儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染临床研究进展

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1、儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染临床研究进展流行病学金黄色葡萄球菌（金葡菌）可引起皮肤软组织感染、肺炎、菌血症、深部组织感染、肠胃炎等。青霉素的发现及应用有效降低了其危害。在20世纪40年代出现了对青霉素耐药的金葡菌，20世纪60年代早期又出现了耐甲氧西林的金葡菌（methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA）。MRSA是在青霉素临床应用后，通过MECA基因的获得而产生的。MRSA具有多重耐药性，目前已经成为引起全球院内感染的重要原因之一。过去的30年里，在北美和欧洲，MRSA的流行

2、导致了高发病率和高死亡率，也增加了医院的经济负担。目前MRSA感染率有逐年升高趋势。流行病学美国儿童医院一项研究数据表明2002—2007年MRSA在金葡菌感染患儿中比例为51%。我国CHINET2007—2009年度监测数据显示MRSA感染率分别为58.0%，55.9%，52.7%，在儿童为14.8%～22.9%。流行病学Ashok等报道，在HIV患者中，MRSA在金葡菌感染中的比例从2007年的17%增至目前的100%，且87%的MRSA感染见于皮肤及软组织。MRSA医院感染主要分布于神经外科（38.39%）、重症监护病房（2

3、0.54%）、神经内科（18.75%），分布部位以下呼吸道（66.96%）及手术切口（14.29%）最多，也可引起血流感染（11.61%）。流行病学最初一个相当长的时期内，MRSA感染只存在于医院内，并且主要在重症监护病房。20世纪90年代以来，社区获得性金黄色葡萄球菌（community-acquiredmethicillin-resistantstaphylococcusaureus，CA-MRSA）感染开始流行。近几年越来越多的CA-MRSA感染表明其已经开始在全球蔓延，它的高毒力、高并发症率，连同广泛扩散率已经引起医学界重

4、视。CA-MRSA对非β-内酰胺类抗生素耐药较少，常携带一种能编码杀白细胞素（PLV）的基因，PLV与严重皮肤软组织感染及坏死性肺炎有关。MRSA可在儿童中广泛定植，并可引起严重的医院相关性及社区相关性感染。临床特征金葡菌可引起侵袭性疾病，如皮肤软组织等局部感染和肺炎、心内膜炎等内脏器官感染以及菌血症等全身化脓性感染。金葡菌能产生多种毒素，引起急性胃肠炎、烫伤样皮肤综合征和中毒性休克综合征，这些毒素性疾病常发生于儿童，病死率明显高于成人。临床特征与甲氧西林敏感金葡菌（methicillin-sensitivestaphylo⁃co

5、ccusaureus，MSSA）相比，MRSA感染可导致更高的病死率，更长的住院时间以及更高的治疗失败率。临床特征MRSA感染有社区相关和医院相关之分:CA-MRSA常感染一些相对轻症的患者，多见于儿童及青壮年，临床表现多样，以皮肤软组织感染为突出，在儿童可造成皮肤坏死性损害，如蜂窝织炎及脓肿等，很多都需要外科干预，也可引起致死性肺炎和败血症等重症感染。CA-MRSA引起的坏死性肺炎是儿童CA-MRSA感染死亡的主要原因。临床特征HA-MRSA感染多见于长期住院者、糖尿病患者、透析患者及ICU患者，其感染更具侵袭性，可有血流感染、

6、呼吸道感染及泌尿系感染等，以呼吸道感染最多，败血症也很常见。MRSA可在没有任何危险因素的个体中定植，并可引起眼周感染。临床特征文献报道1例健康无任何基础疾病的16月龄男童，因持续发热3d及右眼睑肿胀就诊。诊断为蜂窝织炎，头颅CT显示右侧筛窦及上颌窦处存在广泛炎症改变。脓液培养显示为MRSA。MRSA感染致死率很高，尤其是在有基础疾病患者。有研究表明在囊性纤维化患者中，即便是与患有其他非常严重基础疾病者相比，MRSA感染导致的病死率更高。临床特征对于MRSA易感人群，如免疫力低下且伴有严重基础疾病，住院时间超过14d，以及接受侵入

7、性操作或治疗者，一旦出现皮肤感染、肺炎、败血症等应及时送检皮肤脓液、呼吸道分泌物及血标本，进行细菌培养、药敏试验，以较早地发现耐药菌株感染。治疗-皮肤软组织感染对CA-MRSA引起的皮肤脓肿，切开和引流是最简单有效的处理，对于广泛严重的皮肤软组织感染，如深部软组织感染、创伤、蜂窝织炎等，则要在外科清创术后应用广谱抗生素。可选择静脉应用万古霉素，15mg/（kg·dose），q6h，口服或静脉应用利奈唑胺10mg/（kg·dose），q8h，或达托霉素4mg/（kg·dose），qd，或telavancin（第二代糖肽类抗生素）10

8、mg/（kg·dose），qd，或氯林可霉素10～13mg/（kg·dose），q6～8h，40mg/（kg·d），疗程7～14d。对于无持续菌血症患儿，可应用氯林可霉素。疗效不佳者可应用利奈唑胺600mg口服或静脉给药，bid（≥12岁），10m