脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究

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分类号：密级：请注明密级及保密期限学号：2010409046单位代码：10759石河子大学硕士学位论文脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究学位申请人王蓉指导教师王宏申请学位类别专业硕士专业名称临床医学硕士研究领域内科学所在学院石河子大学医学院中国·新疆·石河子2013年5月 StudyonSolubleThrombomodulinLevelinPatientswithType2DiabetesMellitusComplicatedwithCerebralInfarctionADissertationSubmittedtoShiheziUniversityInPartialFulfillmentoftheRequirementsfortheDegreeofMasterofmedicineByWangRong(Internalmedicial)DissertationSupervisor:WangHongMay，2013 学位论文独创性声明本人所呈交的学位论文是在我导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含其他个人已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中作了明确的说明并表示谢意。研究生签名：时间：年月日使用授权声明本人完全了解石河子大学有关保留、使用学位论文的规定，学校有权保留学位论文并向国家主管部门或指定机构送交论文的电子版和纸质版。有权将学位论文在学校图书馆保存并允许被查阅。有权自行或许可他人将学位论文编入有关数据库提供检索服务。有权将学位论文的标题和摘要汇编出版。保密的学位论文在解密后适用本规定。研究生签名：时间：年月日导师签名：时间：年月日 目录一、摘要中文摘要………………………………………………………………………………Ⅰ英文摘要………………………………………………………………………………Ⅱ二、缩略语中英文对照表……………………………………………………………Ⅳ三、论文前言………………………………………………………………………………1资料与方法………………………………………………………………………3结果……………………………………………………………………………….5讨论……………………………………………………………………………….9结论………………………………………………………………………………14四、参考文献…………………………………………………………………………15五、附录文献综述…………………………………………………………………………18致谢………………………………………………………………………………22作者简介…………………………………………………………………………23导师评语…………………………………………………………………………24 摘要目的：血栓调节蛋白（Thrombomodulin，TM）是反映及衡量血管内皮细胞损伤的特异性标记物。血管内皮损伤后，TM以血浆可溶性血栓调节蛋白（solublethrombomodulin，sTM）的形式入血，而血浆sTM水平还与动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）、2型糖尿病（Type2DiabetesMellitus，T2DM）、脑梗死（CerebralInfarction，CI）等疾病密切相关。TM还在炎症调节、纤溶、细胞增殖等方面发挥极其重要的作用。本研究是为了：观察脑梗死合并2型糖尿病患者血浆sTM在急性期的水平；评估血浆sTM水平与神经功能缺损评分之间的相关性；探讨TM与脑梗死伴2型糖尿病发生的相关性。方法：选取自2011年12月至2012年8月入住石河子大学医学院第一附属医院神经内科的经病史、查体及头颅CT或MRI检查确诊为急性CI（AcuteCI，ACI）患者60例作为病例组，其中伴T2DM患者30例，即脑梗死合并2型糖尿病组（CerebralInfarctionwithType2DiabetesMellitus，T2DMCI），不伴T2DM患者30例，即脑梗死未合并2型糖尿病组（CerebralInfarctionwithoutType2DiabetesMellitus，N-T2DMCI）；选取同期入院T2DM患者30例为T2DM组；选取在年龄、性别及合并症相匹配的同期住院的非脑血管病患者30例作为对照组。采集所有受试者一般资料及实验室检查：平均年龄、性别、吸烟史、高血压病史、体重指数（BodyMassIndex，BIM）、空腹血糖（FastingBloodGlucose，FBG）、总胆固醇（TotalCholesterol，TC）、甘油三酯（Triglycerides，TG）、低密度脂蛋白（LowDensityLipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（HighDensityLipoprotein，HDL）、凝血酶原时间（ProthrombinTime，PT）、部分凝血活酶时间（ActivatedPartialThromboplastinTime，APTT）、凝血时间（ThrombinTime，TT）、纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）。采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测受试者血浆sTM水平，所有新发CI患者均按美国国立卫生研究所脑卒中评分（NationalInstituteofHealthStrokeScalescore，NIHSS）进行临床神经功能缺损评估。统计学方法采用SPSS17.0软件进行处理，计量资料以均数±标准差（xs）表示，采用单因素方差分析，Pearson双变量相关分析；计数资料采用行×列χ2检。结果：（1）T2DM组、N-T2DMCI组和T2DMCI组及对照组患者在平均年龄、性别、吸烟史、高血压病史、PT、APTT、TT等指标的差异均无统计学意义，P>0.05；在BIM、FBG、TC、TG、LDL、HDL、FIB等指标存在差异性，且有统计学意义（P<0.05）。（2）与对照组比较，T2DM组、N-T2DMCI组和T2DMCI组患者血浆sTM水平均明显升高，且差异有统计学意义（P<0.01），而T2DMCI组患者血浆sTM水平升高更为显著。（3）T2DMCI组和N-T2DMCI组患者比较，前者NIHSS评分高于脑梗死组，且存在显著性差异，P<0.01。（4）血浆sTM水平与临床神经功能缺损评分（NIHSS）呈正相关（r=0.740）。结论：急性脑梗死组患者与对照组患者的血浆sTM水平进行比较，急性脑梗死组患者较对照组血浆sTM水平升高，且与其神经功能缺损的严重程度呈正相关，而T2DMCI组患者sTM水平较N-T2DMCI组患者升高更明显，提示合并2型糖尿病的脑梗死患者神经功能障碍更加明显。因此推测血浆sTM水平可作为脑梗死，尤其是T2DMCI患者早期血管损伤的评价指标，有助于评价脑梗死合并2型糖尿病患者的神经功能缺损严重程度及其转归。关键词：sTM；脑梗死；2型糖尿病；内皮细胞I AbstractObjective:Thrombomodulin(TM)isaspecificmarkerreflectingandmeasuringtheinjuryofvascularend-othelialcell.Afterinjuryofvascularendothelialcelliscaused,TMwillbereleasedtothebloodstreamintheformofsolublethrombomodulin(sTM),whiletheplasmasTMlevelisboundupwiththeAtherosclero-sis(AS).Type2DiabetesMellitus(T2DM),CerebralInfarction(CI),etc.TMalsoplaysacriticalroleintermsofinflammationregulation,fibrinolysisandcellproliferation.ThisstudyaimstoobserveplasmasT-MlevelinpatientsofCIwithT2DMattheacutephase;evaluatethecorrelationbetweenthesTMlevelsandneurologicalseverityscore(NIHSS);explorthecorrelationbetweenplasmasTMlevelsandCIwithT2DM.Methods:Select60patientsarediagnosedwithacuteCI(ACI),treatedindepartmentofneurologyintheFirstAffiliatedHospitalofMedicalCollegeShihezhiUniversityfromDecember2011toAugust2012,bymedicalhistory,physicalexaminationandCTorMRI,30caseswithtypy2diabetesmellitus(T2DMCI)and30casesnon-diabeticcerebralinfarction(N-T2DMCI),and30casesoverthesameperiodwithT2DM.-Select30caseswithoutcerebrovasculardiseaseasthecontrolgroupinthesameperiod,whomatchinage,sex,andcomorbidities.Collectthegeneralinformationandlaboratorytestsofallsubjects:averageage,sex,smokinghistory,hypertensionhistory,indexofbodymassindex(BIM),fastingbloodglucose(FBG),totalcholesterol(TC),triglycerides(TG),lowdensitylipoprotein(LDL),highdensitylipoprotein(HDL),prothrom-bintime(PT),activatedpartialthronboplastintime(APTT)andthrombintime(TT),fibrinogen(FIB).TheplasmasTMlevelofallsubjectsweredetectedbyenzymelinkedimmunosorbentassay(ELISA)andtheseventiesofneurologicalimpairmentwereassessedbytheNationalInstituteofHealthStrokeScalescore(NIHSS)incaseswithACI.AdoptSPSS17.0softwareforstatisticalanalysis.Measurementdataareexpressedasmean±standarddeviation(xs),anduseone-wayANOVA,Pearsonbivariatecorrelationanalysis.Usetherow×columnchi-squaretestanalysiscountdata.Results:ThedifferencesamongpatientsinT2DMgroup,N-T2DMCIgroup,T2DMCIgroupandnormalgroupintermsofmeanage,gender,smokinghistory,historyofhypertension,PT,APTTandTTshowednostatisticalsignificance,P>0.05;thereweredifferencesforBIM,FBG,TC,TG,LDL,HDLandFIBwerestatisticallysignificant(P<0.05).Comparingwithinthecontrolgroup,theplasmasTMlevelsinpatientsinT2DMgroup,N-T2DMCIgroupandT2DMCIgroupincreasedsignify-cantly,showingstatisticalsignificanceforthedifference(P<0.01),yetamongwhichtheT2DMCIgrouppresentedthemostsignificantincreaseinplasmasTMlevels.ComparisonbetweenthepatientsinT2DMCIgroupandN-T2DMCIgroupindicatedthattheformerhadamuchhigherNIHSSscoring,presentingthesignificantdiffer-rence,P<0.01.TheplasmasTMlevelswerepositivelycorrelatedtotheclinicalNIHSSscoring.Conclusion:ComparingtheplasmasTMlevelsinpatientsinbothACIgroupandcontrolgroup,wheretheACIgroupishigherthannormalgroup,andispositivelycorrelatedtotheseveritydegreeofitsneurologicalfunctiondeficit.ThesTMlevelsofT2DMCIgrouppresentmoresignificantincreasethantheN-T2DMCIgroup,revealingthattheneurologicaldysfunctionsofpatientswithT2DMCIismoreII significant.Therefore,theplasmasTMlevelsarepredictedtobethecerebralinfarction,especiallyfortheevaluationindexforearlyvascularinjuryofT2DMCIpatients,whichisconductivetotheevaluationofseveritydegreeofneurologicalfunctiondeficitofpatientswithT2DMCI,aswellasitsoutcome.Keywords:Soluablethrombomodulin;CerebralInfarction;DiabetesMellitus;VascularendothelialcellsIII 英文缩略词CICerebralInfarction脑梗死ISIschemicStroke缺血性脑卒中ACIAcuteCerebralInfarction急性脑梗死T2DMType2DiabetesMellitus2型糖尿病ASAtherosclerosis动脉粥样硬化VECVascularEndothelialCells血管内皮细胞TCTotalCholesterol总胆固醇TGTriglycerides甘油三酯LDL-CLowDensityLipoprotein低密度脂蛋白HDL-CHighDensityLipoprotein高密度脂蛋白APTTActivatedpartialthromboplastintime活化部分凝血活酶时间TTThrombinTime凝血酶时间PTProthrombinTime凝血酶原时间FIBFibrinogen纤维蛋白原ELISAEnzymelinkedimmunosorbentassay酶联免疫吸附法NationalInstituteofHealthStrokeScale美国国立卫生研究所脑卒中评NIHSSscore分IV 脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究前言（Introduction）脑卒中是我国致死疾病的首位原因。据2008年我国卫生部门调查公布的全国第三次死因回顾抽样调查报告，推算我国每月新发脑卒中患者约12.5万~16.7万，每月12.5[1]万人因卒中死亡。存活患者中约有75%的患者丧失劳动能力，其中50%～70%遗留严[2]重残疾，给社会及家庭带来了巨大的经济上的负担，且一次卒中事件后再发卒中的风险是一般人群的9倍，据统计，大约25%的脑卒中幸存者在2年内会复发，5年内约40%[3]的患者复发，其中65%为缺血性脑卒中患者。随着世界医疗水平的提高，脑卒中防治逐渐规范化，然而即便是目前治疗缺血性脑卒中最为有效的溶栓治疗，其治疗时间窗的[4-6]高度要求带来诸多治疗限制，因此卒中死亡率及病残率始终名列前茅。缺血性脑卒中即脑梗死，约占全部脑卒中的70%，是导致痴呆及抑郁的主要病因，[7-8]同时也是老年性癫痫的最常见的病因。脑梗死的危险因素包括可预防控制因素及不可预防控制因素，后者包括年龄、性别、种族、遗传等；前者包括高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常等，占据脑梗死危险因素的90%，是脑梗死一级预防的主要目标。目前认为脑梗死最基本的的发病原因是动脉粥样硬化，而糖尿病、高血压和高脂血症等都可加速动脉粥样硬化的进程，进而加重脑梗死的发展程度。糖尿病并发脑血管病的发生率为[9-10]16.4%~18.6%，而糖尿病合并脑梗死占其89.1%。在糖尿病患者中脑梗死发病率远远[11]高于正常人群，糖尿病是脑梗死的独立危险因素，约1/3的脑梗死患者有糖尿病。流行病学调查显示，糖尿病独立增加脑卒中的风险达到1.8-6倍，并且预后差，因此糖尿病并发脑梗死的发病机制及诊疗逐渐引起人们高度重视。糖尿病可引起微血管病变，而且还可引起大血管病变（主要是颅内推动脉、大脑中动脉近端和颈动脉颅内端），加速动脉硬化形成，糖尿病引起动脉粥样硬化时首先损伤动脉内皮细胞，另外高血糖还可以引起血粘度增高，有利于血栓形成。血栓调节蛋白（Thrombomodulin，TM）是反映及衡量血管内皮细胞损伤的特异性[12]标记物，它表达于血管内皮细胞外表面上，人类成熟单链TM由557个氨基酸残基构成，分子量约为60300D，是一个附于内皮细胞表面的多结构域的跨膜糖蛋白，包括一个氨基端的植物凝集素样结构域，6个重复排列的内皮生长因子（endothelialgrowthfactor,[13-14]EGF）样结构域，一个丝氨酸/苏氨酸富集区，一个跨膜区和一个短胞内尾。TM作为机体抗凝血系统的重要成分，通过提升蛋白C的生理效价，影响凝血及抗凝机制的平[15-16]衡。此外，TM在炎症调节、纤溶、细胞增殖等方面发挥极其重要的作用。TM有固定型（膜型）和溶解型（血液型）两种形式，溶解型即可溶性TM（SolubleTM，sTM）是由膜上的TM经酶裂解形成。内皮细胞正常时，TM以膜型表达发挥其功能，内皮细胞损伤后，TM裂解，功能破坏，自细胞膜上脱落形成sTM入血，而目前sTM检测方法已相对成熟，其可在疾病出现临床症状前提示血管内皮是否破坏。戴鹏程和赵[17-18]学礼等学者的研究提出，在糖尿病的微血管病变早期，临床监测微量蛋白尿阴性时，1 脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究血浆sTM水平已明显升高，而在糖尿病大血管病变时血浆sTM水平也升高，提示在糖尿病并发症临床检测指标阴性时，sTM水平已有变化。国内外关于sTM水平与糖尿病[19]的研究也提示二者存在相关性，YoshiiY的研究显示，与正常人群相比，2型糖尿病[20]组患者sTM水平偏高，并且与病情严重程度呈正相关。亦有研究提出sTM在糖尿病[21]出现并发症时升高明显。而国内外亦有多项关于sTM和脑梗死关系的研究，纪蒙等学者的研究显示脑梗死急性期患者血浆sTM水平升高，并且sTM水平高提示预后不良。[22]Zhang等学者的研究提出血浆sTM水平是急性脑梗死的危险因素。目前国内并未报道关于脑梗死合并2型糖尿病患者血浆sTM水平的研究，本课题旨在探讨血浆sTM水平在脑梗死合并2型糖尿病患者中的水平，比较脑梗死合并2型糖尿病与脑梗死未合并2型糖尿病患者血浆sTM水平变化，评价急性脑梗死患者临床神经功能缺损程度与血浆sTM水平之间的关系，进而为合并2型糖尿病的脑梗死患者的防治及预后评估提供一定的依据。2 脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究资料与方法（MaterialsandMethods）1.1研究对象1.1.1病例组选取2011年12月至2012年8月收住石河子大学医学院第一附属医院神经内科的急性脑梗死患者60例作为病例组，经病史、查体及头颅CT或MRI检查确诊，其中合并2型糖尿病患者30例，即脑梗死合并2型糖尿病组，男16例，女14例，平均年龄64.47±6.79岁；未合并2型糖尿病的患者有30例，即脑梗死未合并2型糖尿病组，男14例，女16例，平均年龄64.70±9.592岁。同时选取同期入住内分泌科的2型糖尿病患者30例，男17例，女13例，平均年龄64.15±9.23岁。2型糖尿病的诊断标准（2010年美国糖尿病协会标准）：1）糖化血红蛋白A1c≥6.5%。或2）空腹血糖FBG≥7.0mmol/l。或3）口服葡萄糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/l。或4）在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/l。脑梗死的诊断标准（2010年脑卒中诊治指南）：急性起病，局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损，症状及体征持续数小时以上，经头颅CT和（或）MRI排除脑出血或其他病变，脑CT或脑MRI有责任病灶。1.1.2对照组选取同期石河子大学第一附属医院体检中心健康体检者30例，并且在年龄、性别及合并症等相匹配。其中男15例，女15例，平均年龄63.77±7.45岁，经头颅CT或MRI检查正常。1.1.3纳入标准（l）病例组：①既往无脑卒中病史；②发病1周内就诊；③年龄40-80岁之间；④符合疾病诊断标准；⑤头颅CT和（或）MRI检查证实。（2）对照组：①年龄40-80岁之间；②既往无糖尿病病史；③既往无脑卒中病史。1.1.4排除标准（1）既往脑卒中病史；（2）存在肿瘤、严重肝、肾、心脏、血液系统疾病及糖尿病周围血管病；（3）近期有手术及重大外伤史；（4）自身免疫性疾病；（5）就诊前1个月内服用他汀类药物。1.2研究方法1.2.1血样的采集各组患者于入院后采清晨空腹肘静脉血4mL，血液样本置于混有EDTA抗凝管中，1h内以3000r/min离心15min，分离血浆，采用独立EP管分装，存于-70℃冰箱保存。保存过程中避免反复冻融，待标本齐后检测。1.2.2病情评估入院当天进行神经功能缺损评定，本实验中采用美国国立卫生研究院脑卒中量表3 脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究（NationalInstituteofHealthStrokeScale，NIHSS）测评。1.2.3标本的血浆sTM检测原理采用双抗体夹心ABC-ELISA法。应用抗人TM单抗包被于酶标板上，标准品及样品中的TM与单抗相结合，再加入生物素化的抗人TM，结合形成复合物连接在反应板上，与生物素结合，然后再加入底物工作液，最后加入浓硫酸终止反应。1.2.4血浆sTM的检测方式①在37℃环境下，解冻血样标本，确保样品充分解冻。分别设空白孔、标准孔、待测样品孔。空白实验孔加入标本稀释液500μl，余反应孔分别加入100μl待测样品，注意勿在移液过程产生气泡，否则会影响实验结果，加样时枪头避免贴及孔壁，以避免不同浓度的样本相互污染，用微量移液器将样品加入酶标板孔底部，将反应板充分混匀，用分板纸盖于酶的各个反应之上，置37℃温箱中40分钟。②取出酶标板，弃去孔中液体。每孔可以加300μl洗涤液洗，浸泡时间避免太久，每次约1-2分钟，将各孔内液体倒入污染容器中，用劲甩干，重复洗板5次。每孔加入蒸馏水和生物素标记抗体工作各50μl（空白除外），用分板纸盖于酶的各个反应之上，置37℃下温育20分钟。③温育20分钟后，洗板5次（同前）。④反应板各孔加酶标抗体工作液100ul，将反应板置37℃温箱中10分钟。⑤洗板5次（同前）。⑥将加底物溶100μl依序加入各个孔内，避光条件下温度设置37℃显色。⑦加终止溶液100μl/每孔，孔中蓝颜色立转黄色。⑧分别取100微升终止液，一次加入反应板各孔中，混匀。⑨用酶标仪测定在450nm处的OD值⑩在坐标上找出对应的浓度，根据样品的吸光值测算，也可以通过其他应用软件来计算。1.3观察指标及项目1.3.1采集所有受试者一般资料：年龄、性别、BIM、吸烟史，高血压病史。1.3.2实验室检查：FBG、血脂（TC、TG、LDL、HDL）及凝血功能（PT、APTT、TT、FIB）检测。1.4统计学分析统计学方法采用SPSS17.0软件进行处理，计量资料以均数±标准差（xs）表示，计数资料以率（%）表示，行×列χ2检验，多组间均数的比较，满足条件（服从正太分布及方差齐）采用单因素方差分析，不满足条件采用秩和检验；血脂及NIHSS评分与sTM之间相关性的比较采用Pearson双变量相关分析；以P<0.05为差异有统计学意义。4 脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究结果（Result）1.1各组一般临床资料各组平均年龄、性别、吸烟史、高血压病史等指标的差异均无统计学意义（P>0.05）；BIM、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等指标的差异有统计学意义（P<0.05）。（见表1）表1各组一般资料的比较（xs或%）项目性别吸烟高血压平均年龄BIMFBG对照组15/1511/199/2163.77±7.4523.63±2.704.96±0.65（n=30）14/16****△△T2DMCI组10/209/2164.47±6.7926.17±3.767.52±1.72（n=30）N-T2DMCI组16/149/217/2364.70±9.5924.87±2.494.92±0.76（n=30）T2DM13/17***11/198/2464.15±9.2325.37±2.867.59±2.13（n=30）F值0.6670.4080.4600.1123.78032.071P值0.9530.9220.9420.9530.0120.001项目TCTGLDLHDL对照组（n=30）4.19±0.331.21±0.142.31±0.831.39±0.12**△△1.71±0.16**△△**△**△△T2DMCI组（n=30）5.03±0.313.16±0.701.04±0.13**1.30±0.18****N-T2DMCI组（n=30）4.61±0.462.71±0.681.19±0.18**1.66±0.17**△△2.92±0.80**1.14±0.13**T2DM（n=30）4.69±0.40F值28.83369.1076.88045.387P值0.0010.0010.0010.001注:*△与对照组相比，代表差异有统计学意义；与N-T2DMCI组相比，代表差异有统计学意义。性别(女/男)、吸烟（吸烟/不吸烟）、高血压（有高血压病/无高血压病）、平均年龄（岁）、BIM（kg/m2）、FBG（mmol/l）、TC（mmol/l）、TG（mmol/l）、LDL（mmol/l）、HDL（mmol/l）。1.2各组凝血功能指标比较各组PT、APTT、TT差异均无统计学意义（P>0.05），而FIB的差异具有统计学意义（P<0.05）。（见表2）5 脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究表2各组凝血功能指标比较（xs）项目PT（s）APTT（s）TT（s）FIB（g/l）对照组（n=30）11.70±0.8729.62±2.2915.31±1.082.92±0.42T2DMCI组（n=30）11.41±1.1528.69±2.49**△14.82±1.233.73±0.71N-T2DMCI组（n=30）11.68±0.8528.98±2.68**15.21±0.993.43±0.51**T2DM（n=30）11.55±1.0929.67±3.4415.02±1.313.43±0.51F值0.5450.9070.37312.036P值0.6530.4400.3730.001*△注：与对照组相比，代表差异有统计学意义；与N-T2DMCI组相比，代表差异有统计学意义。1.3各组血浆sTM水平的比较与对照组为比较，N-T2DMCI组、T2DMCI组和T2DM组患者血浆sTM水平均明显升高，且差异有统计学意义。而T2DMCI组较N-T2DMCI组患者血浆sTM水平升高更为显著，且差异有统计学意义（P<0.01）。（见表3、图-1）表3各组血浆sTM水平的比较（xs）对照组T2DMCI组N-T2DMCI组T2DM组项目P值（n=30）（n=30）（n=30）（n=30）**△△****sTM（ng/ml）3.69±0.877.24±1.045.26±0.984.75±1.030.001*△注：与对照组相比，代表差异有统计学意义；与N-T2DMCI组相比，代表差异有统计学意义。6 脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究1.4急性脑梗死组临床神经功能缺损评分比较T2DMCI组与N-T2DMCI组患者比较，前者NIHSS评分高于脑梗死组，且存在显著性差异（P<0.01）。（见表4）表4T2DMCI组与N-T2DMCI组NIHSS评分的比较（xs）项目T2DMCI组（n=30）N-T2DMCI组（n=30）t值P值NIHSS（分）14.00±3.048.17±3.506.8400.0012.3急性脑梗死组患者血浆sTM水平与NIHSS评分相关性血浆sTM水平与临床神经功能缺损评分（NIHSS）呈正相关（r=0.740）。即随着血浆sTM水平的升高，NIHSS评分增加，提示神经功能障碍更明显。（见表5、图-2）2.4血浆sTM水平与血脂相关性分析血浆sTM水平和血脂及凝血指标的相关性分析显示，血浆sTM水平与总胆固醇。纤维蛋白原正相关，与高密度脂蛋白及凝血酶时间负相关，与甘油三酯及低密度脂蛋白无相关性。（见表5、图-3、4）表5血浆sTM水平与NIHSS和血脂功能指标的相关性分析项目NIHSS评分TCTGLDLHDLPTAPTTTTFIBsTMr=0.740r=0.581r=0.455r=0.237r=-0.560r=-0.168r=-0.138r=-0.209r=0.3677 脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究8 脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究9 脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究讨论（Discussion）一、TM结构、功能[23]EsmonCT等首次提出并确认TM，其广泛存在于人体各组织及器官的动脉、静脉和毛细血管的内皮细胞表面。TM由血管内皮细胞合成，是凝血酶受体。与其生物功能相关的基因结构域有6个：（1）TM的氨基端的植物血凝素样片段，由236个氨基酸残基构成，此片段具有抑制肿瘤细胞增生的作用，并且通过内吞途径调节TM表达，并且可调节细胞内外凝血酶聚合，此外，它还可以中和晚期炎症因子高速泳动族蛋白B1，从而直接发挥抗炎功能，是其重要的生理调节片段；（2）6个重复的EGF样结构区，由236个氨基酸残基构成，其中第3区是凝血酶激活的纤溶抑制物的结合区域，第4区是活化蛋白C结合的部位，第5、6区是凝血酶的结合部位，如5区缺失TM就是去与凝血酶结合的能力；（3）富含丝/苏氨酸的б-糖基位点结合区，此区中的硫酸软骨素可增加TM与凝血酶的相互作用；（4）高度保守的跨膜区；（5）羧基末端胞质功能区，此区与TM的内吞作用相关，凝血酶需与TM结合后形成复合体后才可完成内吞作用，被吞入的凝血酶被溶酶体降解，TM的内吞作用是凝血酶清除的途径之一，具有重要意义；（6）TM的胞内[24]尾部部分具有调节血浆中纤溶酶的生成作用。TM是人体内生理性抗凝机制蛋白C系统的重要参与因子，具有抗凝及促纤溶作用：（1）抗凝作用：TM与凝血酶以1:1或1:2的比例结合形成凝血酶-TM复合物，凝血酶构型改变，不能激活血小板，并且失去催化纤维蛋白原转化成纤维蛋白的能力，从而失去促凝活性，减轻血液高凝状态；生理情况下，蛋白C以无活性的酶原形式存在于血浆中，2+凝血酶-TM复合物形成后，在Ca参与下与蛋白C特异结合，快速活化蛋白C形成凝血酶-TM-蛋白C复合物，促使蛋白C的效能升高1000倍，凝血酶-TM复合物激活蛋白C的效率[25]是凝血酶单独作用的20000倍以上；此外凝血酶-TM-蛋白C复合物在蛋白S作用下水解灭活凝血因子Ⅴa和Ⅷa，并且结合活化的凝血因子X，从而抑制Xa活化凝血酶原，起到抑制内源性及外源性凝血反应，发挥抗凝作用，因此，凝血酶从促凝物质转变为抗凝物[26]质，TM起关键作用。（2）纤溶作用：凝血酶-TM-蛋白C复合物限制了凝血酶的产生，减少了纤溶抑制物的活化，还可中和纤溶酶原激活物抑制剂，间接发挥其促进纤溶的作[27][28]用。Mosnier等学者提出在整个纤溶过程中，TM具有双向作用：TM浓度低时具有抗纤溶作用，反之其浓度高时具有促纤溶作用。除了上述作用外，TM还具有很强的抗炎作用。TM是机体重要的内源性抗炎分子：通过活化蛋白C形成凝血酶-TM蛋白C复合物可直接抑制炎性因子转录表达相关性核因子-κB活性，阻止脓毒血时细胞因子加工、维持内皮细胞屏障作用、减缓血管内皮细胞凋亡，降低减低白细胞趋化性；TM可直接结合并抑制具有很强致炎作用的高速泳动族[29]蛋白B1的活性，而高速泳动族蛋白B1有“致炎核武器”之称，TM还可降解高速泳动族[30]蛋白B1，并且可抑制他表达；TM可结合脂多糖的LewisY抗原，达到抑制脂多糖诱发10 脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究[31]炎症反应的目的；TM可激活凝血酶激活的纤溶抑制物，从而抑制缓激肽及过敏毒素C3a、C5a的活性及组织炎症发展；TM可激活蛋白C、灭活凝血酶等功能，进而抑制纤[32]维蛋白的生产和血小板的活化，达到抗炎目的。动物实验显示，阻止小鼠蛋白C系统的表达可增加死亡率及脉管系统衰竭，炎症因子释放明显增高，高浓度的TM可减少血管的在狭窄，并且还可改善血管在狭窄时的炎症反应，而低浓度TM则出现促炎症及促凝改变。基于TM的抗炎作用，已设计研发了相关的抗炎措施，并且已用于临床治疗[33-34]。二、脑梗死合并2型糖尿病与脑梗死未合并2型糖尿病糖尿病是动脉粥样硬化的独立危险因素，而内皮细胞损伤是动脉粥样硬化的基石。内皮细胞功能的完整性可维持脉管系统内表面非凝血状态。血管内皮损伤后一方面使内皮下胶原组织以及粥样物质直接与血液接触，且低密度脂蛋白的血管通透性增加，脂质更容易沉积在血管壁上，激活后的血小板可粘附、聚集于损伤部位，血管平滑肌细胞及成纤维细胞的分裂及转移加速，加快白细胞活化及粘附，易形成动脉粥样硬化，且形成的斑块不稳定，易破裂；另一方面可造成内皮细胞维持的凝血-抗凝血、纤溶-抗纤溶系[35]统失去平衡，从而导致高凝状态，促进血栓形成；损伤后的内皮细胞自身可合成分泌抗凝血酶Ⅲ、前列腺环素等抗凝物质明显减少，可恶化体内促凝血系统和抗凝血系统的失衡，进一步加快血液凝固，致血栓形成。糖尿病患者血糖升高可直接刺激血管内皮，抑制血管内皮细胞DNA合成，内皮细胞更新减缓，还可促使各种组织蛋白非糖氧化，[36]局部血流淤滞，脂质沉积产生的大量中间产物和自由基；造成血管内皮损伤。糖尿病人群中95%是2型糖尿病患者，2型糖尿病的主要特征是胰岛素抵抗，胰岛素抵抗可引起系列代谢紊乱，如高血糖、高胰岛素血症、高血压、高甘油三醋、高极低密度脂蛋白、高密度脂蛋白降低以及凝血和纤溶系统异常。胰岛素抵抗可引起凝血因子Ⅶ、Ⅷ等升高，而高血糖浓度高对凝血过程各个阶段均可造成负面影响。高浓度的葡萄糖可抑制纤维蛋白溶解，加强血小板和白细胞粘附作用至血液动力异常，对内皮细胞切变应力造成影响，血液粘稠度增加，红细胞变形能力降低，进而引起内皮细胞损伤。糖尿病[37]可通过各种径路导致血管内皮损伤，而血管内皮细胞损伤导致功能障碍，进一步致使血液动力学异常加重，因此造成恶性循环，促进动脉粥样硬化的发生发展速度，引发血[38]管病变，导致脑梗死的风险增加。糖尿病患者多伴有血脂代谢异常，在本实验中，T2DM组患者、N-T2DMCI组患者和T2DMCI组患者较对照组总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均偏高，而高密度脂蛋白偏低，且差异有统计学意义（P<0.05），T2DMCI组较N-T2DMCI组的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低，差异有统计学意义。结果提示糖尿病可致脂代谢紊乱，尤其是低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白减低，导致脑血管并发症。脂代谢紊乱加剧了糖尿病脑血管疾病发病的危险性，影响着脑血管病的发生、发展。本组研究中，与对照组相比较，N-T2DMCI组患者及T2DMCI组患者的凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血时间均无显著性差异，但纤维蛋白原水平均较对照组高，11 脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究且差异具有统计学意义。此外，对T2DMCI组患者和N-T2DMCI组患者进行纤维蛋白原水平的两两比较，结果显示T2DMCI组患者纤维蛋白原水平较N-T2DMCI组患者升[39]高更为明显，且差异有统计学意义。这与其他学者研究结果相符。Gentile等学者经研究显示，与单纯脑梗死患者比较，脑梗死合并糖耐量异常的患者以及既往患糖尿病的脑[40]梗死患者，其体内凝血物质均偏高，提示血液呈现高凝状态。Beg等研究人员经研究提出急性脑梗死组患者纤维蛋白原水平较正常对照组升高明显（P<0.01），而纤维蛋白原水平也是动脉粥样硬化的危险因素之一。本研究中脑梗死合并2型糖尿病的患者的纤维蛋白原显著升高，一方面可能是由于高浓度的血糖水平直接作用于凝血系统；而另外一方面糖尿病患者长期的糖代谢失调，并且生长激素水平增高，而生长激素可直接刺激肝脏，使纤维蛋白原合成增加；此外，合并2型糖尿病的脑梗死患者存在血管内皮损害，细胞膜上的TM减少，纤溶酶原激活物抑制剂相对增多，促进纤维蛋白原生成，而纤维蛋白原水平是公认的可影响全血粘稠度的重要因素。与非糖尿病人群相比，糖尿病人群大动脉粥样硬化的患病率较高，且发病年龄前移，[41]病情进展较快，预后相对较差。Paraous等学者经动物实验证实血液中葡萄糖水平升高可加重缺血性脑损伤，在大面积脑卒中损伤及广泛坏死后，血糖浓度高的猴子神经功能[42]缺损更加显著。一项关于观察首次脑梗死事件患者4周后的死亡率情况显示合并糖尿病的脑梗死患者较未合并糖尿病的脑梗死患者死亡率升高明显（20.0%vs16.9%，P<0.05），同时观察发生脑梗死患者4周后的神经功能障碍，合并糖尿病的脑梗死组患者较未合并糖尿病的脑梗死组患者功能障碍重且多。国内外多项研究表明，合并糖尿病的脑梗死患者其预后比未合并糖尿病脑梗死患者差，而且极易复发，且导致痴呆或者死[43]亡。糖尿病对脑梗死后的认知功能也存在一定影响，有学者指出糖尿病是脑血管事件后发生认知功能障碍的重要的预测指标。本研究中采用NIHSS评分对急性脑梗死组患者（包括N-T2DMCI组患者及T2DMCI组患者）进行了神经功能缺损评估，结果显示T2DMCI组患者NIHSS评分高于N-T2DMCI组患者，且差异存在显著性，提示脑梗死合并2型糖尿病的患者神经功能损害更严重。这可能是由于合并2型糖尿病的脑梗死患者血糖控制欠佳，血糖浓度升高对缺血半暗带可产生负面影响，高血糖状态可加快缺血半暗带区域的细胞死亡，从而加速缺血半暗带发展成缺血中心区，致使梗死灶范围扩大，脑细胞损伤更多，神经功能缺损明显，预后相对较差。糖尿病还可增加脑梗死的复发率，且常反复发作，进行性加重，而大部分合并糖尿病的脑梗死患者复发后预后欠佳。因此糖尿病在脑梗死复发过程中作用不可忽视，而近年来其地位也越发受人关注。国内外多项研究均显示糖尿病和脑卒中复发关系密切，宋[44]秀娟等研究发现脑梗死合并糖尿病组初发脑梗死患者占58%，而复发脑梗死的患者占42%，脑梗死未合并糖尿病组中初发脑梗死的患者占78%，而复发脑梗死的患者占22%，[45-46]差异有显著性。而国内学者等指出2型糖尿病与再次发生脑卒中血管事件密切相关，[47]还指出脑卒中复发中糖尿病是独立危险因素。Putaala等学者对脑卒中患者进行长达9的随访研究，涵盖1008位脑卒中患者，发现合并2型糖尿病的脑卒中患者，其累积复12 脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究[48]发率达29.7%，而未合并2型糖尿病患者仅为12.0%（P<0.05）。学者IdrisI等也研究发现出合并有糖尿病的脑梗死患者其复发的风险很高，它可达非糖尿病患者的12倍之多。三、TM和脑梗死合并2型糖尿病在生理情况下，TM主要表达在细胞膜上，在血液中的浓度极低，TM可通过结合凝血酶使其失活而发挥内皮保护作用，延缓动脉粥样硬化的发生发展。当缺氧、炎症或血管内皮细胞损伤时，在中性粒细胞弹性蛋白酶剪切作用下，膜型TM失去跨膜区和胞浆区，从血管内皮细胞裂解脱落入血，形成sTM片段入血，使血浆sTM浓度升高,内皮损伤越严重，血浆sTM浓度越高，血浆sTM浓度血管内皮细胞损伤程度呈正比，与膜型TM的水平呈反比。多项研究表明各种内皮细胞损伤性疾病中，如房颤、烧伤、急性肺损伤[49]等，均可在血浆、尿液、关节滑液中检测到sTM的升高。血浆sTM不能单独完全活化蛋白C途径，膜型TM在活化PC方面起关键作用。sTM水平升高是动脉粥样硬化的独立危[50-51]险因素，sTM越高，动脉粥样硬化越严重，而动脉粥样硬化是脑梗死的基本病理基础，关系着脑血管疾病的发生发展。动脉粥样硬可激活炎症因子，其可诱导组织因子表达，从而降低TM活性，导致TM结合凝血酶的效能降低，不能激活蛋白C系统，且抑制纤溶的作用减弱，凝血链呈异常调节，使得血液向促凝状态偏移，促进血栓形成和动脉硬化的发生，加重组织缺血缺氧，进一步导致血管病变的发生促进了病情的发展。故检测TM是反映血管内皮细胞损伤和疾病严重程度的敏感指标。本研究结果显示：T2DM组与对照组相比，血浆sTM水平升高，且存在显著性差异，[52]血浆sTM水平升高在糖尿病时已存在，出现并发症后更显著。唐小龙等学者对50例糖尿病患者血浆sTM水平变化的研究显示糖尿病患者sTM水平较正常对照组升高，提示糖尿病时存在血管内皮细胞损害，与本实验结果相符。此外，血浆sTM与脑梗死也存在密[53]切关系。有学者研究提出急性脑梗死患者血浆sTM含量增加，且血浆sTM水平是脑梗[54]死时间的独立危险因素。冯璞等学者也提出急性脑梗死患者血浆sTM浓度明显升高，且脑梗死面积越大，其水平越高。本实验中急性脑梗死组患者（包括N-T2DMCI组患者及T2DMCI组患者）血浆sTM水平较对照组升高，具有显著性差异（P<0.01），与前学者一致。这可能是由于：一方面脑梗死急性期内皮细胞损伤，同时血小板活化，大量TM裂解，形成血浆sTM后入血；另一方面，可能是由于脑梗死急性期组织因子升高，机体出现代偿反应。目前关于血浆sTM与脑梗死或者糖尿病的研究已相对较多，但关于血浆sTM水平与2型糖尿病脑梗死的研究相对匮乏，本研究结果显示，T2DMCI组患者较N-T2DMCI组患者血浆sTM水平升高更加明显，且具有统计学意义。可能由于脑梗死急性期，脑组织缺血缺氧，而合并2型糖尿病患者本身已处于高糖环境，葡萄糖不能有效的有氧代谢，只可通过无氧酵解途径代谢，因此乳酸合并多，导致细胞酸中毒，加重血管内皮细胞损伤，可累及颅内大动脉及微血管，其血管内皮受损更重，机体抗凝机制受抑更明显，患者的血液呈现高凝状态，血流缓慢，血液淤滞，而糖尿病患者自身已存在的大血管病变及微血管障碍，进一步促进血栓形成，引发脑血管意外。13 脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究[55]有学者研究显示sTM水平和脑梗死灶存在密切关联，还与神经功能缺损严重程度正性相关。本实验通过Pearson双变量相关分析显示急性脑梗死组患者（2型糖尿病组和非型糖尿病组）血浆sTM水平与NIHSS评分呈正相关，r=0.740，即血浆sTM水平越高可提示NIHSS评分越高，预后越差，sTM水平可反应患者的神经功能缺损严重程度。因此，检测血浆sTM水平可能有助于评估脑梗死患者神经功能缺损严重程度及其预后。同时本实验还进行了血浆sTM水平和总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白的相关性分析，结果显示血浆sTM水平与总胆固醇正相关，与高密度脂蛋白负相关，与甘油三酯及低密度脂蛋白无相关性。综上所述，诸多种因素均参与脑梗死合并2型糖尿病的发生发展过程，其中内皮损伤、动脉粥样硬化、高凝状态、炎症介质等起重要作用，且环环相扣，而TM即是血管内皮细胞损伤的标志，也是动脉粥样硬化的危险因素，还是影响血液状态的重要因素，此外TM在抗炎方面也具有重要作用，因此若能上调内皮细胞TM表达、防治TM裂解对动脉粥样硬化、脑梗死等炎症相关疾病的防治具有重要的意义。血浆sTM水平检测可作为脑梗死，尤其是脑梗死合并2型糖尿病患者早期血管损伤程度的评价指标，对脑梗死的分期、严重程度及其转归判断有一定的意义，同时还可为炎症相关疾病临床用药提供指导依据。14 脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究结论（Conclusion）本研究中对急性脑梗死患者与对照患者的血浆sTM水平进行比较后显示脑梗死人群较正常人群sTM水平升高，而T2DMCI组患者sTM水平较N-T2DMCI组患者升高更明显，且前者NIHSS评分较后者高，差异有统计学意义，提示合并2型糖尿病的脑梗死患者神经功能障碍更加明显，预后欠佳。血浆sTM水平与其神经功能缺损的严重程度呈显著正相关，因此血浆sTM水平对于评估脑梗死患者，尤其是脑梗死合并2型糖尿病患者血管内皮细胞损伤情况、血液状态及严重程度均具有重要意义。15 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脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究文献综述血栓调节蛋白与脑梗死关系的研究进展[摘要]血栓调节蛋白（thrombomodulin,TM）是一种普遍存在于细胞膜表面，有较强抗凝活性的跨膜糖蛋白。其功能可介导抗凝因子蛋白C（proteinC,PC）快速活化使凝血酶底物发生特异性改变并通过与凝血酶结合形成凝血酶血栓调节蛋白物复合物,该复合物可致凝血酶不再具有促凝活性、而活化的PC系统在蛋白S存在的情况下可使凝血因子Ⅴa、Ⅷa失去活性发挥抗凝、抑制凝血、调控血栓形成和溶解的平衡。目前在医学研究中已把TM当成内皮细胞损伤的标志物之一,而血管内皮细胞是衬覆于全身循环系统血管内壁的具有调节血管平滑肌张力、抗血栓形成、抗炎等功能的单层扁平细胞,在损伤及炎症状态下血管内皮功能异常造成的血管活性物质代谢失衡致血管痉挛、血栓形成是构成相应组织缺血、缺氧发生发展的一个重要病理机制。[关键词]血栓调节蛋白；脑梗死脑梗死是指由于各种原因引起脑部血流供应障碍，血流供应障碍持续5分钟，致缺血区域脑组织缺血、缺氧性坏死或软化，神经细胞发生不可逆性损伤，出现相应神经功能缺失。据我国全国第三次死因回顾抽样调查报告显示，脑梗死占全部脑卒中的60%-80%，其中50%～70%遗留严重残疾。是单病种致残率最高的疾病，其高发病率、高死亡率和高致[1]残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦,所以，脑梗塞的预防至关重要，尤其是一级预防较为重要。血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）作为一种重要的内皮保护因子和抗凝分子与脑梗塞存在着密切的关系.过去关于TM的研究报道认为在颅内的毛细血管内皮细胞上无TM的表达或着表达极少，近年日本学者关于TM基因的研究证实TM在颅内毛细血管内皮上有表到，并且其表达具有选择性，即在大脑皮质表达最高，小脑表达次之，脑干表达最低[2][3]，Olivot等也发现TM在大脑皮质表达最高。探讨TM在脑梗死发生发展中的作用，可帮助我们进一步认识脑梗死的发病机理，提高临床识别脑梗死高危人群的能力，从而制定新的防治策略，为临床推广应用提供依据。TM由557个氨基酸残基组成，分子量为60300D。与TM生物功能相关的基因结构域有6个：（1）TM的氨基端的植物血凝素样片段，由236个氨基酸残基构成，此片段具有抑制肿瘤细胞增生的作用，并且通过内吞途径调节TM表达，并且可调节细胞内外凝血酶聚合，此外，它还可以中和晚期炎症因子高速泳动族蛋白B1，从而直接发挥抗炎功能，是其重要的生理调节片段；（2）6个重复的内皮生长因子样结构区，由236个氨基酸残基构成，其中第3区是凝血酶激活的纤溶抑制物的结合区域，第4区是活化PC结合的部位，第5、6区是凝血酶的结合部位，如5区缺失TM就是去与凝血酶结合的能力，6区缺失可至TM对凝血酶的Km值增高约10倍；（3）富含丝/苏氨酸的б-糖基位点结合区，此区中的硫酸软骨素可增加TM与凝血酶的相互作用；（4）高度保守的跨膜区；（5）羧基末端胞质功能区，此区与TM的内吞作用相关，凝血酶需与TM结合后形成复合体后才可完成内吞作用，被吞入的凝血19 脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究酶被溶酶体降解，TM的内吞作用是凝血酶清除的途径之一，具有重要意义；（6）TM的胞[4]内尾部部分具有调节血浆中纤溶酶的生成作用。血管内皮表面的TM的生理作用：（1）抗凝作用：TM与凝血酶以1：1结合形成凝血酶-TM复合物，凝血酶构型改变，不具体有激活血小板的能力，并且失去催化纤维蛋白原转化成纤维蛋白的能力，失去促凝活性，从而减轻血液高凝状态；生理情况下，PC以无活性2+的酶原形式存在于血浆中，凝血酶-TM复合物形成后，在Ca参与下与PC特异结合，使其水解下一个12肽，快速活化PC形成凝血酶-TM-PC复合物，促使PC的效能升高1000倍，凝[5]血酶-TM复合物激活PC的效率是凝血酶单独作用的20000倍以上；此外凝血酶-TM-PC复合物在蛋白S作用下水解灭活凝血因子Ⅴa和Ⅷa，并且结合活化的凝血因子X，从而抑制Xa活化凝血酶原，起到抑制内源性及外源性凝血反应，发挥抗凝作用，因此，凝血酶从促凝[6]物质转变为抗凝物质，TM是关键所在。（2）纤溶作用：凝血酶-TM-PC复合物限制了凝血酶的产生，减少了纤溶抑制物的活化，并且还可中和纤溶酶原激活物抑制剂，间接发挥[2][7]其促进纤溶的作用。并且Mosnier等学者提出在整个纤溶过程中，TM具有双向作用：TM浓度低时具有抗纤溶作用，反之其浓度高时具有促纤溶作用。TM还具有很强的抗炎作用：1）通过活化PC形成凝血酶-TM-PC复合物可直接抑制炎性因子转录表达相关性核因子-κB活性；2）TM可直接结合并抑制具有很强致炎作用的高[8]速泳动族蛋白B1的活性，而高速泳动族蛋白B1有“致炎核武器”之称，TM还可降解高[9]速泳动族蛋白B1，并且可抑制他表达；3）TM可结合脂多糖的LewisY抗原，达到抑制脂[10]多糖诱发炎症反应的目的；4）TM可激活凝血酶激活的纤溶抑制物，从而抑制缓激肽及过敏毒素C3a、C5a的活性，阻止炎症发展；5）TM可激活PC、灭活凝血酶等功能，进而抑制纤维蛋白的生产和血小板的活化，达到抗炎目的。目前国内外已设计并开发了基于TM[11]的抗炎治疗措施。一项研究显示重组TM胞外区治疗弥散性血管内凝血大大优于低剂量[12]肝素治愈率，且治疗期间病人的出血指数明显低于低剂量肝素组，临床已用于治疗弥漫性血管内凝血。人体在生理情况下，TM在血液中的浓度极低，当缺氧、炎症或血管内皮细胞损伤时，在中性粒细胞弹性蛋白酶剪切作用下失去跨膜区和胞浆区，从血管内皮细胞裂解脱落入血，形成可溶性TM（solubleTM，sTM）片段，因此，监测血清TM越来越受到人们的[13]关注。目前国内外有多项关于sTM和脑梗死相关性的研究，有学者研究提出急性脑梗[14]死患者血浆sTM含量增加，且血浆sTM水平是脑梗死时间的独立危险因素。纪蒙等学[15]者经研究显示脑梗死急性期患者血浆sTM水平升高，提示预后不良。Zhang等学者经实[16]验得出：血浆sTM水平是急性脑梗死的危险因素。冯璞等学者也提出急性脑梗死患者血浆sTM浓度明显升高，且脑梗死面积越大，其水平越高。展望目前人们对TM结构的认识己达到了分子水平，近几年来对TM在脑梗死疾病中的保护功能及其与脑梗死的关系越来越受到重视，它对从分子水平上探索脑梗死的病理生理机制及抗栓、抗炎药物的开发力一面有着重大的意义，也必将为脑脑梗死疾病的的防治开辟更加广阔的前景。20 脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究参考文献[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组“卒中一级预防指南”撰写组.中国卒中一级预防指南2010.中华神经科杂志2011,44:282-287[2]MaruyamaI．Recentadvancesincerebrovasculardiseasesfromtheviewpointofbloodcoagulation/fibrinolysis[J]．RinshoShinkeigaku,2005,45:806-807．[3]OlivotJM,LabreucheJ,DeBrouckerT,etal．Thrombomdulingenepolymorphisminbraininfarctionandmortalityafterstroke[J]．Neurol,2008,255(4):514-519．[4]周青珍,吴家幂．凝血酶调节蛋白与脑缺血[J]．神经疾病与精神卫生,2006,6(2):153-155．[5]DahlbackB．Bloodcoagulation[J]．Lancet,2000,355(9215):1627-1632．[6]TranND,WangL,etal．MeasurementofthrombomodulinmRNAexpressioninbraincapillariesbypolymerasechainreaction[J]．ThrombRes．1998Aug15；91(4):191-197．[7]MosnierLO,MeijersJC,BoumaBN．RegulationoffibrinolysisinplasmabyTAFIandproteinCisdependentontheconcentrationofthrombomodulin[J]．ThrombHaemo-st,2001,85(1):5-11．[8]AbeyamaK,etal．TheN-terminaldomainofthrombomodulinsequesterhigh-mobilitygroup-b1protein,anovelanti-inflammatorymechanism[J]．ClinIvest,2005,115:1267-1274．[9]HagiwaraS,IwasakaH,GotoK,etal．Recombinantthrombomodulinpreventsheatstrokebyinhibitionofhighmobilitygroupbox1proteininseraofrats[J]．Shock,2010Feb10．[Epubaheadofprint][10]ShiCS,ShiGY,HsiaoSM,etal．Lectin-likedomainofthrombomodulinbindstoitsspecificligandLewisYantigenandneutralizeslipopolysaccharide-inducedinflamm-atoryresponse[J]．Blood,2008,112(9):3661-3670．[11]曾益军,李媛,何凤田．血栓调节蛋白的抗炎功能[J].生命的化学,2012,32(3):231-235．[12]SaitoH,etal．Efficacyandsafetyofrecombinanthumansolublethrombomodulin(art-123)indisseminatedintravascularcoagulation:resultsofaphaseⅢ,randomized,double-blindclinicaltrial[J]．ThrombHaemost,2007,5:31-41．[13]ZhangXP,HuY,HongM,etal．Plasmathrombomodulin,Fibrinoaen,andactivityoftissuefactorasriskfactorsforacutecerebralinfarction[J]．AmJClinPathol,2007,128(2):287-292．[14]纪蒙,胡文立．血栓调节蛋白与脑梗死面积的关系[J]．山东医药,2010,50(4):24-25．[15]XiaopingZhangMB,YuHuMD,etal．Plasmathrombomodulin,Fibrinogen,andactivityoftissuefactorasriskfactorsforacutecerebralinfarction[J]．AmJClin21 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脑梗死合并2型糖尿病患者可溶性血栓调节蛋白水平的研究石河子大学硕士研究生学位论文导师评阅表研究生姓名王蓉学制三年专业内科学研究方向神经系统疾病学术评语:脑卒中成为人类主要致死疾病的首位原因，也是成年人残疾的首位原因。在中国是首位死亡原因，且一次卒中事件后再发卒中的风险是一般人群的9倍，我国每年新发脑卒中患者约150-200万，每年约150万人因卒中死亡，存活的患者人数600万~700万。存活患者中约有75%的患者丧失劳动能力，其中50%～70%遗留严重残疾，给社会及家庭带来了巨大的躯体、心理及经济上的负担。从临床实践观察中我们发现，合并糖尿病的脑梗死患者预后较差，并且复发率更高。本研究应用采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测技术对急性脑梗死患者(包括脑梗死合并2型糖尿病和脑梗死未合并2型糖尿病)、2型糖尿病患者及对照组进行血浆sTM水平检测，观察脑梗死合并2型糖尿病患者血浆sTM在急性期的水平；分析血浆sTM水平与神经功能缺损评分之间的相关性；探讨TM与脑梗死伴2型糖尿病发生的相关性。结果显示：急性脑梗死患者与对照组患者的血浆sTM水平比较，前者较后者血浆sTM水平升高，且与其神经功能缺损的严重程度呈显著正相关，而脑梗死合并2型糖尿病患者血浆sTM水平较脑梗死未合并2型糖尿病患者升高更明显，可推测合并2型糖尿病的脑梗死患者神经功能障碍更加明显。本论文通过对脑梗死合并2型糖尿病患者进行血浆sTM水平检测，分析血浆sTM水平与神经功能损伤的相关性，为进一步阐明脑梗死的机制提供了理论依据，也为评价脑梗死患者神经功能缺损严重程度及预后提供依据。论文撰写文笔流畅，条理清楚，观点明确，具有较高的理论价值，达到硕士研究生毕业论文的要求。指导教师签字:年月日25