连续性静脉-静脉血液滤过在icu高出血风险患者的回顾性分析

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1、连续性静脉■静脉血液滤过在ICU高出血风险患者的回顾性分析王静妮（贵州省六盘水市人民医院重症医学科553000）【摘要】目的探讨高危出血风险重症患者实施连续性静脉一静脉血液滤过（CVVH）的效果。方法对我院ICU科2011年1月・2013年4月采用低分子肝素抗凝、枸橡酸抗凝和无抗凝剂CVVH治疗24个病例进行临床回顾性分析，以总结经验，提高临床疗效。结论持续血液滤过其血流动力学稳定、溶质清除率高、可清除炎性介质和强大的稳定内环境的功能，在危重病患者的抢救屮起着极其重要的作用。【关键词】血液滤过ICU高出血风险回顾性分析【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【

2、文章编号】2095-1752（2013）29-0184-02危重病患者常发生处于高代谢高分解、高凝状态，治疗困难，死亡率高。近年來连续性静脉一静脉血液滤过（CVVH）治疗广泛的应用，挽救了大部分危重病患者的生命，降低了危重病患者的死亡率。1资料和方法1.1病例选择及分组选择2011年7月・2013年4月我院行CVVH治疗24h的患者，剔除有屮心静脉导管不通畅因素的病例资料分析，共纳入患者24例，男18例，女6例,平均年龄（52.9±9・2）岁。根据不同的抗凝技术分为低分子肝素组（7人）、枸橡酸组（7人）和无抗凝剂组（12人）。枸椽酸组的患者多为外科

3、手术后3天内或有脑出血、消化道出血的患者，凝血机制基本正常；无抗凝剂组患者多有凝血机制障碍或活动性出血。3组患者在治疗前的一般情况（性别构成、年龄、血肌酊水平和病情严重程度）有可比性。1.2观察指标观察24h治疗前后血肌酹下降率、APACHEII评分的变化和以及第一套滤器和静脉管路的使用时间（24h强制更换透析器，故即使无凝血事件发生，使用吋间记录为24h）o1.3统计学方法统计软件为SPSS12。计量资料以均数±标准差表示，组内比较使用AN0VA单因素分析，组间比较采用小样本t检验。P<0.05为差异有显著性意义。2病例介绍2.1病例介绍例1,男

4、，67岁，因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐7天，血压下降3h入院。入院诊断为感染性休克、肠道感染、急性肾功能衰竭、DIC、冠心病、心律失常。入ICU后立即给予气管插管呼吸机支持呼吸，颈内静脉置管，监测中心静脉压为15〜20cmH2O,以多巴酚丁胺、去甲肾上腺素维持血压，并采取在监测中心静脉压的情况下，给予补液扩容治疗，积极抗炎纠酸，在小剂量肝素（50〜100mg/24h）使用下补充凝血物质，经上述治疗患者病情无明显缓解，且尿量进一步减少<10ml/h,血清肌阳血尿素升高，全身浮肿明显。于入院20h后在小剂量低分子肝素的抗凝下，给予连续性静脉血液透析滤过。采用穿刺

5、股静脉留置ARROW单针双腔导管建立血管通路，采用Hospal床旁血滤泵，使用M60管路和AN69型血滤器，置换液速度为1〜2L/h,采用后稀释法。连续静脉血液透析滤过22h,超滤量为10050ml,血清肌阳血尿素明显下降，浮肿减轻，中心静脉压下降,但因全身出血明显，且股静脉穿刺处也有明显出血，家属要求自动出院。例2,女，68岁，因尿少、浮肿，头昏一周天伴低血压2天入院。既往有高血压病史16年，冠心病史18年，糖尿病史8年，曾有脑梗塞3次。急诊科以心源性休克，慢性肾功能衰竭收住心血管内科。内科急诊请ICU会诊给予行气管插管，气囊辅助呼吸转ICU治疗。给予机械通

6、气，颈内静脉置管，监测中心静脉压、以多巴酚丁胺升压，速尿利尿，急查:血清肌酹、血尿素氮、血清钾、血糖、血气分析，心电图示房颤心律，左房室负荷过重。诊断为急性呼衰、心衰、肾衰、冠心病，高血压3级、糖尿病2型、DICo除积极抗炎纠酸降糖，在小剂量肝素（50〜100mg/24h）使用下补充凝血物质，在监测中心静脉压的情况下,给予补液扩容治疗外，立即给予连续性静脉血液透析滤过，连续静脉血液透析滤过37.5h,超滤量为15700mlo病人神志转清，血压维持在135〜165/68〜85mmHg之间，多巴酚丁胺逐渐减量至停药，中心静脉压降至正常范围，此后经过常规治疗病人顺利撤

7、机拔管，凝血功能恢复正常，1周后转内科治疗。3结果3组患者在24h治疗前后的血肌酹下降率>APACHEII评分下降值以及滤器和静脉管路使用时间方面均无统计学上的差异显著性，P>0.05o4讨论危重病患者常处于高代谢高分解、高出血状态。特别是高出血风险患者行CVVH在抢救危重病患者抢救中起着越来越重要的作用。面对危重病患者的出血倾向，抗凝方式的选择及其效果至关重要。我科曾对无抗凝剂和低分子肝素抗凝CVVH治疗10h的病例进行分析，发现无抗凝剂CVVH治疗是安全有效的［1］。对于凝血机制正常但存在临床出血风险，如手术后或脑出血、消化道出血患者,长时间的无抗凝剂治疗会

8、因为频繁更换管路和滤器而