NaOH68g，蒸馏水加至1000m1(4)Tris-EDTA抗原修复液(PH8.0)1MTris-HCl(PH8.0)2m1,0.5MEDTA(PH8.0)0.4m1，蒸馏水加至200ml(5)3%H2O230%H2O2用1×TBS稀释至3%，使用前新鲜配制5.1.4免疫指标的阳性判定标准CD10在细胞膜，BCL-6及Mum-1在细胞核分别出现淡黄色至棕黄色颗粒，超过30%出现着色即判定为阳性。5.1.5病理亚型判定如图1所示：＋GCB＋Non-GCBCD10＋Mum-1GCBBCL-6Mum-1+/-Non-GCB图1病理亚型分型Fig.1Immunophenotypesubtype5.2统计学方法2本组研究资料采用SPSS17.0统计软件包进行数据整理和分析，应用检验进行显著性分析，Kaplan-Meier法及Cox比例风险回归模型进行单因素及多因素与预后关系的生存分析，P<0.05表示差异有统计学意义。7万方数据 新疆医科大学硕士学位论文结果1一般病例资料本组病例中汉族103例，维吾尔族64例；男性94例，女性73例，男女比例1.29:1；年龄最小的16岁，最大的80岁，中位年龄51岁，汉族平均年龄51岁，维吾尔族为47岁，维吾尔族发病年龄较汉族小（P=0.001）；维吾尔族DLBCL伴有B症状的患者较汉族多（P=0.008）；汉族高IPI评分组的患者较维吾尔族多（P=0.044）。GCB型56例（占33.53%），non-GCB型111例（占66.47%）。维汉两族GCB型和non-GCB2型所占比例无明显差异（=0.033，P=0.493）。维汉两民族在性别、LDH、分期、结外侵犯、免疫指标表达及病理亚型等方面差异无统计学意义。本组患者一般临床资料见表2。表2两种病理亚型的一般临床资料Table2Clinicaldataoftwoimmunophenotypes特征汉族维吾尔族P值男5440性别女49240.132≥60岁5819年龄＜60岁45450.001有1621B症状无87430.008升高4033LDH正常63310.073Ⅲ和Ⅳ期5128分期Ⅰ和Ⅱ期52360.286有3933结外侵犯无64310.0583～5分3111IPI评分0～2分72530.044non-GCB型6942病理亚型GCB型34220.493阴性7648CD10阳性27160.506阴性5626BCL-6阳性47280.470阴性4127Mum-1阳性62370.4428万方数据 新疆医科大学硕士学位论文2维汉两民族中不同病理亚型预后的比较2.1两种病理亚型3年生存率的比较本组病例总的3年生存率为60.91%，GCB型和non-GCB型的3年生存率分别为62.34%和42.15%，P=0.011，差异性显著，non-GCB型患者的3年生存率较GCB型患者的3年生存率低（见图2）。2.2维汉两民族中不同病理亚型3年生存率的比较2.2.1维汉两民族中GCB型3年生存率的比较汉族GCB型患者的3年生存率为62.37%，维吾尔族为64.41%，P=0.904，无统计学意义，维汉两民族GCB型患者的3年生存率无明显差异。图2两种病理亚型3年生存率的比较图3维汉两民族GCB型3年生存率的比较Fig.2The3-yearsurvivalrateoftwoFig.3The3-yearsurvivalrateofGCBImmunophenotypebetweenUygurandHanrace2.2.2维汉两民族中non-GCB型3年生存率的比较汉族non-GCB型患者的3年生存率为44.43%，维族为46.62%，P=0.120，无统计学意义，维汉两民族non-GCB型患者的3年生存率无明显差异（见图4）。综上，DLBCL两种病理亚型的3年生存率在维汉两民族之间无明显差异性。2.3维汉两民族及两种病理亚型生存时间的比较2.3.1维吾尔族中两种病理亚型的生存曲线比较64例维吾尔族DLBCL患者，GCB型中位生存时间为30个月，non-GCB型中2位生存时间为20个月，=4.463，P=0.037，维吾尔族DLBCL患者GCB型较non-GCB型生存时间长，差异性显著。9万方数据 新疆医科大学硕士学位论文图4维汉两民族non-GCB型3年生存率的比较图5维吾尔族患者两种病理亚型生存曲线Fig.4The3-yearsurvivalrateofnon-GCBFig.5ThesurvivalcurveofUygurbetweenbetweenUygurandHanracethetwoimmunophenotypes2.3.2汉族中两种病理亚型的生存曲线比较汉族103例患者，GCB型和non-GCB型的中位生存时间分别为32个月和30个2月，=4.735，P=0.030，汉族DLBCL患者GCB型较non-GCB型生存时间长，差异性显著（见图5）。2.3.3non-GCB型维汉两民族生存曲线的比较维吾尔族和汉族non-GCB型患者的中位生存时间分别为20个月和30个月，2=0.591，P=0.442，non-GCB型患者的生存时间在维吾尔族和汉族之间无显著性差异。图6汉族两种病理亚型生存曲线图7non-GCB型维汉两民族的生存曲线Fig.6ThesurvivalcurveofHanbetweenFig.7Thesurvivalcurveofnon-GCBthetwoimmunophenotypebetweenUygurandHanrace10万方数据 新疆医科大学硕士学位论文2.3.4GCB型维汉两民族生存曲线的比较2GCB型患者在维汉两民族中的中位生存时间分别为30个月和32个月，=0.430，P=0.512，维汉两民族GCB型的生存时间无明显差异。图8GCB型维汉两民族的生存曲线Fig.8Thesurvivalcurveofnon-GCBbetweenUygurandHanrace3各免疫指标在不同病理亚型及民族中的表达3.1两病理亚型中各免疫指标的表达两病理亚型总体的CD10阳性表达率为26.35%，BCL-6阳性表达率为44.91%，Mum-1阳性表达率为59.28%。其中GCB组BCL-6的阳性表达率为64.29%，而2non-GCB组的为35.14%，=12.78，P<0.01（Fisher确切概率法），差异性显著，BCL-6在GCB组中的表达率较non-GCB组高。表3两型中BCL-6表达的比较Table3TheexpressionofBCL-6betweentwoimmunophenotypes组别BCL-6阳性（例数）BCL-6阴性（例数）P值GCB3620<0.01non-GCB3972本组研究中Mum-1在GCB组的阳性表达率为16.07%，而在non-GCB组的为281.08%，=65.17，P<0.01（Fisher确切概率法），统计学差异显著，即GCB组Mum-1的阳性表达率较non-GCB组的低。11万方数据 新疆医科大学硕士学位论文表4两型中Mum-1表达的比较Table4TheexpressionofMum-1betweentwoimmunophenotypes组别Mum-1阳性（例数）Mum-1阴性（例数）P值GCB947<0.01non-GCB90213.2维汉两民族中各免疫指标的表达2在维吾尔族患者中CD10阳性的表达率为25.00%，汉族为26.21%，=0.03，P=0.506，CD10在维汉两民族中的阳性表达无显著差异。表5维汉两民族中CD10表达的比较Table5TheexpressionofCD-10betweenUygurandHanrace组别CD10阳性（例数）CD10阴性（例数）P值维族16480.506汉族2776维吾尔族DLBCL患者中BCL-6阳性表达率为43.75%，汉族为46.60%，2=0.129，P=0.421，BCL-6在维汉两民族中的阳性表达无显著差异。表6维汉两民族中BCL-6表达的比较Table6TheexpressionofBCL-6betweenUygurandHanrace组别BCL-6阳性（例数）BCL-6阴性（例数）P值维族28360.421汉族4855Mum-1在维吾尔族DLBCL患者中阳性表达率为57.81%，汉族为60.19%，2=0.093，P=0.442,Mum-1在维汉两民族中的阳性表达无显著差异。表7维汉两民族中Mum-1表达的比较Table7TheexpressionofMum-1betweenUygurandHanrace组别Mum-1阳性（例数）Mum-1阴性（例数）P值维族37270.442汉族62414各免疫指标的不同表达与3年生存率的关系4.1CD10的表达与3年生存率的关系CD10阴性组和阳性组3年生存率分别为50.23%和60.37%，P=0.037，阴性组3年生存率较阳性组低。12万方数据 新疆医科大学硕士学位论文4.2Bcl-6的表达与3年生存率的关系BCL-6阳性组3年生存率为51.49%，而阴性组为58.14%，两组之间的3年生存率无显著差异性（P=0.751）。图9CD10阴性和阳性两组3年生存率的比较图10BCL-6阴性和阳性两组3年生存率的比较Fig.9The3-yearsurvivalratebetweenCD10Fig.10The3-yearsurvivalratebetweennegativeandpositivegroupBCL-6negativeandpositivegroup4.3Mum-1的表达与3年生存率的关系Mum-1阴性组和阳性组的3年生存率分别为65.24%和39.76%，P=0.001，Mum-1阴性组的患者3年生存率高于阳性组（见图11）。5影响预后的单因素分析对患者的性别、年龄、民族、IPI评分、结外受侵情况、B症状、LDH、AnnArbor分期、CD10、BCL-6、Mum-1及病理亚型与预后之间分别进行单因素分析，结果显222示：性别（=0.596，P=0.440）、LDH水平（=0.170，P=0.180）、民族（=0.1,P=0.752）、22B症状（=2.051，P=0.152）、BCL-6（=0.104，P=0.747）对生存时间的影响不大（见图12-图16）；而年龄、IPI评分、结外受侵情况、AnnArbor分期、CD10、Mum-1及病理亚型是影响DLBCL患者生存时间的重要因素。13万方数据 新疆医科大学硕士学位论文图11Mum-1阴性和阳性两组3年生存率的比较图12性别与生存时间的关系Fig.11The3-yearsurvivalratebetweenFig.12TherelationbetweengenderMum-1negativeandpositivegroupandsurvivaltime图13维汉两民族与生存时间的关系图14B症状与生存时间的关系Fig.13TherelationbetweenraceandFig.14TherelationbetweenBsymptomsurvivaltimeandsurvivaltime14万方数据 新疆医科大学硕士学位论文图15LDH与生存时间的关系图16BCL-6与生存时间的关系Fig.15TherelationbetweenLDHandFig.16TherelationbetweenBCL-6survivaltimeandsurvivaltime5.1年龄与预后的关系大于等于60岁组中位生存时间为24个月，小于60岁组中位生存时间为30个2月，LogRank检验=4.79，P=0.029，高龄组患者生存时间低于年轻组，差异显著。5.2分期与预后的关系Ⅰ期和Ⅱ期DLBCL患者的中位生存时间为30个月，Ⅲ期和Ⅳ期的中位生存时2间为23个月，LogRank检验=5.42，P=0.02，Ⅲ期和Ⅳ期患者生存时间较Ⅰ期和Ⅱ期短，差异性显著。图17年龄与生存时间的关系图18分期与生存时间的关系Fig.17TherelationbetweenageandFig.18Therelationbetweenstagesurvivaltimeandsurvivaltime15万方数据 新疆医科大学硕士学位论文5.3IPI评分与预后的关系低IPI组与高IPI组中位生存时间分别为30个月和16个月，LogRank检验2=15.554，P＜0.01，差异显著，低IPI评分组较高IPI组生存时间长，预后好。5.4结外受侵情况与预后的关系伴有结外侵犯的DLBCL患者平均生存时间和中位生存时间分别为22.67和22个月，无结外侵犯者平均生存时间和中位生存时间分别为32.07和32个月，LogRank2检验=9.96，P=0.002。结外侵犯者生存时间短于无结外侵犯者，差异性显著。zhikuquan20150807图19IPI评分与生存时间的关系图20结外受侵与生存时间的关系Fig.19TherelationbetweenIPIFig.20Therelationbetweenextranodalandsurvivaltimeinvasionandsurvivaltime5.5CD10的表达与预后的关系CD10阳性的患者平均生存时间34.37个月，中位生存时间32个月；CD10阴性2的平均生存时间25.42个月，中位生存时间25个月。LogRank检验=6.257，P=0.012，差异性显著，CD10阴性组的生存时间较阳性组的短。5.6Mum-1的表达与预后的关系Mum-1阳性组和阴性组患者的中位生存时间分别为24个月和30个月，LogRank2检验=7.21，P=0.007，Mum-1阳性组生存时间低于阴性组，差异性显著。16万方数据 新疆医科大学硕士学位论文图21CD10与生存时间的关系图22Mum-1与生存时间的关系Fig.21TherelationbetweenCD10Fig.22TherelationbetweenMum-1andsurvivaltimeandsurvivaltime5.7不同病理亚型与预后的关系本组研究患者总的平均生存时间为28.67个月，中位生存时间为30个月。GCB型患者的中位生存时间为32个月，non-GCB型组的中位生存时间为23个月，Log2Rank检验=9.32，P=0.002，统计学差异显著，GCB组患者的生存时间较non-GCB组的长（见图23）。6影响预后的多因素分析zhikuquan20150807CoxRegression多因素回归分析结果显示：年龄、结外受侵情况和病理亚型是影响DLBCL患者预后的独立因素，P值分别为0.007，0.000和0.001。年龄≥60岁、结外有侵犯、non-GCB型是预后不良的危险因素。表8影响167例DLBCL患者预后的多因素Cox分析Table8TheCoxanalysisaboutprognosisfactorsof167DLBCLpatients95.0%CI用于Exp(B)特征BSEWalddfSig.Exp(B)下部上部性别-.102.190.2891.591.903.6221.310年龄.555.2047.3751.0071.7411.1672.599民族.041.193.0451.8321.042.7141.521结外受侵.742.20113.6871.0002.1011.4183.114B症状.269.2551.1151.2911.309.7942.157LDH.294.2002.1661.1411.342.9071.987病理亚型-.744.22011.4061.001.475.309.732本组167例DLBCL患者，截止到随访日期，最长生存时间为73个月，最短的1个17万方数据 新疆医科大学硕士学位论文月，总体中位生存时间为30个月，平均生存期为28.47个月（总生存曲线见下图24）。图23两种病理亚型与生存时间的关系图24167例患者总的生存曲线Fig.23TherelationbetweenFig.24Thesurvivalcurveof167immunophenotypesandsurvivaltimepatientszhikuquan2015080718万方数据 新疆医科大学硕士学位论文讨论弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是起源于B细胞的中高度恶性肿瘤，是非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma,NHL）中最常见的一种类型。这种弥漫性大B细胞的细胞核呈空泡状，是正常淋巴细胞的2倍，核仁明显，常可见核分裂象。1994[17]年，Harris等人在Kiel分类和国际工作分类基础上，将以往淋巴瘤分类中的形态学、免疫学、遗传学与临床特点及预后相结合，提出REAL分类，首次将形态各异但临床特点及预后相似的弥漫的大B细胞性淋巴瘤归为一类，命名为弥漫性大B细[18]胞淋巴瘤。2001年WHO公认了DLBCL这一名称。尽管WHO将DLBCL归为一类独立疾病，且所有的肿瘤细胞都起源于B细胞，但国内外多项研究发现：不管是临床表现或预后，还是免疫学、遗传学、形态学，DLBCL都具有明显的异质性。目前我国尚无确切的DLBCL流行病学资料，但因DLBCL是NHL最常见的一种类型，故可通过NHL的发病率来估算。在某些地区NHL的发病率可达到恶性肿瘤发[19]病率的前三位，非洲儿童则可占到首位，这与非洲儿童免疫功能低下，抗肿瘤免[20]疫反应减弱导致肿瘤恶化、病情加重有关。NHL的发病率在欧美等国达到10～[21,22][23,24]15/10万人口。据国内外学者报道，NHL的发病率、死亡率逐年上升，已成为威胁人类健康的主要疾病之一。DLBCL作为NHL的一种常见类型也应当受到重[25]视。CHOP化疗方案的使用可使大约40%的患者治愈，尤其自美罗华在临床上应用以来明显提高了DLBCL患者治疗的有效率。但仍有一半以上的患者预后较差，治疗后易复发进展。目前临床上普遍应用于评估DLBCL患者预后的有效工具为IPI，它实际上是一类临床表象，不能够准确的反应肿瘤的本质因素，故其在评估预后方面有一定的局限性，免疫表型或遗传学的异质性或许是导致这种差异的原因。DLBCL的异质性及IPI评估预后的局限性，均提示DLBCL可能有不同的病理亚型。2000年以来，研究者们采用cDNA微阵列技术，先后发现了GCB、ABC和type3三种病理亚型，这种分型可以准确评估DLBCL患者的预后。但因cDNA微阵[11]列技术复杂、标本要求高，在临床上推广应用难度很大。2004年Hans等人应用免疫组织化学技术发现：通过CD10、BCL-6和Mum-1三种基因是否表达，可将DLBCL分为生发中心B细胞型（GCB型）和非生发中心B细胞型（non-GCB型）两种病理亚型。Hans的这种分型方法所测得的预后与微阵列基因表达技术检测的预后相比，一致率可达80％。故这项简单、有效的技术，近年来在临床中得到越来越多的应用。[26]2007年藏素红等对新疆维吾尔族霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’slymphoma,HL）患者的研究发现，作为新疆主体民族的维吾尔族，原系高加索人群的血统，其HL的发病率接近欧美国家，而高于中国汉族人群。这种民族差异性是否也体现在维吾尔族的DLBCL患者中呢？本研究采用Hans分型方法，研究新疆地区维、汉民族DLBCL19万方数据 新疆医科大学硕士学位论文患者不同病理亚型的预后及影响预后的相关因素，为临床医师制定个体化治疗方案及评估预后提供有效的参考指标。1病理亚型的分型及作用机制本组研究的167例DLBCL患者根据Han’s分型分为GCB型和non-GCB型，结果显示两型生存时间存在差异，提示有不同的致病机制。1.1GCB型凡CD10阳性；CD10阴性、BCL-6阳性、Mum-1阴性均归为GCB组。该组致[27]癌机制考虑与BCL-2易位、t(14;18)和2号染色体短臂的扩增有关，因在non-GCB型DLBCL中未发现这些分子的上述改变。1.2non-GCB型凡CD10阴性、Bcl-6阴性；CD10阴性、BCL-6阳性、Mum-1阳性均归为non-GCB组。non-GCB型反复复发、预后差，可能与此型淋巴瘤细胞存在NF-κB抗凋亡途径，可抑制肿瘤细胞凋亡，从而降低了肿瘤细胞对化疗药物的敏感性,而NF-κB抗凋亡途[28]径对GCB型DLBCL却没有相同作用。这些研究为以NF-κB为靶点的分子靶向治疗提供了深层次的理论依据。本组研究中维汉两族DLBCL患者GCB型和non-GCB型所占比例无明显差异。此外有文献报道，儿童DLBCL的预后与成人不同，这可能与儿童DLBCL中GCB亚型比例较高且无t(14;18)有关，儿童DLBCL的生物学机制尚有待进一步研究。2病理亚型与预后的关系2.1CD10CD10（急性淋巴母细胞性白血病共同抗原），是一种分子量为100000的膜相关的中性肽链内切酶，在多种人体组织，尤其是反应性淋巴组织中的生发中心细胞中广泛表达。在淋巴细胞的分化过程中，CD10表达于前B细胞和生发中心B细胞，大约75%前B淋巴细胞白血病及大部分滤泡性淋巴瘤均表达CD10，在基因分析中发现CDl0的表达与t(14;18)染色体异位有关。本组研究中CD10阳性表达率为[29]26.35%，这与报道的DLBCL中CD10的表达率为20%～40%相符。关于CD10表达与预后之间的关系一直存在争议，采用流式细胞术或免疫组化技术研究得出的结[30,31]果不相同：有的认为该CD10的阳性表达提示较好的生存期，有的认为它的表达[32,33]与预后无相关性。本组研究中CD10阳性组平均生存时间34.37个月，3年生存率为60.37%；而CD10阴性组分别为25.42个月和50.23%，CD10阳性组患者,较阴[34]性组生存时间长，预后好。梁群英等人通过检测45例DLBCL中CD10蛋白的表达，发现CD10阳性组的平均生存时间较阴性组长。因此CD10可以看作是一种生发中心相关抗原，并作为DLBCL中GCB亚型的标记物之一。但是Cox多因素回归分析显示：CD10并不是影响DLBCL患者长期生存的独立预后因素。也有研究者表示20万方数据 新疆医科大学硕士学位论文CD10的敏感性较低，需要联合BCL-6以提高GCB型患者的检出率。CD10对病理亚型的检出及对预后的影响尚有待于进一步研究、探讨和远期的跟踪随访。2.2BCL-6BCL-6作为原癌基因，编码具有锌指结构的核内转录抑制因子，它首先在伴有[35]染色体3q27转位的DLBCL中被发现。BCL-6是PTB/POZ家族成员之一，参与调节淋巴细胞分化、免疫反应、细胞周期发育调控等重要功能，多表达于大部分的[29]滤泡型淋巴瘤和超过50%的DLBCL中，本组BCL-6阳性表达率为44.91%，低于文献报道，但无显著性差异，可能是由于选取的病例资料不同或采用的BCL-6抗体[36]克隆不同导致。BCL-6同时也是CD4阳性T细胞的一个亚单位。BCL-6的靶基因包括CD80、STAT-3、NF-κB、Bcl-2等。这些靶基因多数是凋亡抑制基因或细胞促增殖基因。在约30%～40%的DLBCL中可发现BCL-6的易位，包括BCL-6在内的原癌基因的体细胞高频突变可发生于约50%的DLBCL患者中。BCL-6在促进DLBCL的形成过程中发挥重要作用，它通过持续性激活抑制ATM-Rad3相关基因(ATR)信号通路，对B细胞凋亡及细胞进一步分化进行阻遏，以促进细胞存活和持续[37]增殖。但也有研究显示GCB型患者的生存时间较non-GCB型长，是由于BCL-6使p53基因的凋亡抑制作用下调引起的，提示BCL-6的阳性表达是DLBCL的一个[11,38,39]良性预后因子。BCL-6基因是否表达对DLBCL预后的价值，不同的研究结论[40]甚至相反，揭伟等研究发现某些淋巴瘤恶性转化的原因之一，可能是由BCL-6蛋[41][42]白的聚集所致，该蛋白的聚集同时提示较低的生存率。而XuY及Alaca等人对DLBCL患者不同病理亚型进行分析,结果显示BCL-6是否表达与病人的预后无明显相关性。本组研究中BCL-6在维汉两个民族的DLBCL患者中的表达无显著差异性，在GCB组的阳性表达率（64.29%）高于non-GCB组（35.14%）的表达，但是BCL-6并不是影响DLBCL患者3年生存率及长期生存的因素，BCL-6是否表达与预后无显著相关性，这与XuY等人的研究结果相似。BCL-6的表达对DLBCL预后价值的差异性，提示其在DLBCL发病机制中的作用还有待进一步探讨。2.3Mum-1Mum-1（InterferonRegulatoryFactor4,orIRF-4）一种骨髓瘤相关癌基因，是干扰素调节因子家族中的一个淋巴特异性成员。作为一种转录因子，Mum-1在基因调控中起重要作用，可抑制凋亡促进增殖。由于t(6;14)(p25;q32)染色体异位，即IRF4异位到第14号染色体IgH增强子位点，使Mum-1蛋白过表达，导致NF-kB途径被[43,44]激活，细胞凋亡受到抑制，从而促进肿瘤形成。Mum-1正常表达于浆细胞及后[45]期发育的B细胞，它的表达提示GCB细胞分化到最后一个阶段，成为浆细胞，基于这个生物学特性，可作为后生发中心起源的标记物，基因表达谱也证实Mum-1表[9]达与non-GCB型DLBCL密切相关。本研究显示GCB组Mum-1的阳性表达率仅21万方数据 新疆医科大学硕士学位论文16.07%，而non-GCB组的高达81.08%，但维汉两民族之间Mum-1的表达无明显差别。Mum-1总的阳性表达率为59.28%，这与文献报道47%-68%的DLBCL患者表达Mum-1相符。对于Mum-1的表达与DLBCL患者预后的关系，国内外学者意见不一。[37,46,47][11,48]有学者认为Mum-1表达与否与预后无关，而Hans和Chang等人的研究结果认为Mum-1的阳性表达提示患者预后差。本组研究显示：Mum-1阳性组患者中位生存时间24个月，阴性组30个月，Mum-1阳性表达组的3年生存率及生存时间均低于阴性表达组，提示Mum-1阳性是DLBCL患者不良预后因素。与Hans等人的研究结果相似。2.4BCL-2BCL-2基因（细胞凋亡抑制基因），首先在人体内的B淋巴细胞中被发现，是一在线粒体参与的凋亡途径中起调控作用的原癌基因，它是细胞凋亡的重要调节基因主要是通过控制线粒体中细胞色素C等凋亡因子的释放，从而抑制细胞凋亡。BCL-2基因也是NF-κB下游关键靶基因之一，在滤泡中心活化，能阻止细胞正常的凋亡途径。文献报道在30％～60％的DLBCL患者中BCL-2存在高表达。其中20％～30％病例因BCL-2基因易位，即t(14；18)导致BCL-2高表达；其余病例因BCL-2基因扩增而使BCL-2过表达。BCL-2在弥漫大B细胞中表达的预后价值已被广泛地研究。[49,50]一些研究表明，DLBCL中高表达的BCL-2代表一种不良的预后因素。其中[51]Barrens等指出BCL-2过表达导致DLBCL患者预后差，主要是由于BCL-2的过表[52]达增加了体内、外淋巴细胞对化疗药物的耐药性。Amen等人研究发现：不管是5年EFS还是OS，BCL-2或cyclin-D2阳性的GCB组均较BCL-2和cyclin-D2均阴性的non-GCB组差，这种生存率方面的差异是完全独立于国际预后指数评分的。[53]Biasoli的研究显示：IPI评分高危组的患者BCL-2阳性预后差，而CD10阳性预后[54]好。Song等最近提出：与BCL-2阳性的GCB组、BCL-2阴性的non-GCB组及BCL-2阳性的non-GCB组相比，BCL-2阴性的GCB组有较长的无进展时间和总生[55]存时间。近年来，有研究者提出：BCL-2在GCB和non-GCB中的表达无差异性。[36]陈愉等人的研究发现BCL-2在GCB、non-GCB中的表达差异具有显著性，故提出BCL-2在DLBCL病理亚型分类中具有重要意义，有可能成为亚分类的候选指标；同时他们还发现在non-GCB中，BCL-6阳性与BCL-6阴性的病例BCL-2表达的差异具有显著性，是否non-GCB型患者中也有部分预后相对较好，还有待进一步研究证实。还有学者提出将BCL-2、CD10和Mum-1联合起来用于DLBCL的亚分型,并且[56]证明了比Hans等的分型原则有更强的预后作用。因本研究中只对31例DLBCL患者进行了BCL-2表达的检测，且只有10例存在BCL-2阳性表达，样本例数较少，故未对BCL-2表达的民族差异性及与预后的关系进行研究。近年来多项研究发现，DLBCL在临床表现、预后等方面的显著差异性与其不同22万方数据 新疆医科大学硕士学位论文的病理亚型密切相关。目前多项研究显示：GCB型的预后均优于non-GCB型[37,44,57,58][42]。Alaca等人对50例DLBCL患者进行分析，研究显示：GCB组的5年生存率为92%，而non-GCB组仅为44%(P=0.02)。而本组研究总的3年生存率仅为60.91%，GCB型和non-GCB型的3年生存率分别为62.34%和42.15%，non-GCB型[42]患者的3年生存率较GCB型的低。但本组两病理亚型的生存时间均较Alaca等人的研究低，主要是因美罗华在新疆地区为自费药品，且费用较高，仅有少部分CD20阳性的DLBCL患者确诊后使用该药物靶向治疗，为提高入组患者基线资料的一致性，故本研究在搜集病例时将使用美罗华的患者排除。入组的167例患者均未使用美罗华治疗，这是导致本组病例3年生存率及OS较低的原因。此外，入组的167例患者仅有37例在标准化疗方案后选择放疗，故未将放疗作为评估预后的影响因素。不论是中位生存时间、总生存时间还是3年生存率，本组DLBCL的GCB型均优于non-GCB型，但维汉两族的各病理亚型之间预后无明显差别。即DLBCL患者不同[59]病理亚型预后不同，但维汉两民族预后差异不大。有研究者已经提出，non-GCB型较GCB型预后差，考虑主要与其对标准化疗方案不敏感有关。3影响预后的因素采用Kaplan-Meier法及LogRank检验，本研究分析影响DLBCL患者预后的因素，结果显示：性别、LDH水平、民族、B症状、BCL-6是否表达对生存时间的影响不大；除去免疫指标及病理亚型对预后有影响之外，本组研究的各临床指标中，年龄超过60岁、IPI评分较高、结外受侵及分期为Ⅲ期和Ⅳ期的患者是影响DLBCL[47]预后的重要因素，这些患者的生存时间缩短，预后较差。徐萌的研究结果中除年[60]龄、IPI、结外侵犯、分期外，LDH、B症状也是影响预后的因素。但李丹等人的研究却提出：年龄和疾病分期等对DLBCL患者预后的预测作用不大。本组多因素Cox回归分析显示：年龄、结外受侵和病理亚型是影响DLBCL患者预后的独立因素。[61]1993年Ship等总结了以前临床工作者对NHL风险评测的研究，对多中心大样本病例资料进行研究，得出了年龄、分期、结外受累、行为状态评分、LDH水平是影响预后的重要因素，成功提出了国际预后指数，IPI最早用于评估高度侵袭性NHL含蒽环类药物化疗后的预后分析，现已广泛用于各种NHL的临床评估，对于判断预后并指导治疗具有重要意义。本组病例中能够统计IPI评分的病例167例，全部获得随访结果。低危组平均生存时间69.17个月；低中危组平均生存时间为41.57个月；中高危组平均生存时间20.10个月；高危组平均生存时间19.37个月。0～2分的低IPI组较3～5分的高IPI组生存时间长，预后好。高IPI评分是影响预后的重要因素，但本组研究中中高危组和高危组对预后的影响差别不大。可能与以下因素有关：1)中高危组和高危组选择的治疗方案不同（是否联合依托泊苷）；2)病理亚型不同，两组的预后不能简单的以IPI评分来评估；3)IPI评分更多的采用患者的临床资料，23万方数据 新疆医科大学硕士学位论文而未将免疫分型及遗传学等作为参考指标，故在临床工作中，IPI评估预后存在一定的局限性，目前越来越多的临床工作者将病理亚型与IPI联合，更能准确地评估DLBCL患者的预后。[62]王晶等报道：年龄>60岁与≤60岁组之间、临床分期及结外病变与预后的关[63]系不大，而王军等人对96例DLBCL患者的预后研究得出：超过60岁的预后较差，与本组研究结果相似。本组超过60岁组中位生存时间为24个月，小于60岁组中位生存时间为30个月，老年组预后较年轻组差。考虑与老年患者就诊晚，病情拖延加重，及自身体质较弱、脏器衰老功能退化有关。I期和II期平均生存时间为31.40个月；III期和IV期平均生存时间为23.96个月。疾病进展快、确诊晚，导致分期晚[64]是DLBCL预后差的不良因素。这与杨渤彦等的研究结果相同。故早诊断、早治疗仍是降低DLBCL患者死亡率的重要手段。伴有结外侵犯的DLBCL患者平均生存时间为29.26个月，无结外侵犯者平均生存时间为38.83个月。结外侵犯为DLBCL[65]患者的不良预后因素，这与杨飞燕对88例初治DLBCL患者预后的研究所得出的中枢侵犯及骨髓侵犯的病人预后差相似。此外，本组研究维汉两民族在性别、分期、结外侵犯、LDH方面无显著差异性，但在年龄、B症状及IPI评分方面存在差异。维吾尔族DLBCL发病年龄较汉族小，伴有全身症状的较汉族多，但IPI评分低的较汉族多，这可能与病例的选择、少数民族的生活习惯、民俗风情、宗教信仰或遗传学等方面与汉族不同有关。因不是多中心大样本的研究，是否维吾尔族与汉族DLBCL在流行病学、遗传学或临床特征等方面存在民族差异，尚有待进一步研究。[66]Deirdre等对947例不同地区、不同种族NHL患者的研究显示：伴随B症状会增加NHL的死亡风险。但本组患者有无B症状对生存时间的影响不大，这可能与样本的选择及种族差异性有关。相关研究报道，癌症的治疗和预后，包括NHL在内，在种族方面的差异已经得[12,67]到了重要关注。在美国，在诊断为乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、肺癌及多数血液恶性肿瘤包括非霍奇金淋巴瘤和急性白血病等疾病后，非洲裔美国人比非西班[13,14,68-70]牙裔白人生存率较低。不同种族或民族的肿瘤患者在生存率方面的差异性，可能与以下因素有关：1）社会经济情况不同，包括种族偏见、缺乏资源或缺乏医学[71]素养是阻碍少数民族肿瘤患者获得早筛查或早诊断的原因；2）不同的民族生活环境不同，疾病暴露因素不同，所致遗传学或疾病发病机制不同；3）部分民族患者不愿意尝试新的治疗方法或先进的诊断设备，从而丧失了获得最新治疗的机会。最近[72]的研究提出：非洲裔美国患者好像很少进入多中心研究，这可能限制了这些患者获得新药或专家的治疗建议，从而导致了较低的生存率。但本组研究维吾尔族和汉族DLBCL患者之间，在免疫指标表达、病理亚型构成、生存时间等方面，均无明显的差异性。24万方数据 新疆医科大学硕士学位论文总之，本组研究应用Hans分型，以CD10、BCL-6和Mum-1的不同表达将DLBCL分为预后较好的GCB型和预后不良的non-GCB型，入组的167例新疆维吾尔族和汉族DLBCL患者，在病理亚型分布、预后及各免疫指标的表达方面均无显著差异。这有许多国外学者研究所得出的民族不同、预后不同的结论不一致，这可能与病例选择、病理亚型的分型方法不同、随访时间较短及维吾尔族患者遗传学、风俗习惯等不同有关，维吾尔族NHL尤其是DLBCL在发病率、临床特征及预后等方面是否和汉族有差异，还有待进一步行多中心大样本的临床实验及流行病学调查研究。Hans分型是否适用于中国DLBCL患者，能否广泛应用于临床，仍需要控制治疗因素和大样本多中心的研究验证。为采取针对性个体化的治疗，对国内DLBCL患者建立一套具体、有效、便捷的分型方案，是非常必要的。相信随着生物学技术的不断发展,，对DLBCL的一些免疫指标、预后标记物以及致癌机制的认识会更加深入。未来对DLBCL异质性的研究将集中在进一步证实Hans等免疫表型分型的可行性及准确性，更加细化DLBCL的分类，进一步揭示其发病机制，寻找更加特异性的预后预测分子标记物以及理想的治疗靶点，从而为DLBCL的个体化治疗提供依据。25万方数据 新疆医科大学硕士学位论文小结本研究采用Hans免疫组织化学法将DLBCL患者分为GCB型及non-GCB型，观察维吾尔族、汉族DLBCL患者不同病理亚型的预后以及年龄、性别、分期、IPI评分、结外受侵情况、免疫指标、病理亚型等与预后之间的关系，得出以下结论：1GCB型较non-GCB型的生存时间长，预后好。2两病理亚型预后的民族差异不显著。3年龄、IPI评分、结外受侵情况、AnnArbor分期、CD10、Mum-1及病理亚型是影响DLBCL患者生存的重要因素。4年龄、病理亚型及结外受侵情况是DLBCL病理亚型预后的独立影响因素。26万方数据 新疆医科大学硕士学位论文致谢谨借此论文完成之际，衷心感谢我的导师杨顺娥教授三年来对我学业和工作上的精心指导和教诲。学高为师，身正为范。导师渊博的学术、科学的思维方式、严谨开拓的学风、不断创新的发展理念、踏实认真的工作态度及忘我的敬业精神给我很大的启发，我将铭记于心！再次向导师表示我真挚的谢意！在整个课题的设计和实施过程中无不透露着导师的心血和汗水！感谢新疆医科大学附属肿瘤医院内三科的李迅、贾存东、赵兵等老师及全体医护人员，在三年的学习和工作中给予我的帮助。感谢新疆医科大学研究生院及新疆医科大学附属肿瘤医院研究生科的全体老师一贯给予的关心和帮助。感谢新疆医科大学附属肿瘤医院病理科和病案室的各位老师在我实验过程及查阅病历资料过程中给予的热情协助。最后，特别感谢我的家人给予的关怀与鼓励,你们是我生活、学习和工作不断前进的后盾与动力。27万方数据 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新疆医科大学硕士学位论文综述弥漫大B细胞淋巴瘤不同病理亚型的研究进展赵盼盼综述杨顺娥审校弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是WHO分类中最常见的中度侵袭性淋巴瘤，其[1]发病率较高，占非霍奇金淋巴瘤（NHL)的31%～34%，在亚洲国家一般＞40%。它是一组在临床表现、组织形态、免疫表型、预后等方面具有显著异质性的恶性肿[2]瘤。该类型淋巴瘤经治疗后仅半数的患者可获得缓解，提示我们DLBCL可能存有不同类型。研究DLBCL病理亚型与临床特征的关系，有助于临床医师制定个体化治[3]疗方案，并准确地判断预后。为此，本文就DLBCL病理亚型相关的研究进展进行综述。1病理亚型目前预测DLBCL患者预后的有效工具是国际预后指数(IPI)，它是判断淋巴瘤患者预后的重要指标。但是IPI具有一定的局限性，相同的IPI评分患者预后有明显差异，约半数患者虽经过正规治疗得到缓解，但仍不可避免的复发、转移或死亡。研究高复发、难治愈患者的病理学及免疫学特征对DLBCL患者的治疗及预后评估有重要的意义。2000年研究者首先采用cDNA微阵列技术在基因表达上将DLBCL分为两型：生发中心样(GCB)和活化B细胞样(ABC)。使人们对DLBCL亚分类的研究有了突破性的进展。2002年DLBCL的第三型(type3)被发现，因其预后与ABC型无显著性差异，所以将type3及ABC型统一归为非生发中心型（non-GCB型）。根据微阵列技术的研究可简单的将DLBCL分成GCB型及non-GCB型。尽管微阵列基因表达技术已能很好的为DLBCL分型及分析预后，但此项技术价格昂贵、技术复杂、对[4]样本要求高，所以限制了其在临床的广泛应用。2004年Hans根据CD10、BCL-6和MUM1的表达，使用免疫组化分析将DLBCL分为GCB型和non-GCB型。但Hans[5]分型和基因表达谱检测一致率仅有80％。在此基础上Choi等增加GCET1和FOXP1[6]两个指标，使得该分型与基因表达谱的吻合率达到了93％。Meyer等又在此基础上提出Tally分型,将BCL-6替换为LMO2，此分型与基因表达谱的吻合率高达98％。目前，较为公认的是通过检测CD10、MUM1、BCL-6三个免疫标志物，来区分GCB型和非GCB型。1.1GCB型CDl0阳性；CD10阴性、BCL-6阳性、MUM1阴性均归为GCB组。GCB型与BCL-6易位、t(14;18)和2号染色体短臂的扩增有关,这些分子改变在non-GCB型DLBCL中未发现。需要特别指出的是,儿童以GCB型为主,是儿童与成人临床预后不34万方数据 新疆医科大学硕士学位论文同的原因。1.2Non-GCB型CD10阴性、BCL-6阴性；CD10阴性、BCL-6阳性、MUMl阳性均归为non-GCB组。Non-GCB型DLBCL中,NF-κB途径被特征性激活,该途径不仅具有抗凋亡能力,还降低肿瘤细胞对化疗药物的敏感性,这可能是non-GCB型淋巴瘤患者使用以蒽环类为基础的化疗方案治疗效果差的原因,同时该途径的存在也为分子靶向治疗提供了深层次的理论依据。2各型与预后的关系DLBCL临床表现多样，病理形态及遗传学特征复杂，其分型不同，预后也有差[7][8]异。Alaca等人的研究显示：不管是OS还是EFS，GCB组均明显优于non-GCB[9]组。除此之外，多项研究显示，GCB组的预后均优于non-GCB组。Non-GCB型淋[10]巴瘤的预后差、对标准化疗方案不敏感。自1998年人-鼠嵌合性抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）在临床上广泛应用以来，DLBCL患者的临床疗效得到了进一步提高，2007年ASCO发表的另一项历史对照研究表明，无论GCB型或non-GCB型，R-CHOP比CHOP均能提高OS。但仍有30%～40%的患者对治疗无效或治疗后迅速[11]复发。Kai等通过对243例DLBCL患者进行回顾性研究，发现初发DLBCL患者联合利妥昔单抗治疗后GCB型3年OS率高于non-GCB型；难治复发的GCB型和non-GCB型患者的中位生存期无差异，即使联合利妥昔单抗也不能改变患者的预后。[12]Fang等发现美罗华联合化疗的治疗方案，GCB组较non-GCB组可获得更显著的临床疗效。但另一研究发现:non-GCB型患者能够更多地从免疫化疗中获益。针对美罗华联合化疗的治疗中，DLBCL的哪种病理亚型获益更多，还需大样本多中心的临床实验研究证实。3主要免疫标志物3.1CD10CD10是一种膜相关的中性肽链内切酶，广泛表达于多种人体组织中，尤其是反应性淋巴组织中的生发中心细胞。在淋巴细胞的分化过程中，CD10表达于前B细胞和生发中心B细胞，在基因分析中发现CDl0的表达与t(14;18)染色体异位有关。在DLBCL中CD10的表达率为20%～40%，因此CD10可以看作是一种生发中心相关抗原,并作为DLBCL中GCB亚型的标记物之一。但是CD10的敏感性较低，需要联合Bcl-6以提高GCB型患者的检出率。关于CD10表达的预后意义一直存在争议:有[13,14][15,16]的认为该蛋白的表达有较好的生存期,有的认为无相关性。要达到普遍的认定还有待于进一步研究、探讨和远期的跟踪随访。3.2BCL-6[17]BCL-6为一核内转录因子，首先在伴有染色体3q27转位的DLBCL中发现。35万方数据 新疆医科大学硕士学位论文它参与调节淋巴细胞分化、免疫反应、细胞周期发育调控等重要功能，多表达于大部分的滤泡型淋巴瘤和部分DLBCL中，其同时也是CD4阳性T细胞的一个亚单位[18]。BCL-6靶基因多数是凋亡抑制基因或细胞促增殖基因，它可以通过下调p53基因的凋亡抑制作用使GCB型患者得以生存。大量研究表明BCL-6蛋白表达是DLBCL[19]的一个良性预后因子。3.3MUM1MUM1是一种转录调控因子，是干扰素调节家族中的一种淋巴特异性成员，其抑制凋亡促进增殖，在基因调控中起重要作用。MUM1主要表达于生发中心B细胞分化的终末阶段及向浆细胞分化成熟的阶段，在DLBCL中，有47%～75%患者可以检测到MUM1的表达。和其他癌基因一样，MUM1在肿瘤组织中的激活导致过表达或与正常细胞不同的异位表达引起调控异常是肿瘤发生的重要原因。有研究发现，MUM1在B细胞分化的终末阶段起重要作用，可作为后生发中心来源细胞的标记物，[4]与ABC亚群密切相关。MUM1的表达与预后的关系仍存在分歧。Hans的研究发现[20]MUMl阳性的患者预后较差。也有研究者发现MUMl的表达与预后无关，这可能与病例的选择及抗体有关。MUMl阳性在non-GCB亚型中预后较差，而MUMl阳性在GCB中的预后如何目前没有明确，还有待于进一步去探讨和研究。3.4BCL-2BCL-2是一原癌基因，首先在人体内的B淋巴细胞中发现，在线粒体参与的凋亡途径中起调控作用，能控制线粒体中细胞色素C等凋亡因子的释放，抑制细胞凋亡。文献报道在30％～60％的DLBCL患者中BCL-2存在高表达。BCL-2在DLBCL中表达的预后价值已被广泛地研究。一些研究表明,DLBCL中高表达的BCL-2代表[21-23][24]一种不良的预后因素。Biasoli的研究显示：IPI评分高危组的BCL-2阳性患者[25]预后差。Song等提出：BCL-2阴性的GCB组有较好的PFS和OS。最近，有研究者提出：BCL-2在GCB、non-GCB中的表达差异具有显著性，提示BCL-2对DLBCL亚分类具有重要意义，将Bcl-2、CD10和MUM1联合起来用于DLBCL的亚分型,并且证明了比Hans等的分型原则有更强的预后作用。在non-GCB中，BCL-2表达的差异具有显著性，提示non-GCB中是否也有部分患者预后较好，有待进一步研究证实。4展望DLBCL是一组在形态学、免疫表型、遗传学、临床表现及预后等方面均具有异质性的肿瘤，近年来的微阵列分析明确证实了DLBCL亚型的异质性,并且将DLBCL分为两种预后不同的病理亚型。相信随着生物学技术的不断发展，对该病的一些预后标记物以及致癌机制的认识会更加深入。未来对DLBCL异质性的研究将集中在进一步证实Hans等免疫表型分型的可行性及准确性，更加细化DLBCL的分类，进36万方数据 新疆医科大学硕士学位论文一步揭示其发病机制，寻找更加特异性的预后预测分子标记物以及理想的治疗靶点，从而为DLBCL的个体化治疗提供依据。参考文献[1]MareschalS,LanicH,RuminyP,etal.TheproportionofactivatedB-celllikesubtypeamongdenovodiffuselargeB-celllymphomaincreaseswithage[J].Haematologica.2011,96(12):1888-90.[2]JabłońskaJ,Jesionek-KupnickaD.Usefulnessofimmunohistochemistryinidentificationofprognosticallyimportantsubgroups(GCBandABC)inaheterogeneousgroupofdiffuselargeB-celllymphomas--areviewarticle[J].PolJPathol.2008,59(3):121-127.[3]严峰.吡柔比星联合方案治疗高度侵袭性非霍奇金淋巴瘤的临床观察[J].南通大学学报医学版,2010,30(6):493-494.[4]HansCP,WeisenburgerDD,GreinerTC,etal.ConfirmationofthemolecularclassificationofdiffuselargeB-celllymphomabyimmunohistochemistryusingatissuemicroarray[J].Blood,2004,103(1):275-282.[5]Choiww,WeisenburgerDD,Greiner,TC,etal.AnewimmunostainalgorithmclassifiesdiffuselargeB-celllymphomaintomolecularsubtypeswithhighaccuracy［J］.ClinCancerRes,2009,15(17):5494-5502.[6]MeyerPN,FuK,GreinerTC,etal.ImmunohistochemicalmethodsforpredictingcelloforiginandsurvivalinpatientswithdiffuselargeB-celllymphomatreatedwithRituximab[J].JClinOncol,20l0,29(2):200-207.[7]MareschalS,LanicH,RuminyP,BastardC,TillyH,JardinF.TheproportionofactivatedB-celllikesubtypeamongdenovodiffuselargeB-celllymphomaincreaseswithage[J].Haematologica.2011,96(12):1888-1890.[8]AlacaciogluI,OzcanMA,OzkalS,etal.PrognosticsignificanceofimmunohistochemicalclassificationofdiffuselargeB-celllymphoma[J].Hematology.2009,14(2):84-89.[9]韩丽妹,陈英准,杜金荣,等.CD10、bcl-6和mum-1在弥漫性大B细胞淋巴瘤中的表达及意义[J].诊断病理学杂志,2008,15(5):398-400.[10]DunleavyK,PittalugaS,CzuczmanMSDifferentialefficacyofbortezomibpluschemotherapywithinmolecularsubtypesofdiffuselargeB-celllymphoma[J].Blood.2009,113(24):6069-6076.[11]KaiFu,DennisD.Weisenburger,WilliamW.L.Choi,Additionofrituximabto37万方数据 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新疆医科大学硕士学位论文新疆医科大学硕士研究生学位论文导师评阅表研究生姓名赵盼盼学号107602104972所在学院第三临床医学院导师姓名杨顺娥专业肿瘤学研究方向淋巴结肿瘤论文题目维汉弥漫大B细胞淋巴瘤病理亚型与预后的相关性分析学术评语：该论文立题新颖，资料收集真实全面，论文条理清晰、层次清楚，所得相关数据通过专业统计学软件处理，结果真实性较高，统计表设计合理严谨，所选图片具有代表性，描述切实准确，根据所得出的数据结果撰写论文，论点明确，论据充分、可靠，能切实支持本文论点，对所得出的结论和讨论能充分应用所学基础知识与理论知识进行系统客观分析，论文写作格式规范，逻辑思维严密，在论文结尾处能提出明确的结论，具有一定的学术水平及临床实用价值。该论文基本达到临床型硕士学位论文水平，同意该生进行硕士研究生论文答辩和硕士学位申请。指导教师签字：年月日41万方数据